曾影紅，蘇懿，張曉璇，王磊，陳全福

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU，廣東 廣州 5101202.佛山市中醫(yī)醫(yī)院ICU，廣東 廣州 528000

◆護(hù)理研究論著◆

“清、補(bǔ)、疏”中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)三法對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能的影響

曾影紅1，蘇懿2，張曉璇1，王磊1，陳全福1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510120
2.佛山市中醫(yī)醫(yī)院ICU，廣東 廣州 528000

目的：觀察“清、補(bǔ)、疏”中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持法對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能的影響。方法：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入57例嚴(yán)重膿毒癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組28例和治療組29例，對(duì)照組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑鼻飼治療，治療組給予綠茶、牛肉汁和橙汁為核心的中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察2組患者治療前后腹腔壓力、胃腔殘留量和胃腸功能評(píng)分變化，以及ICU機(jī)械通氣時(shí)間和28天生存率。結(jié)果：2組第3天及第7天腹腔壓力、胃腔殘留量比較，治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組第3天與第1天胃腸功能評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組機(jī)械通氣時(shí)間比較，治療組機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，平均縮短58.5 h，但2組機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。28天隨訪分析，2組生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：“清、補(bǔ)、疏”中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)三法對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的胃腸功能具有一定改善作用。

嚴(yán)重膿毒癥；胃腸功能；腹腔壓力；胃腔殘留量；機(jī)械通氣時(shí)間；生存率；中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)

隨著人口的老齡化和抗生素耐藥性的提高，膿毒癥/多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）已經(jīng)成為高發(fā)病率、高病死率、高治療費(fèi)用的疾病。胃腸道系統(tǒng)是MODS的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器，手術(shù)、感染、炎性腸病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等多種應(yīng)激狀態(tài)或疾病均可造成腸道黏膜屏障損害，良好的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善胃腸功能障礙和膿毒癥的預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)學(xué)素來(lái)重視顧護(hù)胃氣，提出“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的學(xué)術(shù)思想，筆者在前期的研究中，針對(duì)膿毒癥并胃腸功能障礙的特點(diǎn)，制定了以“綠茶為清，牛肉為補(bǔ)，橙汁為疏”的中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)方案［1］，本研究旨在評(píng)估“清、補(bǔ)、疏”營(yíng)養(yǎng)三法對(duì)膿毒癥患者胃腸動(dòng)力的影響。

1　臨床資料

觀察病例為2011年3月—2012年11月廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者。符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療國(guó)際指南》的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已合并應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血者；②原發(fā)性腸道疾?。ㄈ缒c麻痹、腸穿孔等），無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；③胃腸道手術(shù)后需禁食患者。共納入患者105例，35例患者因消化道出血予以排除，13例因原發(fā)性腸道疾病予以排除，最終入選57例患者，其中，29例合并急性肺損傷，12例合并循環(huán)功能障礙，4例合并腎功能障礙，3例合并凝血障礙，2例合并腦功能障礙。治療組29例，對(duì)照組28例，2組性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）評(píng)分、感染相關(guān)性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　2組一般資料比較±s）

組別對(duì)照組治療組男女16 19 12 10年齡（歲）69.97±4.08 72.58±2.91 A PA CHEⅡ評(píng)分（分）17.14±3.16 15.86±1.57 SO FA評(píng)分（分）14.97±5.07 16.66±3.49

2　治療方法

2組患者均給予常規(guī)抗感染和臟器支持治療。

2.1治療組在基礎(chǔ)治療上，予“清、補(bǔ)、疏”中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持療法，①清法：綠茶作為核心（綠茶100 g，濃煎煮取300 mL），每次30 mL鼻飼，每天4次。②補(bǔ)法：牛肉汁（42kal/100 mL，8.48 g蛋白/100 mL），用200 g牛肉切片置入400 mL沸水中煮60 min，每次取100 mL牛肉汁鼻飼，每天4次。③疏法：橙汁（200 kcal/100 mL，為確保橙汁的熱量，每100 mL橙汁中定量加入40 g食用葡萄糖），用新鮮橙子肉含橘絡(luò)一起攪拌榨汁，每次取100 mL，鼻飼，每天4次；④每次按照綠茶、牛肉汁、橙汁順序鼻飼，每天4次，療程為7天。

