吳樹鐸，楊凱鈿，朱碧華，徐嬋媛，陳潔真，蔡高術，池曉玲

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

2.廣州大學，廣東 廣州 510006

3.廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 511300

中醫(yī)防治長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎不良反應的體會

吳樹鐸1，楊凱鈿2，朱碧華3，徐嬋媛1，陳潔真1，蔡高術1，池曉玲1

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

2.廣州大學，廣東 廣州 510006

3.廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 511300

應用長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎，臨床不良反應明顯，中醫(yī)藥防治不良反應具有一定的優(yōu)勢。筆者從中醫(yī)角度對常見不良反應發(fā)生的病因、病機進行論述，并介紹中醫(yī)藥分期防治長效干擾素引起的不良反應的體會。

慢性丙型肝炎；長效干擾素；不良反應；中醫(yī)藥治療

慢性丙型肝炎屬于中醫(yī)學黃疸、脅痛、疫毒、肝瘟等病癥范疇。其病因病機，多數(shù)醫(yī)家認為是由濕熱疫毒之邪所致，且濕熱疫毒貫穿疾病始終，肝血瘀滯是病變核心，正氣虧虛是疾病纏綿難愈的關鍵，病位以肝、脾、腎為主，病變過程中具有肝郁、氣滯、濕阻、血瘀、正虛等病機特點［1］。該病為本虛標實之證，濕毒邪氣為標，正氣虧虛為本。而在抗病毒治療過程中，由于干擾素的作用，使患者正氣虛及血瘀的病機更加明顯，因此在早期多以濕熱壅盛為主，中期多以肝郁脾虛為主，后期多發(fā)展為肝腎陰虛及瘀血阻絡。

因新型的抗丙型肝炎病毒藥物價格昂貴，且短期內仍未能在國內上市，因此聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林仍是目前國內治療慢性丙型肝炎最有效的治療方案，其能清除或抑制體內的丙型肝炎病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，改善肝臟損害程度，延緩和阻止疾病進展，但不良反應也較多，主要涉及免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)；常有貧血、頭痛、失眠、食欲下降及白細胞下降等不良反應，嚴重者甚至有抑郁癥，造成部分患者常因此而減少藥量或中斷治療，達不到抗病毒的目的。

干擾素是通過調節(jié)人體免疫功能而起到抑制病毒的作用，在中醫(yī)學理論中應屬祛邪之品，然其用于人體不能獨祛邪，必須通過激發(fā)人體正氣以祛邪，故在治療初期，正氣尚足，正氣起而抗邪，邪正交爭則多見發(fā)熱；治療中期，本虛而正氣不足，抗邪耗傷正氣，臨床上以白細胞下降，骨髓抑制多見；治療后期，正氣更傷，進而傷精、傷神，從而累及各臟腑機能受損致變證叢生，臨床上以脫發(fā)、貧血、甲狀腺功能亢進、情緒抑郁多見。

肝臟體陰而用陽，以陰血為體，以氣為用，故肝病不離氣、血、陰之病，其虛以陰血虛為多，或見氣虛［2］。肝郁日久，肝失疏泄，氣機郁結，則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性，故急躁易怒。肝郁乘脾，致脾胃虛弱，脾失運化，水谷精微不能榮養(yǎng)四肢，故見惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食、消化不良、乏力、肌痛等癥狀。肝主藏血，心主血脈，肝血不足，母病及子，心血不足，心氣虧虛則心肝同病，故見心悸、失眠、注意力不集中、焦慮等；精血同源，血虧日久累及腎精，致肝腎不足，故見脫發(fā)、皮膚瘙癢、皮膚干燥。因此干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎過程中出現(xiàn)的不良反應，病機是正氣虧虛，氣滯血瘀，病位在肝、脾、腎、心，病性以正虛為主，邪實次之。治療宜根據(jù)不同時期辨證論治，調整氣血陰陽，維持人體機能平衡?，F(xiàn)將筆者運用中醫(yī)藥防治長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎過程中出現(xiàn)的不良反應的體會介紹如下。

