悟《傷寒論》顧盼脾胃元?dú)庵?/h1>
2015-02-22 20:50:39曾祺陳琦輝
新中醫(yī) 2015年3期
曾祺，陳琦輝
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院，福建 南平 353000
悟《傷寒論》顧盼脾胃元?dú)庵?/p>
曾祺，陳琦輝
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院，福建 南平 353000
《傷寒論》；脾胃元?dú)?；六?jīng)
《內(nèi)經(jīng)》有云：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”“胃氣為本”；胃氣，是脾胃對(duì)飲食、水谷轉(zhuǎn)輸和消化吸收的功能，是“胃主受納”“脾主運(yùn)化”“脾升胃降”的生理活動(dòng)的具體反映?！端貑?wèn)·厥論》曰：“脾為胃行其津液者也?！逼⑽笇⑺染⑥D(zhuǎn)化為氣血津液，是人生存之根本；顧盼脾胃元?dú)馐冀K貫穿于整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)體系。張仲景發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之微，所著《傷寒論》為治療外感熱病方書之祖，處處注意顧盼脾胃元?dú)?，并將其貫穿始終，無(wú)論發(fā)病學(xué)，治療學(xué)之辨證、立法、方藥，或藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)。誠(chéng)如明代徐春甫研究《傷寒論》時(shí)指出：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元?dú)庵?，世醫(yī)鮮有知之者?！保?］千百年來(lái)，這種思想又不斷被歷代醫(yī)家充實(shí)、發(fā)展，直至今日，仍廣泛有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。以下分經(jīng)論述《傷寒論》如何顧盼脾胃元?dú)狻?/p>
1 太陽(yáng)病
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之（12）。陽(yáng)浮指寸脈浮，衛(wèi)氣浮盛；陰弱，指尺脈弱，營(yíng)陰不足；胃為衛(wèi)之本，脾為營(yíng)之源，若脾胃運(yùn)化失調(diào)營(yíng)衛(wèi)不和，則不能抵御風(fēng)寒之邪；胃氣不足，肌腠疏松，衛(wèi)氣在外與邪爭(zhēng)，故發(fā)熱；營(yíng)陰不能內(nèi)守則汗出；肺胃失和，故鼻鳴干嘔。太陽(yáng)中風(fēng)用桂枝湯，金成無(wú)己《傷寒明理論》云：“桂枝同姜棗，不特專于發(fā)散之用，以脾主為胃行其津液，姜棗之用，專行脾之津液，而和榮衛(wèi)者也”［2］。服藥與藥后調(diào)護(hù)是治療過(guò)程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，仲景不僅在太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)病、辨治充分體現(xiàn)了顧盼脾胃元?dú)庥^，藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)也不忘顧護(hù)胃氣，如“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。徐靈胎曰：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥?！秲?nèi)經(jīng)》云：‘谷入于胃，以傳于肺’，肺至皮毛，汗所從出，粥充胃氣以達(dá)于肺也?！保?］發(fā)汗必滋化源，固中土，而腠理密；其服法亦言明“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”，汗出，以“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離”，因汗乃中焦水谷之津，過(guò)汗必傷中，則正氣無(wú)以后援，“病必不除”；若服后汗出病愈，“停后服，不必盡劑”，強(qiáng)調(diào)了中病即止，且不可不及的用藥法度?！敖洹せ?、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，以防傷胃戀邪，影響療效。太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈（71），過(guò)汗胃津虧，強(qiáng)調(diào)“少少與飲之”，以免胃弱水停；無(wú)不體現(xiàn)仲景重視通過(guò)調(diào)節(jié)飲食，盡快恢復(fù)脾胃功能的指導(dǎo)思想。
