周潤君，劉 陽綜述，謝桂珍審校

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣西南寧530023）

輸卵管性不孕癥的病因及診療進展

周潤君1，劉 陽1綜述，謝桂珍2審校

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣西南寧530023）

不育，女（雌）性/診斷； 輸卵管疾病/治療； 宮腔鏡檢查； 腹腔鏡檢查； 綜述

不孕癥是一組由多種病因?qū)е碌纳痴系K狀態(tài)，是育齡夫婦的生殖健康不良事件，關(guān)系人類后代的繁衍，影響著一個家庭的圓滿和幸福。凡婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕者，稱為不孕癥。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%。在女性不孕中，輸卵管因素約占40%[1]。輸卵管因素不孕的患者在臨床上越來越多見，現(xiàn)就輸卵管性不孕癥（TFI）的病因及診治進展作一綜述。

1 病 因

輸卵管是一條細長的管道，近端通過宮角連接著子宮腔，遠端傘部游離在卵巢附近，有運輸精子，傘端撿拾卵子，精卵在其壺腹部結(jié)合形成受精卵，并將受精卵運輸至宮腔著床的重要作用。導(dǎo)致輸卵管病變的因素包括輸卵管結(jié)構(gòu)的異常或輸卵管非特異性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、各種輸卵管手術(shù)甚至輸卵管的周圍病變（如附近器官手術(shù)后的粘連和腫瘤的壓迫）、輸卵管發(fā)育不良等。有資料顯示，性傳播疾病如淋球菌、沙眼衣原體、支原體感染可引起不孕，其可能為感染造成了輸卵管損傷[1]。在不孕患者中支原體衣原體檢出率高，以支原體感染多見[2]。

2 診斷方法

目前，主要測試輸卵管的通暢程度，診斷手段主要包括輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、超聲學(xué)造影（SHG）、腹腔鏡（LAP）、宮腔鏡（HSC）、輸卵管鏡。LAP下輸卵管通液術(shù)是診斷輸卵管因素不孕的“金標(biāo)準”。

2.1 輸卵管通液術(shù) 輸卵管通液術(shù)是一種往宮腔推注液體粗略檢測輸卵管通暢性的方法。有一定治療和疏通輸卵管的作用。醫(yī)生憑借往子宮腔推送液體時阻力大小及液體走速判斷輸卵管通暢情況。該方法無法判斷單側(cè)還是雙側(cè)輸卵管通暢，也無法了解輸卵管具體病變、梗阻部位及子宮、盆腔病變。因為是盲性操作，會出現(xiàn)假通現(xiàn)象，對輸卵管積液患者有加重積液的可能。診斷準確性不高。

2.2 子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影分為X射線下HSG和SHG 2種，均為無創(chuàng)造影方法。對TFI患者的診斷臨床常選擇HSG，HSG技術(shù)成熟、準確性較高。Kha-

laf[3]指出，HSG對輸卵管阻塞的診斷敏感度為65%，特異度為83%。HSG通過造影劑在子宮腔、輸卵管及盆腔的顯影、流動、彌散提示子宮腔情況，輸卵管通暢程度，其梗阻部位、有無輸卵管積液、輸卵管遠端與周圍組織有無粘連包裹及盆腔有無粘連等。方向明等[4]結(jié)合腹腔鏡對HSG的檢查結(jié)果進行驗證，其符合率達84.7%。但HSG需要醫(yī)務(wù)人員及患者暴露在X射線下，并無法判斷輸卵管遠端梗阻與盆腔周圍組織的具體病變。SHG造影劑的選擇過去常用超聲晶氧，近年應(yīng)用聲諾維造影劑。超聲造影劑低黏低滲；盆腔吸收快，不良反應(yīng)少；無過敏反應(yīng)，造影劑在輸卵管流動性好；有一定治療疏通作用；相較于HSG無油栓、肉芽腫、腹腔內(nèi)刺激感染、碘過敏等諸多并發(fā)癥，對患者及工作人員可免受X射線輻射損害。有文獻報道，SHG與HSG診斷符合率無明顯差異，甚至準確性更高[5]。但超聲造影需要多切面、多角度分別掃描、觀察及捕捉造影劑在兩側(cè)輸卵管的流動情況及造影劑在盆腔彌散情況，并三維成像，通過動態(tài)監(jiān)測及回放成像診斷輸卵管情況及盆腔情況[6]。目前X射線下子宮輸卵管造影已在臨床廣泛應(yīng)用，隨著超聲造影技術(shù)的進步和發(fā)展，近年臨床上也不斷推行超聲造影檢查。

