羅世君，趙 峰，吳倩倩綜述，孫 勇審校（.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州646000；.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科，四川成都60000）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是口腔科的常見(jiàn)病[1]、多發(fā)病。其致病因素目前尚存在分歧，可能包括咬合異常、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因素、心理因素、免疫因素等[2-3]。臨床癥狀主要有疼痛、彈響及功能障礙等。墊是治療TMD的主要方法之一，可對(duì)癥及對(duì)因治療。加壓成型的透明墊可調(diào)節(jié)頜間距離、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)前后間隙、矯正髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、消除干擾，從而可緩解或部分消除臨床癥狀。本文就墊治療TMD研究進(jìn)展作一綜述。

1 TMD

TMD病因復(fù)雜，目前尚不很清楚。有研究表明，TMD的主要病因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[4]。異常可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷。持續(xù)存在的微小創(chuàng)傷是導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變的重要因素[5]。因與免疫系統(tǒng)隔離，關(guān)節(jié)軟骨被稱為封閉抗原。但當(dāng)軟骨表面基質(zhì)被破壞后可引起免疫反應(yīng)。這種免疫反應(yīng)可導(dǎo)致軟骨進(jìn)一步破壞，將暴露更多的軟骨抗原，更強(qiáng)烈地激活免疫系統(tǒng)，這種正反饋過(guò)程可能是產(chǎn)生慢性關(guān)節(jié)炎的病因。有研究發(fā)現(xiàn)，完全切除關(guān)節(jié)軟骨或炎癥后期關(guān)節(jié)軟骨完全消失后關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)消失。顳下頜關(guān)節(jié)髁突更易超越關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，髁突變小變細(xì)，關(guān)節(jié)窩前后徑加大變淺等特點(diǎn)使其易于受傷，為潛在致病因素。但以上因素?zé)o法完整解釋TMD的發(fā)病機(jī)制，目前普遍認(rèn)為，TMD為多聯(lián)因素所致[6]。

早期TMD患者可痊愈，部分患者為一過(guò)性功能紊亂，咀嚼肌功能紊亂可增加關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)間摩擦及關(guān)節(jié)內(nèi)壓，進(jìn)而損傷關(guān)節(jié)組織，可加重關(guān)節(jié)損害[7]。

2 牙合墊治療TMD

TMD的治療有病因及對(duì)癥治療。對(duì)致病因素較明確者應(yīng)針對(duì)病因治療；對(duì)致病因素不明確者應(yīng)積極對(duì)癥治療；同時(shí)，積極尋找致病原因。

TMD的治療方法較多，近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法有中藥局部熱敷加特定電磁波譜、半導(dǎo)體激光治療、溫針配合穴位注射、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)下腔內(nèi)注射等[8-10]。目前，最常用的仍是可逆性治療，其中墊治療應(yīng)用最廣泛。全口墊能消除干擾，建立穩(wěn)定平衡的咬合接觸，適當(dāng)增加垂直距離，協(xié)調(diào)牙位和肌位，糾正異常肌力，緩解肌肉痙攣。顳頜關(guān)節(jié)將會(huì)在咬合重建后進(jìn)行適應(yīng)性改建，關(guān)節(jié)后區(qū)壓力會(huì)減輕，髁突及盤關(guān)系恢復(fù)正常并維持，關(guān)節(jié)癥狀減輕或消除。全牙列塑料墊目前常用于治療TMD，該牙合墊舒適、易摘戴，且操作簡(jiǎn)便、患者依從性高[11]，對(duì)神經(jīng)衰弱或神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂引起的疼痛或不良習(xí)慣顳頜關(guān)節(jié)肌肉尤其適用。趙寧[12]通過(guò)對(duì)TMD患者的治療發(fā)現(xiàn)，上頜全牙列塑料墊療效良好，總有效率達(dá) 96.15%（75/78）；治療后裸突回到原位，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)垂直距離恢復(fù)，骸突對(duì)關(guān)節(jié)盤撞擊減輕；由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低，受損關(guān)節(jié)內(nèi)組織更好恢復(fù)，移位關(guān)節(jié)盤也得以恢復(fù)，臨床癥狀改善。張?bào)戕钡萚13]研究發(fā)現(xiàn)，在全牙列墊治療反應(yīng)中高齡組與低齡組治療后2周療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均可有效緩解臨床癥狀；但2周后低齡組反應(yīng)優(yōu)于高齡組，提示年輕患者關(guān)節(jié)修復(fù)適應(yīng)能力更強(qiáng)，組織改建更佳，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于高齡組。治療后2個(gè)月癥狀改善最為明顯。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有較多牙列缺損患者單純應(yīng)用全牙列牙合墊治療固位效果不佳、頜關(guān)系不穩(wěn)定，臨床療效不佳。齊東元等[14]指出，墊改善關(guān)節(jié)功能的機(jī)制并非關(guān)節(jié)盤復(fù)位，臨床盡可能促進(jìn)雙板區(qū)適應(yīng)性改建，關(guān)節(jié)功能得到較好改善，去除墊后，癥狀仍明顯改善。有研究利用肌電圖儀測(cè)量發(fā)現(xiàn)，通過(guò)穩(wěn)定性咬合板進(jìn)行咬合治療TMD患者，咀嚼肌功能紊亂患者尤甚，雙側(cè)咀嚼肌的下頜姿勢(shì)位和牙尖交錯(cuò)位高電位明顯降低，雙側(cè)咀嚼肌最大緊咬時(shí)不對(duì)稱性明顯改善[13]。有臨床研究顯示，穩(wěn)定型牙合墊可改善顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且肌筋膜痛者療效優(yōu)于可復(fù)性盤前移位者優(yōu)于不可復(fù)性盤前移位者。

