張雪芳 洪艷燕 胡永萍 薜雅紅

(江蘇省南京市中醫(yī)院全國(guó)肛腸中心，江蘇 南京 210001)

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不同冷療時(shí)間對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的效果觀察

張雪芳 洪艷燕 胡永萍 薜雅紅

(江蘇省南京市中醫(yī)院全國(guó)肛腸中心，江蘇 南京 210001)

目的 探討不同冷療時(shí)間對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后切口疼痛、肛緣水腫、肛周不適等并發(fā)癥的預(yù)防效果。方法 選取2011年9月-2014年12月我院行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者360例，隨機(jī)分為觀察A組、觀察B組和對(duì)照組，各120例。觀察A組予術(shù)后冷療48 h，觀察B組予術(shù)后冷療24 h，對(duì)照組不予冷療，觀察術(shù)后切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適三種并發(fā)癥的發(fā)生率及中至重度并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察A組、觀察B組和對(duì)照組傷口疼痛發(fā)生率分別為90%、96.7%和91.7%，組間比較冷療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肛緣水腫發(fā)生率分別為8.3%、21.7%和46.7%，觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察A組效果優(yōu)于觀察B組(P<0.05)；肛周不適發(fā)生率分別為61.7%、93.3%和90%，觀察A組與觀察B組、對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察B組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步比較分析，觀察組中至重度切口疼痛、肛周不適發(fā)生率均下降(P<0.05)，且觀察A組優(yōu)于觀察B組。結(jié)論 冷療能減少混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛緣水腫和肛周不適的發(fā)生，降低切口疼痛和肛周不適的程度，并且術(shù)后冷療48 h預(yù)防并發(fā)癥的總體效應(yīng)優(yōu)于術(shù)后冷療24 h。

混合痔； 外剝內(nèi)扎術(shù)； 冷療時(shí)間； 護(hù)理

Mixed hemorrhoids; External dissection and internal ligation；

混合痔是肛門直腸疾病中的一種常見(jiàn)病，外剝內(nèi)扎術(shù)是常用術(shù)式。由于肛門病變部位和解剖的特殊性，術(shù)后常出現(xiàn)切口疼痛、肛緣水腫并伴有不同程度的肛周不適[1]，并由此繼發(fā)排便、排尿困難，傷口延遲愈合等后果，患者術(shù)后恢復(fù)減慢、舒適度降低。為此，筆者根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的特點(diǎn)、時(shí)間和規(guī)律，采用早期冷療方法進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，并比較不同時(shí)間冷療對(duì)切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適的影響，以尋求冷療預(yù)防環(huán)形混合痔術(shù)后并發(fā)癥的最佳時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月—2014年12月收治于我院肛腸中心行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者360例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察A組、B組和對(duì)照組。觀察A組120例，男64例，女56例，平均年齡(46.15±11.12)歲，病程1～10年，平均病程(5.38±2.35)年；觀察B組120例，男63例，女57例，平均年齡(46.47±12.72)歲，病程2～9年，平均病程(6.16±2.68)年；對(duì)照組120例，男65例，女55例，平均年齡(45.42±12.30)歲，病程1～9年，平均病程(5.52±1.98)年。三組患者性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；行鞍麻、外剝內(nèi)扎手術(shù)、未使用鎮(zhèn)痛泵的患者；年齡18～65歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓痔患者；痔合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及糖尿病和精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 制作冰袋 用10%鹽水裝入橡膠包材制成9 cm×5 cm×3 cm圓柱形冰袋，放置于-18 ℃冰箱(青島海爾股份有限公司，型號(hào)BCD-130H)3 h，呈冰霜狀，可塑形。

1.2.2 冷療方法

1.2.2.1 觀察A組 于術(shù)后麻醉作用消失后立即使用冰袋。冰袋用單層小毛巾包裹，置于肛門部外敷料處，靠仰臥位加壓來(lái)維持冰袋位置，持續(xù)使用30 min后撤除冰袋，1 h后重置冰袋，連續(xù)使用48 h。

1.2.2.2 觀察B組 冷療方法同觀察A組，冷療時(shí)間為術(shù)后連續(xù)使用24 h。

1.2.2.3 對(duì)照組 不予冷療，做空白對(duì)照。

1.2.3 操作注意事項(xiàng) 制訂冷療標(biāo)準(zhǔn)操作流程，指定兩名研究者，組織培訓(xùn)并考核合格后上崗。使用冰袋前均由護(hù)士測(cè)量冰袋的溫度，使用中、使用后密切觀察患者切口局部情況、詢問(wèn)患者不適主訴等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 觀察指標(biāo)：切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適發(fā)生率及中至重度切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適發(fā)生率。評(píng)估方法：應(yīng)用長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分[2]，以影響睡眠、需用止痛劑的切口疼痛界定為中至重度疼痛；應(yīng)用游標(biāo)卡尺測(cè)量肛緣水腫面積，以≥1 cm2界定為中至重度的肛緣水腫；以秦娟等[3]推薦的量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肛周不適評(píng)分，以自覺(jué)肛門腫痛導(dǎo)致活動(dòng)受限的肛周不適界定為中至重度的肛周不適。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適的發(fā)生率及中至重度發(fā)生率比較。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后切口疼痛、肛緣水腫和肛周不適及中至重度發(fā)生率比較 例(%)