1　治療初期，宜解表和營衛(wèi)

治療初期，正氣尚足，主要不良反應是流感樣癥狀，臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱，肌肉關節(jié)酸痛和乏力，一般發(fā)生在治療第1～2周，西醫(yī)主要采用休息，多飲水及解熱鎮(zhèn)痛藥治療。董慧琳等［3］總結陳建杰教授經驗，認為流感樣癥狀是使用干擾素后“正邪相爭”之證候，可配合中藥“清透”以助邪外出，選用輕宣、發(fā)表之劑透解衛(wèi)氣營血之熱、引邪外出。臨床上筆者常用銀翹散加減，取其清熱解毒、辛涼透表之功，得以助邪外出，減輕患者臨床癥狀。

2　治療中期，宜疏肝解郁、補益脾腎

治療中期，正氣漸虛，主要不良反應是外周血細胞下降，主要表現(xiàn)為中性粒細胞、血紅蛋白和血小板的下降，中性粒細胞顯著下降常發(fā)生在治療第2～314天（平均47天），且低體質量患者可能下降程度更加明顯［4］，臨床癥狀主要表現(xiàn)為倦怠乏力；其次是腹脹、惡心、食欲減退等消化道癥狀。西醫(yī)一般通過口服升白細胞藥物或注射重組人粒細胞刺激因子，以期緩解不良反應，但患者的臨床癥狀仍難以得到改善，同時也影響了患者的依從性。筆者以自擬花芪湯加減，方中黃芪健脾益氣，花生衣（紅衣）養(yǎng)血補血，兩者合用共為君藥；熟地黃益氣養(yǎng)陰，黃精補氣養(yǎng)陰、健脾益腎，共為臣藥；雞血藤補血活血、仙鶴草益氣補虛，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏益氣補血、健脾補腎的功效，對緩解外周血細胞下降療效良好。

消化道癥狀方面，孫玉信教授認為食欲不振、納差、胃脘滿悶、泄瀉、腹脹、乏力等癥狀，多因肝氣郁結，脾氣不健導致［2］，宜以疏肝健脾，理氣和胃為法。筆者多以柴芍六君湯加減治療，胃納差者，加炒麥芽、炒神曲、焦山楂健脾和胃；夾濕者，白術改蒼術，健脾運濕；惡心腹脹者，多為肝郁乘脾，脾失健運，加木香、法半夏、姜竹茹理氣和中。

3　治療后期，宜益氣活血、健脾補腎

治療后期，久病必虛，筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)后期患者面色晦暗，舌邊瘀點、瘀斑癥狀較前增多，為氣血虧虛，氣無力推動血行，血停而為瘀，可能與干擾素的骨髓抑制及利巴韋林引起的溶血性貧血有關，且多由肝腎陰虛轉變而成，提示久病及腎、入絡，后期多瘀血阻絡。臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、失眠、情緒抑郁、焦慮、脫發(fā)，少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能異常。

失眠、心煩易怒、心情抑郁、焦慮等癥狀，多因肝血虛，心血不足而致，宜補血柔肝，養(yǎng)心安神，以天王補心丹為主方，配合郁金、佛手、酒白芍疏肝理氣養(yǎng)血。廣東省中醫(yī)院肝病科以“疏肝健脾活血”三聯(lián)針進行中藥穴位注射，即柴胡注射液注射曲池，黃芪注射液注射足三里，丹參注射液注射三陰交，每周2次，每個穴位用藥1 mL，取柴胡疏肝、黃芪益氣、丹參活血之功，健脾補腎，益氣活血，同時發(fā)揮針灸調整氣血陰陽的特點，補其不足而瀉其有余，使機體趨向于“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)，對干擾素治療慢性病毒性肝炎過程中出現(xiàn)的不良情緒，效果良好［5］。

