周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

腰椎； 椎間盤移位； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 綜述

腰椎間盤突出癥屬于臨床骨科常見疾病，隨著人們生活方式的改變，近年來該病發(fā)病率不斷上升，成為“現(xiàn)代病”，對人們正常工作與生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。微創(chuàng)外科即采用非手術(shù)方法，對特殊手術(shù)器材與儀器（例如顯微鏡、影像設(shè)備以及內(nèi)鏡等）予以充分利用以有效診治疾病。微創(chuàng)脊柱外科主要有兩大類型，分別為內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)，二者在治療腰間盤疾患領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展較為成熟。腰椎間盤突出癥屬于慢性疾病，臨床多發(fā)且常見，長期對人們健康生活產(chǎn)生困擾。外科醫(yī)生在治療該病時多遵循減壓結(jié)合手術(shù)摘除的原則[1]，使用較多的是椎間盤摘除術(shù)，例如半椎板減壓、椎間開窗減壓以及全椎板減壓等，以有效減壓和松懈神經(jīng)根。但是上述治療方法表現(xiàn)出需長時間恢復(fù)、脊椎不穩(wěn)定及創(chuàng)傷大的弊端，而且術(shù)后也可能會出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥。隨著臨床微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床也越來越青睞微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)對其治療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

1.1 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或汽化術(shù) 目前在治療腰椎間盤突出時經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或汽化術(shù)屬于新型技術(shù)，減壓為其基本原理。通過對椎間盤內(nèi)壓力予以減輕，相對還納椎間盤，避免突出物過于刺激與壓迫神經(jīng)根，對髓核突出方向予以更改[2]。Luo等[3]通過對75例腰椎間盤突出患者采用經(jīng)皮穿刺椎間盤，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)總有效率高達(dá)92%。Pejrona等[4]通過采用膠原酶溶核技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其有效率達(dá)87%。說明對腰椎間盤突出患者采用經(jīng)皮穿刺椎間盤切除有優(yōu)良的短期療效，而確保療效的重點在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并擁有嫻熟的操作水平。Grevitt[5]通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光減壓治療89例腰椎間突出患者，隨訪1年后總有效率高達(dá)91%。然而，經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)的弊端在于手術(shù)并非是在直視下而是在透視下，術(shù)中難以將突出椎間盤組織切除，減壓不徹底，其術(shù)后并發(fā)癥則主要為復(fù)發(fā)和椎間盤間隙感染。但是該技術(shù)為臨床帶來2個貢獻(xiàn)，（1）為促使市場對特殊小型器械予以開發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科器械的發(fā)展做好鋪墊；（2）描述神經(jīng)根、椎體上緣間及上關(guān)節(jié)突的區(qū)域[6]，即安全工作區(qū)，當(dāng)前后外側(cè)型椎間盤鏡主要用于該區(qū)域。汽化術(shù)并發(fā)癥較少，據(jù)調(diào)查其發(fā)生率在1%以下[7]，主要有繼發(fā)椎間盤狹窄、感染以及神經(jīng)血管損傷等。

1.2 經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù) 外國學(xué)者Smith于1964年首次在腰椎間盤突出癥中使用木瓜凝乳蛋白酶治療，而后髓核化學(xué)溶解特別是膠原酶也獲得臨床青睞，已廣泛用于治療腰椎間盤突出癥。但目前臨床對化學(xué)溶核術(shù)的優(yōu)勢還存在爭議。Takata等[8]研究報道，對腰椎間盤切除術(shù)采用經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù)的有效率為91%，采用椎間盤切除術(shù)為95%，采用后路椎間盤融合術(shù)為89%。在化學(xué)溶核術(shù)中腰背部麻木屬于常見并發(fā)癥，而在椎管中誤將蛋白酶注入導(dǎo)致截癱則屬于最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上能否推廣使用化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥還需要實踐證明。

