李超然，秦 杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.泌尿外科，遼寧大連116011）

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥2例分析

李超然1，秦 杰2

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.泌尿外科，遼寧大連116011）

子宮內(nèi)膜異位癥/治療； 輸尿管； 病例報(bào)告

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡婦女常見病，好發(fā)于生殖系統(tǒng)及盆腔，而輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，早期發(fā)現(xiàn)困難，易誤、漏診，甚至無任何癥狀即發(fā)生腎功能損害，臨床治療困難，首選手術(shù)治療，治療方案宜個(gè)體化，目的是解除梗阻，保護(hù)腎功能，必要時(shí)可行婦科根治性手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率。本院2008~2014年收治2例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者，通過回顧性分析患者的臨床資料，以期了解該病的臨床特點(diǎn)及治療方法。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，43歲。2008年3月4日因間斷性右腰腹痛伴血尿3個(gè)月入院?；颊呷朐?個(gè)月前無誘因出現(xiàn)右腰、腹痛，無尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，伴經(jīng)期血尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行B超檢查提示右腎積水、右輸尿管擴(kuò)張，CT檢查提示膀胱后上方囊實(shí)性占位病變，未給予特殊治療，癥狀反復(fù)出現(xiàn)就診于本院。既往10年前行子宮肌瘤剝除術(shù)、左附件切除術(shù)，9個(gè)月前因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥行全子宮切除術(shù)、右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)后未給予藥物治療，孕4產(chǎn)1。入院查體：雙腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無深壓痛，膀胱區(qū)無異常隆起。婦科檢查：盆腔空虛未及明確包塊。輔助檢查：腎功能正常，尿潛血：3+，尿紅細(xì)胞：每高倍視野2～4個(gè)，尿脫落細(xì)胞學(xué)（-），癌抗原125：246.5 U/mL。超聲檢查提示膀胱后上方異常密度影，大小5.5 cm×4.6cm，與右輸尿管盆段界限不清，其上方輸尿管擴(kuò)張。膀胱鏡檢查提示膀胱右后壁局部黏膜發(fā)紅，大小1.5 cm×3.5 cm?？紤]為子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，為解除腎積水，2008年3月10日在連續(xù)硬膜外麻醉下給予手術(shù)治療。術(shù)中探查膀胱右后方可見腫塊，大小6.0 cm×8.0 cm，右輸尿管與其粘連不可分，輸尿管沒于嚴(yán)重粘連之瘢痕組織中，切除部分輸尿管及腫塊，見輸尿管壁增厚，黏膜增厚，呈紫紅色，盆腔探查未見異常，行右輸尿管膀胱再植術(shù)及右附件切除術(shù)，術(shù)后病理檢查為子宮內(nèi)膜異位癥，診斷為右輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后未用藥，隨診5年未復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 患者，女，50歲。2014年11月3日因體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水1個(gè)月入院。無腰、腹部疼痛，無尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，無血尿，月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。既往15年前行右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)后未給予藥物治療，孕2產(chǎn)1。查體：雙腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管走形區(qū)無深壓痛，膀胱區(qū)無異常隆起。婦科檢查：子宮前位，正常大小，雙附件區(qū)未見明顯異常，盆底未及觸痛結(jié)節(jié)。輔助檢查：腎功能正常，尿潛血：3+，尿紅細(xì)胞：每高倍視野10～12個(gè)，尿脫落細(xì)胞學(xué)（-），癌抗原125未查。泌尿系統(tǒng)CT及CT尿路成像檢查提示右側(cè)輸尿管末端可疑結(jié)節(jié)，直徑0.7 cm，不除外輸尿管占位病變。婦科彩色多普勒超聲檢查提示盆腔未見異常。膀胱鏡檢查提示膀胱內(nèi)未見異常腫物，右輸尿管口蠕動(dòng)及噴尿明顯較左側(cè)差，未見噴血。術(shù)前診斷為右輸尿管末端占位病變，以右腎及輸尿管積水為手術(shù)指征，2014年11月17日在連續(xù)硬膜外麻醉下給予手術(shù)治療。術(shù)中見右輸尿管擴(kuò)張，下段多處迂曲粘連，與右附件及周圍組織粘連緊密，切除右輸尿管末端狹窄部及輸尿管膀胱壁內(nèi)段，見輸尿管管壁增厚達(dá)0.4 cm，管腔擴(kuò)張，直徑0.9 cm，黏膜呈暗褐色，冰凍病理檢查為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，行右輸尿管膀胱再植術(shù)及右附件切除術(shù)。術(shù)后診斷為右輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后未給予藥物治療，隨診至2015年1月未復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生 泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為1%～2%，其中膀胱、輸尿管、腎臟發(fā)生的比例為40∶5∶1[1]。其發(fā)病機(jī)制有3種學(xué)說[2]：（1）苗勒管化生學(xué)說；（2）經(jīng)血逆流學(xué)說；（3）淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說。組織學(xué)上分為腔內(nèi)型和腔外型兩類，以腔外型多見，為鄰近子宮內(nèi)膜異位病灶侵及輸尿管所致，腔內(nèi)型病灶可能來源于淋巴轉(zhuǎn)移。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥多侵犯輸尿管遠(yuǎn)端，以左側(cè)多見。本文2例患者均有右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病史，病灶侵及右輸尿管末端，且深度未侵及黏膜層，屬腔外型輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，考慮為盆腔右側(cè)子宮內(nèi)膜異位病灶直接侵犯輸尿管所致。

2.2 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷 該病主要癥狀為腰痛、血尿、痛經(jīng)、盆腔包塊等，查體可無任何體征或僅有腎區(qū)叩痛，均無特異性，故早期診斷困難，易誤診，甚至無任何癥狀即發(fā)生腎功能受損，尿毒癥發(fā)生率為50%～75%[3]，因此，選擇必要的輔助檢查十分重要。超聲、CT及磁共振成像檢查可清晰顯示泌尿系統(tǒng)病變部位、梗阻情況及盆腔病灶情況[4]，是臨床常用輔助檢查方法。本文2例患者均有血尿及患側(cè)輸尿管梗阻，超聲及CT檢查均提示輸尿管末端占位病變，經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，提示對(duì)于有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病史的女性出現(xiàn)輸尿管占位病變及泌尿系統(tǒng)梗阻，應(yīng)考慮到該病的可能。

2.3 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療 該病的治療應(yīng)根據(jù)梗阻程度、患者年齡、生育要求等綜合考慮[5]。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥纖維增生嚴(yán)重，對(duì)藥物反應(yīng)性差，且治療周期長(zhǎng)，可能會(huì)加重腎功能損害。因此，首選手術(shù)治療[6]。手術(shù)治療的目的主要是解除梗阻，保護(hù)腎功能。具體術(shù)式可根據(jù)病灶部位行輸尿管粘連松解術(shù)、輸尿管部分切除端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)等。對(duì)無生育要求的女性可同時(shí)行全子宮雙附件切除術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本文2例患者病變部位均為輸尿管末端近膀胱入口處，故行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨診未復(fù)發(fā)，取得良好效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.064

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：1009-5519（2015）11-1753-02

2015-01-29）

李超然（1981-），女，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：sally919@163.com。

秦杰（E-mail：qinjieac@163.com）。