2.2對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，每天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞能，1.3 kcal/mL，華瑞制藥有限公司）鼻飼，每天400～800 mL，療程為7天。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)納入時(shí)記錄2組患者的一般資料，如年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為胃腸道功能評(píng)價(jià)，包括腹腔內(nèi)壓、胃腔殘留量測(cè)定和胃腸功能評(píng)分，腹腔內(nèi)壓力測(cè)定參考文獻(xiàn)方法測(cè)定膀胱壓力［4］，胃腔殘留量為鼻飼后6 h測(cè)定［5］，胃腸功能評(píng)分則參照廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)制定，以上指標(biāo)分別于納入后第1天、第3天和第7天測(cè)定。次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括28天生存情況和ICU機(jī)械通氣時(shí)間。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

4.12組患者治療前后腹腔壓力和胃腔殘留量情況比較見表2。2組第1天腹腔壓力和胃腔殘留量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第3天及第7天腹腔壓力、胃腔殘留量比較，治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組患者治療前后腹腔壓力和胃腔殘留量情況比較±s）

組　別n 腹腔壓力（cmH2O）　胃腔殘留量（mL）治療組對(duì)照組P值29 28 第1天12.3±4.6 12.0±3.9 0.74 第3天9.8±3.3 12.0±3.5 0.02 第7天9.3±2.7 12.3±4.5 0.03 第1天171.9±43.5 166.6±40.5 0.78 第3天107.4±23.1 123.6±28.7 0.02 第7天88.4±25.5 107.5±29.5 0.049

4.22組患者治療前后胃腸功能評(píng)分差值比較見表3。2組患者入住ICU第7天與第1天胃腸功能評(píng)分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但2組第3天與第1天胃腸功能評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組患者治療前后胃腸功能評(píng)分差值比較±s）　分

注：胃腸功能評(píng)分呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)

組別治療組對(duì)照組P值n 29 28 第1天胃腸功能評(píng)分1.90±0.26 1.68±0.24 0.28 第3天與第1天評(píng)分差值0.55±0.14 0.25±0.17 0.03 第7天與第1天評(píng)分差值0.59±0.15 0.32±0.20 0.17

4.32組ICU機(jī)械通氣時(shí)間比較見表4。2組機(jī)械通氣時(shí)間比較，治療組機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，平均縮短58.5 h，但2組機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　2組ICU機(jī)械通氣時(shí)間比較±s）　h

注：2組機(jī)械通氣時(shí)間為偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)

組別治療組對(duì)照組n 29 28機(jī)械通氣時(shí)間95.00±16.65 153.50±32.05 M值62.23 118.34 Z值-0.77 P值0.22

4.42組28天生存分析比較28天隨訪分析，2組各失訪1例，治療組死亡4例，對(duì)照組死亡3例，2組生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5　討論

近年來(lái)，研究表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲(chǔ)菌庫(kù)”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥/MODS的樞紐器。嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮、破損、糜爛、壞死，腸道黏膜通透性增高，并發(fā)腸道功能障礙，腸道黏膜通透性增加，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致腸源性感染，多種炎癥介質(zhì)釋放，體內(nèi)白細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)激活，引發(fā)和加重了全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），而SIRS的發(fā)生更加重了腸道損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生。北京市MODS課題組［6］調(diào)查了11個(gè)省市36家重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的1087例MODS患者，其中胃腸功能障礙的發(fā)生率為40.5%，成為MODS發(fā)生的關(guān)鍵臟器，而早期、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效改善胃腸功能，從而改善膿毒癥患者的預(yù)后［7］。