1.3 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù) 國外大樣本資料提出，對于腰椎間盤突出采用經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)效果為68%～80%[9-10]。王洪偉等[11]基于CT引導(dǎo)下將臭氧注射至椎間盤內(nèi)外，90例患者治療總有效率為94%；共164個椎間盤，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，結(jié)果其成功率為100%，而且未出現(xiàn)腸管損傷、大血管損傷及脊髓神經(jīng)硬膜囊等嚴(yán)重并發(fā)癥。李福元等[12]認(rèn)為其作用原理為：腰椎間盤突出癥使用臭氧治療的鎮(zhèn)痛機(jī)制為對脊髓損傷感受器纖維予以抑制，對機(jī)體抗損傷系統(tǒng)予以激活，并對抑制性中間神經(jīng)元進(jìn)行刺激，將腦咖肽充分釋放出來而發(fā)揮效果，其作用機(jī)制與“化學(xué)針灸”存在類似之處。髓核受到臭氧的影響會出現(xiàn)變性與壞死現(xiàn)象，基質(zhì)纖維化，破壞髓核結(jié)構(gòu)，縮小髓核體積，使神經(jīng)根壓迫得以解除。

1.4 經(jīng)皮穿刺髓核切開術(shù) 經(jīng)皮摘除椎間盤即基于影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮將導(dǎo)管置入，再將特殊刮匙與抓持鉗插入至髓核后外側(cè)。打孔外纖維環(huán)會降低椎間盤內(nèi)壓，髓核物質(zhì)未被機(jī)械摘除會向腹膜滲出，降低椎間盤內(nèi)壓并促使椎間盤周邊與神經(jīng)根痛覺刺激得以緩解。Ji等[13]采用該術(shù)式治療129例患者的有效率為73%；隨后該學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行改良，在對側(cè)將器械插入以直接基于內(nèi)鏡下觀察，在直視狀態(tài)下將椎間盤摘除，成功率為73%，但并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)19%。周細(xì)作[14]研發(fā)出一種與經(jīng)皮外側(cè)入路髓核切開術(shù)相似的手術(shù)，并報道496例患者自我評估成功率在90%左右，二次手術(shù)率為2%，其優(yōu)勢在于術(shù)中出血量少、時間短，無需打孔于椎間盤前外側(cè)，避免形成硬膜外間隙瘢痕。

2 等離子髓核成形術(shù)

該術(shù)式主要是使用低溫射頻技術(shù)改變髓核內(nèi)分子間結(jié)構(gòu)，促使椎間盤內(nèi)壓力下降，同時對部分致痛神經(jīng)遞質(zhì)予以消除，可有效治療椎間盤退行性突變誘發(fā)的腰腿痛現(xiàn)象。其主要原理在于使用專用雙極射頻汽化棒通過棒間端等離子刀將100 kHz射頻能量發(fā)送至椎間盤中，在50℃的低溫環(huán)境下約100μm的均勻等離子體薄層會產(chǎn)生于棒尖端，并賦予帶電粒子充足動能，將髓核組織有機(jī)分子鍵予以打斷，進(jìn)而對部分椎間盤髓核組織進(jìn)行汽化，形成低分子氣體與元素分子，消除對神經(jīng)根與硬膜的壓迫[15]。其優(yōu)點在于操作簡易、手術(shù)時間短、效果好、無需住院、安全性高、恢復(fù)快等。缺點則為需在X射線透視下操作，無法將突出椎間盤組織直接切除，同時也無法對松解神經(jīng)根予以探查，因此適應(yīng)證較為狹窄。張達(dá)穎[16]報道其適應(yīng)證主要為：（1）椎間盤突出癥，腰痛程度與腿痛程度相當(dāng)，MRI檢查明確為包容性椎間盤突出，且造影呈陽性；（2）椎間盤源性下腰痛，造影呈陽性，中央型椎間盤突出以及椎間盤高度在75%以上。該術(shù)式亦有并發(fā)癥，例如神經(jīng)根損傷、腸管損傷以及椎間盤炎等，因此一定要堅持無菌原則，熟練操作，科學(xué)監(jiān)測。該術(shù)式治療效果的關(guān)鍵為纖維環(huán)完整性[17]，因此，該類患者特別適合該術(shù)式，但是并不意味著破裂型患者就絕對禁忌，對于耐受性較差且體質(zhì)一般的患者可采用該術(shù)式。