脫發(fā)、皮膚瘙癢、皮疹等皮膚病變多發(fā)生在治療的第16周以后，斑丘疹多發(fā)生于軀干和四肢，但多為暫時性的，因肝病日久，氣血俱病，血虛生風，體膚失養(yǎng)所致，治宜養(yǎng)血潤燥，祛風止癢，方用地黃飲子，瘙癢甚者加用全蝎、地骨皮，并配合廣東省中醫(yī)院自制的消炎止癢霜外用。“發(fā)為血之余”，“腎主骨生髓，其華在發(fā)”，肝腎不足，精不化血，血不養(yǎng)發(fā)，肌腠失溫，發(fā)無生長之源，故見脫發(fā)，治宜補肝腎，益精血。臨床上以六味地黃丸為主方加減，可加用枸杞子、雞血藤、黃精、女貞子等補益肝腎，癥狀嚴重者亦可加用龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品。

4　病案舉例

唐某，女，52歲，慢性丙型肝炎病史，2011年10月初診。以聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，治療12周后出現(xiàn)外周血細胞下降，以白細胞及血小板下降明顯，出現(xiàn)乏力、疲倦、失眠、納差等癥狀，舌淡暗、苔薄白，脈弦細，重按無力。診斷：肝著病（肝郁脾虛，濕瘀互結），予疏肝健脾，補腎活血之法，方用逍遙散合自擬花芪湯加減，處方：仙鶴草、雞血藤、生麥芽各30 g，黃芪、熟地黃、黃精各20 g，當歸、茯苓、白術、炒酸棗仁各15 g，白芍、陳皮各10 g，甘草、柴胡各5 g，同時以花生衣煎劑（花生衣30 g，大棗10枚）代茶飲，配合中藥食療，如黃精燉肘子、淮杞雞肉湯，服用7劑后患者乏力癥狀明顯好轉，胃納好轉，睡眠改善，隨方加減治療1月，患者的白細胞及血小板均較前升高。治療結束后隨訪半年，丙型肝炎未見復發(fā)。

按：患者肝病日久，年過半百，正氣漸虛，且干擾素治療12周，氣血俱損，肝血虧虛，母病及子，心血暗耗，血不養(yǎng)心致失眠，肝郁乘脾，脾胃失健故食少神疲，生化乏源則氣血更虧，故理化指標表現(xiàn)為外周血細胞下降。故擬方以逍遙散加陳皮、生麥芽健運脾胃，則氣血化源不乏；花芪湯補肝血，益腎精，加用酸棗仁養(yǎng)血安神，合方共奏疏肝健脾、益氣補腎、養(yǎng)血安神之功。

［1］王靈臺.中醫(yī)藥治療慢性丙型肝炎現(xiàn)狀和展望［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28（1）：11-12.

［2］蔡紅榮.孫玉信教授對干擾素治療丙肝不良反應的辨證論治思路［J］.光明中醫(yī)，2011，26（2）：216-217.

［3］董慧琳，聶紅明，陳逸云，等.陳建杰教授應用“伏邪理論”診治慢性丙型肝炎的經驗［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2013，23（1）：54-55.

［4］ Rotman Y，Katz L，Cohen M，et al.Low weight predicts neutropenia and peginterferon alfa-2a dose reduction during treatment for chronic hepatitis C［J］.J ViralHepat，2009，16（5）：340-345.

［5］陳潔真，池曉玲.中醫(yī)防治干擾素治療慢性乙肝過程中不良情緒體會［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（8）：155-157.

（責任編輯：吳凌）

R512.6+3

A

0256-7415（2015）09-0254-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.116

2015-05-03

廣東省中醫(yī)藥局2014年建設中醫(yī)藥強省科研項目（20141100）

吳樹鐸（1979-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要從事肝病臨床及人工肝研究工作。

池曉玲，E-mail：chixiaolingqh@163.com。