中醫(yī)學(xué)理論素來(lái)重視“胃氣”在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，胃氣即胃腑之氣，與其他臟腑之氣一樣，是臟腑活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。胃氣不僅能發(fā)揮胃腸道的生理功能，同時(shí)還是元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣和五臟六腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！杜R證指南醫(yī)案·不食》指出“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，強(qiáng)調(diào)胃氣之盛衰有無(wú)，直接關(guān)系到人體的生死存亡，這與當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸功能的認(rèn)識(shí)高度一致。前期研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱、肝氣郁滯是胃腸功能障礙的主要病因病機(jī)，結(jié)合膿毒癥的熱毒基本病機(jī)，故制定出“清、補(bǔ)、疏”三法用于嚴(yán)重膿毒癥并胃腸功能障礙患者的治療［8］。中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)理論注重以食物“四氣”“五味”的不同，來(lái)糾正臟腑之盛衰，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”的健康狀態(tài)。《素問(wèn)·至真要大論》中有言“苦先入心”“甘先入脾”“酸先入肝”，依此，課題組制定了以“綠茶為清，牛肉為補(bǔ)，橙汁為疏”的中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)方案，用于膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示，治療組第3天、第7天患者腹腔壓力、胃腔殘留量均低于對(duì)照組，且第3天時(shí)，治療組的胃腸功能評(píng)分差值高于對(duì)照組，提示中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持法能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低腹腔內(nèi)壓。究其原因，方中牛肉味甘性平為主品，入脾經(jīng)，有補(bǔ)脾胃，益氣血和強(qiáng)筋骨的作用，《本草綱目》謂其能“安中益氣養(yǎng)脾胃，補(bǔ)虛壯健強(qiáng)筋骨，消水腫除濕氣”之作用，《韓氏醫(yī)通》更進(jìn)一步指出“黃牛肉，補(bǔ)氣，與綿黃芪同功”；橙汁性微涼，味酸入肝經(jīng)，有疏肝利膽、開胃下氣之功，橙汁可治肝膽疾病，《本草綱目》謂其能“散腸胃惡氣，消食下氣，去胃中浮風(fēng)氣”，故為臣品；綠茶味苦，入心經(jīng)，有清心寧神、清熱利尿、利咽解毒作用，是為佐品?，F(xiàn)代藥理研究顯示，牛肉富含蛋白質(zhì)，因其所含氨基酸與人體相近，對(duì)預(yù)后組織修復(fù)有較好作用，同時(shí)能夠增強(qiáng)人體抵抗力；綠茶浸出物中含有表沒(méi)食子兒茶素和表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯等具有協(xié)同抗菌作用的物質(zhì)［9］；橙子富含黃酮類和類胡蘿卜素，能清除體內(nèi)對(duì)健康有害的自由基，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，黃酮類物質(zhì)具有抗炎癥、強(qiáng)化血管和抑制凝血的作用［10］，且能夠抑制肥胖小鼠肝臟的脂肪生成［11］。諸藥膳合用，清補(bǔ)同施，兼以疏肝，使胃氣得復(fù)。

腹腔內(nèi)壓力是反映胃腸功能障礙的核心指標(biāo)，重癥患者由于感染、手術(shù)、臥床、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇等原因，往往腹腔壓力升高，稱為腹腔高壓癥。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔壓力升高可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28天病死率均明顯增加［12］。本研究中，治療組的機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，平均縮短58.5 h，但由于樣本含量不足，未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也提示中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持療法具有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)，推測(cè)其與降低腹腔內(nèi)壓力相關(guān)。

［1］曾影紅，陳全福，郭力恒，等.多器官功能障礙綜合征中胃氣三損假說(shuō)——兼論以三步固護(hù)胃氣的策略可能是阻斷多器官功能障礙綜合征器官序貫損傷的重要環(huán)節(jié)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（2）：67-68.

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［4］齊艷.腹腔內(nèi)壓力測(cè)定方法標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：15.

［5］張希德，劉天舒.胃潴留和急性胃擴(kuò)張［M］//實(shí)用內(nèi)科學(xué)：下冊(cè).12版.人民衛(wèi)生出版社，2007：1878-1879.

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［9］華德興，錢元怒，彭青.綠茶對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌作用及機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2008，9（27）：697-701.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R631

A

0256-7415（2015）03-0257-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.121

2014-08-20

廣東省中醫(yī)藥局課題資助項(xiàng)目（2010154）；廣東省中醫(yī)院朝陽(yáng)人才計(jì)劃

曾影紅（1968-），女，副主任護(hù)師，研究方向：危重病患者的中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

陳全福，E-mail：sdcqf@163.com。