3 微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)

3.1 后路纖維內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) 1997年，F(xiàn)oly與Smith最早在腰椎間盤突出癥中使用纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)治療，目前已發(fā)展為第二代椎間盤鏡系統(tǒng)。該術(shù)式即結(jié)合內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，后方入路，使用椎間盤鏡對椎間盤內(nèi)狀況予以觀察，使用環(huán)形鉗對髓核組織予以切取。該術(shù)式可對神經(jīng)根壓迫予以徹底解決，同時不會對硬膜囊與神經(jīng)根產(chǎn)生損傷。該術(shù)式在所有腰椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄以及腰椎間盤突出癥中均有較好的適用性[18-19]。潘富文等[20]采用顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療76例患者，隨訪1年，總有效率為94%，因此，該術(shù)式具有術(shù)中出血量少、切口小、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)點。

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) 該術(shù)式為新型脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)，其原理在于對椎間盤纖維環(huán)外、椎間孔安全三角區(qū)增生骨質(zhì)或者脫垂、突出的髓核予以徹底清除[19]，消除神經(jīng)根壓迫，同時消除由于壓迫產(chǎn)生的疼痛。該術(shù)式入路時主要經(jīng)椎間孔，并擴(kuò)大成型椎間孔，因此對多數(shù)類型的腰椎間盤突出癥均較為適用，同時可有效治療椎管狹窄，并對骨質(zhì)增生予以清除。Jasper等[21]采用該術(shù)式治療45例患者，依據(jù)改良Macnsb評分，其為總有效率為88%。

4 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療進(jìn)展

微創(chuàng)治療的主要優(yōu)勢在于恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、效果好、不易對脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞等，因此已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方向。然而保證微創(chuàng)治療的效果離不開操作者嫻熟的技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗、嚴(yán)格掌握各種微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證并結(jié)合患者病情特點選取最合適的術(shù)式等[22]。臨床醫(yī)療技術(shù)在不斷發(fā)展，腰椎間盤突出癥治療的方式逐漸多樣，單一治療各有優(yōu)勢，但相對而言治療范圍較小。微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺腰椎間盤汽化術(shù)的主要原理在于使用激光汽化、切割并凝固，以減少髓核組織，促使內(nèi)壓力降低，下降回縮突出椎間盤張力，緩解壓迫與刺激，促使臨床癥狀消除，但其弊端在于無法對脊柱關(guān)節(jié)紊亂予以糾正，無法對脊柱生理曲度予以調(diào)整，無法有效糾正脊柱畸形[23-24]；四維牽引的弊端則在于無法降低椎間盤壓力與減少髓核組織。上述2種術(shù)式均具有操作簡易、并發(fā)癥少、出血少及創(chuàng)傷小的優(yōu)點，因此可結(jié)合使用、取長補(bǔ)短，對患者疼痛予以緩解，屬于微創(chuàng)治療的新方向。

綜上所述，當(dāng)前微創(chuàng)治療椎間盤突出癥在不斷完善且優(yōu)勢明顯，即便手術(shù)失敗還可使用傳統(tǒng)手術(shù)予以補(bǔ)救，因此廣受臨床青睞。但其手術(shù)適應(yīng)證較局限，因此在治療腰椎間盤突出癥中傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)仍為主要術(shù)式。但相信隨著技術(shù)經(jīng)驗的不斷積累與醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的適應(yīng)證會持續(xù)擴(kuò)大，擁有更廣闊的發(fā)展前景，最終取代傳統(tǒng)手術(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.023

：A

：1009-5519（2015）07-1022-03

2015-01-04）

周龍澤（1988-），男，四川成都人，碩士研究生，主要從事脊柱外科方面的研究；E-mail：493461793@qq.com。

王文軍（E-mail：493461793@qq.com）。