遲帥等[15]研究發(fā)現(xiàn)，墊式可摘局部義齒聯(lián)合軟牙合墊治療垂直距離過(guò)低的TMD患者有效，關(guān)節(jié)壓痛可在治療后3個(gè)月基本消除，患者半年內(nèi)佩戴，佩戴時(shí)間越長(zhǎng)，療效越佳。墊治療可逆，復(fù)發(fā)者可再次佩戴[16]。安涓等[17]對(duì)有牙列遠(yuǎn)中游離缺損的TMD患者行牙合墊式義齒修復(fù)治療，2～4年內(nèi)隨訪，患者癥狀均好轉(zhuǎn)，無(wú)反復(fù)，部分患者癥狀完全消除，咀嚼效率明顯提高。直接利用牙合墊式可摘局部義齒可恢復(fù)患者正常垂直距離、改善咬合不良等，治療TMD不需在永久修復(fù)前制作塑料墊升高咬合，縮短了療程及費(fèi)用[18]。軟墊與墊式義齒配合佩戴較其他形式牙合墊更易被患者接受。但牙合墊材料調(diào)改不易，患者需較易達(dá)到與義齒廣泛均勻接觸。牙合墊式可摘局部義齒固位穩(wěn)定好，可幫助牙列缺損患者提高咀嚼功能，對(duì)TMD療效明顯。有研究表明，墊式可摘局部義齒是修復(fù)重度磨耗的一種理想方法[19]。墊式可摘局部義齒覆蓋全牙列，分散力，相比支托的小面積接觸，墊與牙體接觸面積大，能使缺牙區(qū)分散到余留牙的咬合力更均勻，患者佩戴更舒適；同時(shí)，義齒有牙周夾板的作用，可保護(hù)牙周健康，提高咀嚼效率。墊式可摘局部義齒需注意：（1）良好的共同就位道；（2）義齒的加強(qiáng)設(shè)計(jì)；（3）以牙支持式為主，黏膜支持為輔，注意緩沖殘根，保護(hù)孤立基牙；（4）墊可緩解牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，需高度拋光金屬面，使對(duì)頜牙的磨損減輕。有研究應(yīng)用墊式義齒治療多牙缺損伴牙齒重度磨耗患者，患者咬合垂直距離過(guò)低，伴TMD，治療后關(guān)節(jié)癥狀基本消失，符合永久性修復(fù)條件[20]。穩(wěn)定性咬合板面為光滑平面，上、下頜為點(diǎn)接觸，可調(diào)整咬合位置，但不適合多牙缺損患者；墊式義齒咬合面為尖窩咬合，基本恢復(fù)患者正常咬合，可較好改善TMD臨床癥狀，應(yīng)同時(shí)恢復(fù)垂直高度及水平位置關(guān)系，盡量使髁突處于正常解剖位置。佩戴墊式義齒后初期要求每周復(fù)診1次，后期根據(jù)具體情況不定期復(fù)診，主要調(diào)磨義齒高度、尖窩位置關(guān)系，平衡兩側(cè)咬合，排除干擾[20]。很多研究表明，咬合板需要持續(xù)佩帶應(yīng)用，中斷佩戴會(huì)導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)再損傷[21]。黃鵬程[22]探討了錯(cuò)畸形患者伴TMD的髁突位置及對(duì)稱性，采用墊治療，提出TMD患者髁突明顯偏后位，雙側(cè)髁突垂直向不對(duì)稱，板治療后髁突上前移位，垂直向恢復(fù)對(duì)稱。有研究表明，墊治療TMD不僅可改善臨床癥狀，還可改善患者腦電圖及肌電圖[23]。黃美玲等[24]通過(guò)墊配合全方位護(hù)理治療50例TMD患者，3個(gè)月后取得良好療效，并指出墊不改變形態(tài)，無(wú)損傷，戴墊可誘導(dǎo)下頜位置改變，協(xié)調(diào)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善臨床癥狀；同時(shí)，升高垂直距離，緩解咀嚼肌緊張，而護(hù)理干預(yù)可能是通過(guò)改善患者心理狀況，有利于治療。針對(duì)不同墊治療，穩(wěn)定性墊療效最佳，墊治療時(shí)醫(yī)生應(yīng)考慮以下問(wèn)題，如患者依從性、墊對(duì)整個(gè)口頜系統(tǒng)的影響、錯(cuò)畸形年輕患者可配合正畸治療、牙合墊的安慰劑效應(yīng)、松弛性牙合墊佩戴不超過(guò)3個(gè)月等[25]。

3 小 結(jié)

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