2.3 HSC下輸卵管通液術(shù) HSC通過液體澎宮，可直視宮腔情況及雙側(cè)輸卵管開口。借助宮腔鏡直視下細致插管于輸卵管開口分別對兩側(cè)輸卵管進行亞甲藍（美藍）液通液[7]，準確判斷兩側(cè)輸卵管通暢情況，同時可對炎性黏液栓子或微小子宮內(nèi)膜異位病灶進行治療并疏通。配合B超監(jiān)測[8]，HSC下通液能更安全有效地了解輸卵管梗阻情況。HSC不但可以觀察子宮內(nèi)膜情況、宮腔有無占位及輸卵管開口，同時可行宮腔粘連分離、內(nèi)膜息肉摘除、子宮縱隔切除、子宮黏膜下肌瘤摘除等手術(shù)。診斷與治療同時進行，既縮短了患者診治時間，又避免了重復(fù)檢查。但臨床上并不作為TFI的初篩常規(guī)檢查，因為該項檢查有創(chuàng)且需要靜脈麻醉，一般聯(lián)合腹腔鏡用于治療。

2.4 輸卵管鏡 經(jīng)宮頸輸卵管鏡檢查于1990年由Kerin等首次應(yīng)用于臨床，輸卵管鏡可以直視下觀察輸卵管內(nèi)膜及管腔，可以細致觀察輸卵管黏膜及纖毛評價輸卵管功能；檢查輸卵管腔是否通暢，有無狹窄、管腔的長度；有無輸卵管充血、輸卵管積液、輸卵管息肉、輸卵管憩室、輸卵管子宮內(nèi)膜異位病灶等，病變還可取活檢，并同時疏通輸卵管。對于不明原因的不孕和輸卵管妊娠病因有指導(dǎo)意義，并可鑒別HSG時的假性痙攣性或黏液性阻塞。輸卵管鏡檢查創(chuàng)傷小、成功率高，更為直觀準確[9]。但該項檢查對設(shè)備要求高，目前尚未廣泛開展，最常見的并發(fā)癥為輸卵管穿孔。

2.5 LAP （1）LAP下行輸卵管通液：為診斷輸卵管形態(tài)、功能的金標(biāo)準，準確可靠。通過在LAP下宮腔推注美藍液20mL觀察阻力大小、輸卵管有無明顯膨脹及傘端有無美藍液流出，判斷輸卵管是否通暢及梗阻部位。同時，腹腔鏡檢查可明確子宮、卵巢及盆腔情況。如輸卵管粘連或封閉者，尚可在腹腔鏡下進行分離或切開治療。LAP因需要麻醉及手術(shù)有創(chuàng)性，一般不作為TFI的初篩檢查方法，多用于不孕癥的治療。（2）經(jīng)陰道注水腹腔鏡（THL）檢查是以陰道后穹隆為入徑注入溫生理鹽水作為盆腔膨脹介質(zhì)，借助微型內(nèi)鏡與器械，對盆腔疾病進行診斷和治療的婦科內(nèi)鏡技術(shù)。吳良芝等[10]對THL與標(biāo)準腹腔鏡進行比較，二者診斷符合率94%。Ezedinma等[11]介紹THL與LAP具有高度診斷一致性。THL下可行輸卵管通液檢查；卵巢打孔；盆腔輕度粘連松解及盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝等。（3）現(xiàn)也有顯微LAP的問世，顯微LAP鏡切口3mm，國內(nèi)外顯微LAP報道：與傳統(tǒng)腹腔鏡比較[12]：顯微LAP敏感度為81%。傳統(tǒng)LAP為90%。但顯微LAP的操作時間長。常用于婦科診斷性檢查及絕育等小手術(shù)。外科常用顯微LAP行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。因THL和顯微LAP的設(shè)備及技術(shù)要求高，目前國內(nèi)也有使用、但普及率低。