峻下水飲之十棗湯（152），為太陽(yáng)中風(fēng)，兼有水飲之患而設(shè)，飲停胸脅，下趨于腸則下利，上逆于胃則呃逆，方中甘遂、芫花、大戟都是峻猛有毒之品，易傷伐脾胃，然服藥方法“以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末”，以大棗肥者煎湯調(diào)服，以顧盼脾胃元?dú)猓剐叭ザ粋??！暗每煜吕?，靡粥自養(yǎng)”，傷寒方中用粥很多，寒濕結(jié)胸服白散方，“不利，近熱粥一杯；利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯（141）”，米粥易消化，一則不礙胃氣之恢復(fù)，亦可護(hù)胃助藥力。吳謙《醫(yī)宗金鑒·傷寒要訣》云：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營(yíng)衛(wèi)未通，腸胃未和，惟宜白粥靜養(yǎng)?！保?］然今人滋補(bǔ)多喜參膠草，而棄“良藥”米粥不用。
2 陽(yáng)明病
陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也（180）?！拔讣覍?shí)”包括陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證；陽(yáng)明經(jīng)證治療宜清熱保津，立白虎湯方；陽(yáng)明腑證或潤(rùn)下或攻下或?qū)拢⒙樽尤释?、承氣湯等諸方。
清熱保津之白虎湯（219），為陽(yáng)明經(jīng)證之主方，后世溫病學(xué)家又以此為治氣分熱盛之代表方劑，方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃氣分，善能清陽(yáng)明氣分大熱，并能止渴除煩，知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，既助石膏清肺胃之熱，又滋陰潤(rùn)燥，救已傷之陰津，以止渴除煩，粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊，使祛邪而不傷正［5］。白虎加人參湯（168）加人參益胃生津、兼顧脾胃，治療陽(yáng)明病大汗出、氣津兩傷之人。
調(diào)胃承氣湯（207）、小承氣湯（213）、大承氣湯（220）合稱“三承氣湯”。三承氣湯是寒下治法的代表方劑，三方均以大黃瀉熱通便，主治陽(yáng)明腑實(shí)之證，然陽(yáng)明腑實(shí)最易損傷中焦脾胃之氣，仲景組方主張急下存陰以保護(hù)胃津，從而顧盼脾胃元?dú)?；調(diào)味承氣服法亦有妙意，溫藥復(fù)陽(yáng)后，致胃熱譫語(yǔ)，“少少溫服之（29）”以微和胃氣而瀉燥熱；陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，取“溫頓服之（207）”，旨在清泄燥熱，承順胃氣。清溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)五加減承氣湯，并確立了“存一分津液，便有一分生機(jī)”的溫病治療原則，正是將仲景顧盼脾胃元?dú)馑枷氲陌l(fā)揮到了極致。
3 少陽(yáng)病
傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸（265）。少陽(yáng)病以和解為治療大發(fā)，仲景立小柴胡湯方，方以柴芩夏祛邪，參姜棗草扶正，諸藥合用，和解少陽(yáng)，兼和脾胃，使邪氣得解，樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，諸癥自除；原方“去滓再煎（96）”，使藥性更為醇和；方中用人參，防邪氣入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參甘草固脾胃以充中氣，徐春甫謂之“是外傷未嘗不內(nèi)因也”［1］；姜棗草并用為仲景顧盼胃氣常用藥，從小柴胡湯便可窺見(jiàn)仲景顧盼脾胃元?dú)庥盟幏▌t，傷寒方中，配用甘草、生姜、大棗之方甚多，或單用、或二味、或姜棗草并用，靈活多變，然總不離顧盼脾胃元?dú)猓梢?jiàn)仲景濃筆重墨尤在胃氣。
4 太陰病
自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩（277）。人之陽(yáng)根在腎，腎陽(yáng)生化脾土，中焦虛寒下利與下焦虛寒下利常緊密相連，理中湯等四逆輩，干姜溫運(yùn)脾陽(yáng)助腎陽(yáng)，《本草思辨錄》卷三謂干姜“為溫中土之專藥，理中湯用之，正如其本量”［6］，炙甘草益中氣，緩藥性，充分體現(xiàn)了仲景補(bǔ)他臟之虛亦不忘從脾胃入手。
太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也（280）。這種雖未見(jiàn)臟虛諸癥、但具備臟虛體質(zhì)之脾絡(luò)瘀阻太陰病，需用大黃、芍藥苦泄破瘀血、通脾絡(luò)時(shí)，當(dāng)減少用量，以防更傷脾臟，由絡(luò)病轉(zhuǎn)為臟病，使病情加重，故用藥當(dāng)兼顧體質(zhì)，靈活增減，當(dāng)以不傷脾胃元?dú)鉃樽凇?/p>
5 少陰病
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐（281），立四逆湯方，方中甘草味甘平補(bǔ)中，具有升降沉浮、上下、內(nèi)外、和緩、補(bǔ)瀉之功，炙用甘溫，既能健運(yùn)中陽(yáng)之氣，又能助姜附以回陽(yáng)，《醫(yī)宗金鑒》指出：“甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中煖土之功”。［4］