注：*與對(duì)照組比較,P<0.05;**與對(duì)照組、觀察B組比較，P<0.05。

3 討論

3.1 術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生情況及原因 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療效果雖滿意，但由于痔核較多且大，手術(shù)較為復(fù)雜，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)我院2009-2010年679例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切口疼痛發(fā)生率為82.8%，肛緣水腫發(fā)生率為57.6%，并常伴有肛周部不適癥狀。疼痛通常在麻醉作用消失后出現(xiàn)，約48 h疼痛達(dá)最高峰[4]；水腫發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，72 h最明顯。究其原因，認(rèn)為手術(shù)刺激致體內(nèi)前列腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽等致痛物質(zhì)釋放，加之肛管齒線下皮膚為脊神經(jīng)支配，對(duì)痛覺(jué)極為敏感，導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛難忍，病人如坐針氈[5]；肛緣水腫主要是手術(shù)損傷使局部血液循環(huán)障礙，血管滲透壓增加，血液和淋巴回流障礙引起[1]。

3.2 冷療能降低混合痔術(shù)后切口疼痛的嚴(yán)重程度 由于手術(shù)部位的特殊性，混合痔術(shù)后嚴(yán)重切口疼痛容易繼發(fā)便秘、尿潴留等臨床問(wèn)題，而冰袋冷敷可防治術(shù)后創(chuàng)面疼痛、出血、水腫等局部并發(fā)癥[6]。冷療可抑制細(xì)胞活動(dòng)，減慢神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性，同時(shí)，冷療使血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，滲出減少，從而減輕由于組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢所引起的疼痛[7]。由表1可見(jiàn)，雖然冷療不能降低切口疼痛發(fā)生率，但能明顯降低中至重度切口疼痛發(fā)生率(P<0.05)，尤其是冷療48 h效果顯著，多數(shù)患者僅有輕度疼痛癥狀，基本不影響日常生活。

3.3 冷療能降低混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率 混合痔術(shù)后肛緣水腫可延緩切口愈合或形成皮贅，影響肛門外觀和生活質(zhì)量[8]。冷療可使局部血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，減輕局部充血腫脹；還可使血流減慢，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，從而抑制炎癥擴(kuò)散，同時(shí)，由于細(xì)胞通透性改變，局部滲出減少，水腫減輕[8]。表1顯示，觀察A組、觀察B組和對(duì)照組肛緣水腫的發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后早期冷療能有效減少肛緣水腫的發(fā)生，且冷療48 h效果優(yōu)于冷療24 h。

3.4 冷療能降低混合痔術(shù)后肛周不適的發(fā)生率及嚴(yán)重程度 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肛周不適并非混合痔術(shù)后的獨(dú)立并發(fā)癥，而是局部疼痛及水腫所繼發(fā)的癥狀。表1結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在肛周不適發(fā)生率方面，觀察A組與觀察B組、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察B組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明冷療48 h能有效減低肛周不適的發(fā)生，冷療24 h效果不理想；而冷療在降低中至重度肛周不適的發(fā)生率方面同樣有效，且冷療48 h效果優(yōu)于冷療24 h。

綜上所述，對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者行早期冷療，能減少術(shù)后肛緣水腫和肛周不適的發(fā)生，并能有效減輕中至重度切口疼痛和肛周不適的發(fā)生率，且冷療48 h預(yù)防并發(fā)癥的總體效應(yīng)明顯優(yōu)于冷療24 h，故建議給該類手術(shù)患者早期冷療48 h，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及降低其嚴(yán)重程度，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)。但冷療對(duì)疼痛發(fā)生率的影響程度，有待進(jìn)一步臨床研究與探索。

[1] 李春雨,汪建平.肛腸外科手術(shù)技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:87，93.

[2] 趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：23.

[3] 秦娟，郭秀君，杜媛，等.不同干預(yù)時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間的中藥熏洗對(duì)肛腸疾病術(shù)后患者的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(12B)：1845-1847，1851.

[4] 王文剛.差值法在混合痔術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)估中的應(yīng)用[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012：4.

[5] 向鋒，周華君．外用水晶丹對(duì)混合痔術(shù)后康復(fù)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2008，21(18)：1432-1433．

[6] 周敏，林虹，韓宇.腹股溝疝術(shù)后10%鹽水冰袋冷敷聯(lián)合疝氣袋的使用與普通沙袋壓迫的臨床對(duì)比[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(8):763-764.

[7] 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:248-250.

[8] 黃艷，曾永堅(jiān).術(shù)中預(yù)防痔術(shù)后水腫的臨床近況[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(6):392-394.

張雪芬(1964-)，女，本科，主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理管理

R472,R657.1

B

1002-6975(2015)23-2157-03

2015-08-05)

Time of cooling therapy; Nursing