3 治療進展

目前臨床治療方法眾多且不斷發(fā)展，包括各種手術(shù)及藥物、物理治療等。臨床以手術(shù)治療為主，輔以藥物和理療。

3.1 外科手術(shù)治療

3.1.1 開腹手術(shù) 傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療TFI的方法之一，隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，近年逐漸被LAP微創(chuàng)手術(shù)所取代。傳統(tǒng)開腹手術(shù)常用于對輸卵管結(jié)扎術(shù)后需再生育的患者，行輸卵管斷端吻合復(fù)通術(shù)；或因炎癥致輸卵管阻塞性不孕患者，分離粘連、疏通輸卵管炎癥阻塞部位。對于輸卵管間質(zhì)部阻塞的患者實施輸卵管植入宮角部手術(shù)；對于輸卵管遠端周圍嚴重粘連傘端閉鎖行分離粘連輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘端成形術(shù)。手術(shù)注意保護分離的創(chuàng)面，并盡量腹膜化防止再次粘連及傘端狹窄。對于輸卵管重度積水，輸卵管菲薄、管腔黏膜、纖毛破壞嚴重，功能喪失時可考慮行輸卵管近端結(jié)扎或輸卵管切除，為體外受精（IVF）做準備。

3.1.2 腔鏡治療 LAP微創(chuàng)技術(shù)的興起和發(fā)展及在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，將婦科手術(shù)推向了一個新高度。LAP切口小，通過腔鏡觀察整個盆腔，了解子宮、輸卵管、卵巢及周圍組織情況并通過腔鏡器械進行相應(yīng)的盆腔粘連分解術(shù)和輸卵管造口術(shù)等。LAP微創(chuàng)，恢復(fù)快，住院時間短。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LAP對于盆腔粘連分解更優(yōu)；LAP能將病變放大，達到細致分離；配合宮腔鏡可以直接檢視宮腔內(nèi)病變，定位取材和治療，比傳統(tǒng)的HSG或超聲檢查更直觀、準確、可靠。診斷準確率高。輸卵管鏡是用于輸卵管腔內(nèi)檢查的顯微內(nèi)窺鏡，觀察輸卵管腔及黏膜的同時，可使輸卵管內(nèi)栓子或滲出物組織移動，甚至排出輸卵管，達到疏通輸卵管的效果，從而提高患者妊娠率。同時可對輸卵管其他病變進行治療。對于一條通暢但功能不全的輸卵管，輸卵管鏡的優(yōu)勢得以體現(xiàn)，其通過細致觀察輸卵管腔黏膜及纖毛的擺動評估輸卵管的功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床治療[13]。腔鏡技術(shù)的結(jié)合能有效、全面地診治TFI；將宮腹腔鏡聯(lián)合或腹腔鏡與輸卵管鏡結(jié)合使用，在全面觀察整個盆腔、盆腔臟器位置結(jié)構(gòu)形態(tài)及宮腔、輸卵管管腔黏膜纖毛的病變情況的同時并治療，能有效提高生育率[14]。宮腹腔鏡聯(lián)合并經(jīng)宮腔輸卵管插管加導(dǎo)絲疏通能有效治療近端輸卵管阻塞。對于輸卵管遠端阻塞，可行腹腔鏡下輸卵管遠端開窗造口術(shù)[15]。宮腹腔鏡聯(lián)合并輸卵管插管導(dǎo)絲疏通能收到良好療效，并能提高生育率，已在臨床治療中廣泛使用。在設(shè)備器械完善和手術(shù)者經(jīng)驗豐富的前提下，輸卵管通暢率可望達到80%，治療有效率可達60%[16]。