太陽(yáng)與少陰相表里，少陰心主素虛，太陽(yáng)受邪傳入少陰，或風(fēng)寒之邪直入少陰，致心陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛心脈鼓動(dòng)乏力，陰虛心脈失其所養(yǎng)［7］，故“脈結(jié)代，心動(dòng)悸（177）”，立炙甘草湯。方中炙甘草用量較重，益氣養(yǎng)心，配大棗益脾胃，滋化源，固中土，用藥滋而不膩，溫而不燥，則脾胃之氣無(wú)隕。
6 厥陰病
厥陰之為病，上熱下寒，立烏梅丸寒熱并用，清上溫下；“蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得（338）”，用五斗米調(diào)補(bǔ)氣血、顧盼胃氣；藥后“禁生冷、滑物、臭食”等，無(wú)疑是從顧盼脾胃元?dú)獬霭l(fā)的。
傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁；數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血（339），由“默默不欲食”到“欲得食”，為病邪由陰出陽(yáng)，里熱消除，胃氣漸復(fù)，疾病向愈；若不欲食加重而“厥而嘔”，為病邪由陽(yáng)入陰，里熱內(nèi)閉，病情深重。
胃氣存亡決定治療成?。环藏世?，當(dāng)不能食；今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈（332），厥利為胃陽(yáng)虛衰，當(dāng)不能食，今反能食，當(dāng)辨之真假。“食以索餅”，不發(fā)暴熱，肢體漸溫，為胃氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)氣漸旺，留得一份胃氣，才有一線生機(jī)；若突發(fā)燥熱，為胃陽(yáng)上脫，將須臾而亡，誠(chéng)如《素問(wèn)·平人氣象論》明言：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。
7 瘥后勞復(fù)
傷寒熱病初愈，正氣尚虛，氣血未復(fù)，余邪未盡，當(dāng)此之際，唯宜慎起居，調(diào)飲食，靜養(yǎng)調(diào)理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。錢璜在《傷寒溯源集.瘥后諸證證治》曰：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕犯?！保?］因在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，不僅所損之陰精陽(yáng)氣難以一時(shí)全復(fù)，且久病初愈，脾胃之氣亦弱，當(dāng)知“虛不受補(bǔ)”，仍須以調(diào)補(bǔ)后天脾胃為法；病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈（398）。提醒論瘥病當(dāng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，從飲食調(diào)養(yǎng)來(lái)顧護(hù)脾胃，扶助正氣。
從六經(jīng)及瘥后勞復(fù)，《傷寒論》中能體現(xiàn)仲景顧盼脾胃之氣的論述，原書中還有很多，仲景顧盼脾胃元?dú)庵刎灤┟恳槐孀C論治始終。俞根初先生在《重訂通俗傷寒論》中說(shuō)：“傷寒證治，全借陽(yáng)明。邪在太陽(yáng)，須借胃汁以汗之；邪結(jié)陽(yáng)明，須借胃汁以下之；邪郁少陽(yáng)，須借胃汁以和之。太陰以溫為主，救胃陽(yáng)也；厥陰以清為主，救胃陰也。由太陰濕勝而傷及腎陽(yáng)者，救胃陽(yáng)以護(hù)腎陽(yáng)；由厥陰風(fēng)勝而傷及腎陰者，救胃陰以滋腎陰，皆不離陽(yáng)明治也?！保?］脾胃元?dú)獠粌H在六經(jīng)病變發(fā)病學(xué)發(fā)揮作用，如“四季脾旺不受邪”，在六經(jīng)病變傳變中起到承前啟后作用，如“實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰”，更是在六經(jīng)病變預(yù)后中發(fā)揮關(guān)鍵作用，“令胃氣和則愈”；仲景不僅在遣方用藥中注意藥精味簡(jiǎn)、立專效宏、祛邪不傷中，在煎服方法、藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)中更是以養(yǎng)復(fù)胃氣為旨；仲景顧盼脾胃元?dú)鈱W(xué)術(shù)思想不僅對(duì)后世脾胃、溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，對(duì)現(xiàn)代臨床實(shí)踐也有巨大的指導(dǎo)價(jià)值。
［1］徐春甫.余瀛鰲編選.古今醫(yī)統(tǒng)大全［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：153.
［2］成無(wú)己.張國(guó)駿校注.傷寒明理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：62.