3.1.3 體外受精、胚胎移植（IVF-ET）與腹腔鏡結(jié)合對于TFI患者，當(dāng)輸卵管結(jié)構(gòu)、功能嚴重破壞不可逆時，IVF-ET是絕大多數(shù)患者的最終選擇。也有少數(shù)輕度TFI患者直接選擇IVF。在TFI患者中，輸卵管積液使IVF成功率降低。輸卵管積液不僅造成輸卵管阻塞，其炎性或非炎性積液物質(zhì)也干擾了胚胎著床發(fā)育[17]。同時國內(nèi)有學(xué)者研究提出輸卵管積水可通過影響子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜下血流從而影響子宮內(nèi)膜的容受性，不利于胚胎在宮腔的著床及發(fā)育[18]。TFI患者IVF后異位妊娠率也高過其他不孕患者，若TFI患者提前切除輸卵管或輸卵管結(jié)扎可提高IVF成功率，預(yù)防異位妊娠，并能減少IVF周期。Mardesic等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于輸卵管積水患者在IVF-EF第1個周期前先行輸卵管切除術(shù)，其胚胎著床率、妊娠率高于無輸卵管積水并未切除輸卵管的患者。趙靜等[20]通過篩查文獻對2000～2010年中國輸卵管積水不孕患者IVF-ET前行輸卵管切除術(shù)預(yù)處理的隨機對照試驗統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，IVF-ET前輸卵管切除預(yù)處理可以提高受孕率。國外有學(xué)者比較了在IVF前輸卵管切除術(shù)和近端輸卵管堵塞術(shù)2種方法的差別，結(jié)果顯示二者在種植率、妊娠率及IVF周期上并無統(tǒng)計學(xué)差異[21]。IVF與腹腔鏡手術(shù)二者可以結(jié)合以治療TFI。對于輸卵管積水患者在IVF術(shù)前行腹腔鏡輸卵管切除或近端輸卵管堵塞可有效提高受孕成功率。

3.2 其他治療

3.2.1 中醫(yī)中藥 祖國醫(yī)學(xué)認為，TFI屬正虛邪侵，氣滯、濕熱、寒濕、氣血淤阻互結(jié)，胞脈氣機阻滯不通，精卵相遇受阻所致[22]。病位在胞宮脈絡(luò)，涉及肝、腎、脾。證型有濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、寒凝、腎虛、痰濕內(nèi)阻等，其中以情志不暢、肝郁所致氣滯血瘀和寒凝血瘀最多見，多以活血化瘀或溫經(jīng)散寒化瘀，結(jié)合辨證論治加減用藥為主。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療TFI療效佳[23-24]。同時配合中藥外治，如中藥保留灌腸、外敷、針灸理療等，通過盆腔局部治療可加快輸卵管充血水腫等炎癥的消退。特別提出辨證擬方中藥保留灌腸配合腹部微波治療，其通過直腸對藥物的吸收改善盆腔局部血液循環(huán)、消退炎癥、改善癥狀，同時配合微波治療療效顯著，已在臨床推廣治療盆腔炎及TFI。中藥內(nèi)服配合中藥灌腸加理療用于輸卵管整形術(shù)后有利于恢復(fù)，通過促進其黏膜纖毛的修復(fù)，使血塊消散，恢復(fù)輸卵管功能。

3.2.2 物理治療 微波、超聲波、紅外線等通過對下腹部局部刺激而改善盆腔血液循環(huán)，可輔助治療TFI。仿生物電療導(dǎo)頭置于陰道內(nèi)刺激鍛煉盆底肌肉，同時對輸卵管炎癥有一定刺激及消退作用。

綜上所述，TFI發(fā)生率較高，有效診治可以提高妊娠率，滿足人類對幸福美滿家庭生活的要求，有利于對下一代的繁衍。對于輸卵管性不孕的診斷，除臨床無創(chuàng)HSG外，也可在條件允許情況下選擇逐步成熟的SHG，其準確性在不斷提高的同時，無輻射、無過敏反應(yīng)的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。而腹腔鏡的診斷準確性依然是最可靠。目前TFI的治療最常用宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液并整形術(shù)，而IVF等輔助生育技術(shù)的逐步發(fā)展正逐漸代替腹腔鏡手術(shù)，二者互相結(jié)合可顯著提高生育率。中醫(yī)藥及物理療法對TFI的治療也發(fā)揮著作用，但需要堅持長期治療。疾病診治的同時，預(yù)防TFI，減少盆腔感染也十分重要，對減少人工流產(chǎn)次數(shù)，宣教性健康，減少女性生殖道感染，保護女性生殖器官，孕育健康生命有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.020

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：1009-5519（2015）07-1013-04

2014-10-28）

周潤君（1984-），女，重慶開縣人，在讀碩士研究生，主要從事婦科生殖內(nèi)分泌研究；E-mail：253028260@qq.com。