［3］徐大椿.張立平校注.傷寒論類方［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：2.
［4］吳謙.鄭金生整理.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：820，186.
［5］李冀.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006： 103.
［6］周巖.陳拯校點(diǎn).本草思辨錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：94.
［7］姜建國(guó).傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：64.
［8］錢璜.周憲賓校注.傷寒溯源集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：402.
［9］俞根初.徐榮齋重訂.重訂通俗傷寒論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：26.
（責(zé)任編輯：駱歡歡）
R222.19
B
0256-7415（2015）03-0287-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.136
2014-10-15
福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（2014076）
曾祺（1986-），男，醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)臨床研究。
陳琦輝，E-mail：cy8840017@163.com。
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曾祺，陳琦輝
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悟《傷寒論》顧盼脾胃元?dú)庵?/p>
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《傷寒論》；脾胃元?dú)?；六?jīng)
《內(nèi)經(jīng)》有云：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”“胃氣為本”；胃氣，是脾胃對(duì)飲食、水谷轉(zhuǎn)輸和消化吸收的功能，是“胃主受納”“脾主運(yùn)化”“脾升胃降”的生理活動(dòng)的具體反映?！端貑?wèn)·厥論》曰：“脾為胃行其津液者也?！逼⑽笇⑺染⑥D(zhuǎn)化為氣血津液，是人生存之根本；顧盼脾胃元?dú)馐冀K貫穿于整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)體系。張仲景發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之微，所著《傷寒論》為治療外感熱病方書之祖，處處注意顧盼脾胃元?dú)?，并將其貫穿始終，無(wú)論發(fā)病學(xué)，治療學(xué)之辨證、立法、方藥，或藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)。誠(chéng)如明代徐春甫研究《傷寒論》時(shí)指出：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元?dú)庵?，世醫(yī)鮮有知之者?！保?］千百年來(lái)，這種思想又不斷被歷代醫(yī)家充實(shí)、發(fā)展，直至今日，仍廣泛有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。以下分經(jīng)論述《傷寒論》如何顧盼脾胃元?dú)狻?/p>
1 太陽(yáng)病
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之（12）。陽(yáng)浮指寸脈浮，衛(wèi)氣浮盛；陰弱，指尺脈弱，營(yíng)陰不足；胃為衛(wèi)之本，脾為營(yíng)之源，若脾胃運(yùn)化失調(diào)營(yíng)衛(wèi)不和，則不能抵御風(fēng)寒之邪；胃氣不足，肌腠疏松，衛(wèi)氣在外與邪爭(zhēng)，故發(fā)熱；營(yíng)陰不能內(nèi)守則汗出；肺胃失和，故鼻鳴干嘔。太陽(yáng)中風(fēng)用桂枝湯，金成無(wú)己《傷寒明理論》云：“桂枝同姜棗，不特專于發(fā)散之用，以脾主為胃行其津液，姜棗之用，專行脾之津液，而和榮衛(wèi)者也”［2］。服藥與藥后調(diào)護(hù)是治療過(guò)程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，仲景不僅在太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)病、辨治充分體現(xiàn)了顧盼脾胃元?dú)庥^，藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)也不忘顧護(hù)胃氣，如“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。徐靈胎曰：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥?！秲?nèi)經(jīng)》云：‘谷入于胃，以傳于肺’，肺至皮毛，汗所從出，粥充胃氣以達(dá)于肺也?！保?］發(fā)汗必滋化源，固中土，而腠理密；其服法亦言明“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”，汗出，以“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離”，因汗乃中焦水谷之津，過(guò)汗必傷中，則正氣無(wú)以后援，“病必不除”；若服后汗出病愈，“停后服，不必盡劑”，強(qiáng)調(diào)了中病即止，且不可不及的用藥法度?！敖洹せ?、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，以防傷胃戀邪，影響療效。太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈（71），過(guò)汗胃津虧，強(qiáng)調(diào)“少少與飲之”，以免胃弱水停；無(wú)不體現(xiàn)仲景重視通過(guò)調(diào)節(jié)飲食，盡快恢復(fù)脾胃功能的指導(dǎo)思想。
峻下水飲之十棗湯（152），為太陽(yáng)中風(fēng)，兼有水飲之患而設(shè)，飲停胸脅，下趨于腸則下利，上逆于胃則呃逆，方中甘遂、芫花、大戟都是峻猛有毒之品，易傷伐脾胃，然服藥方法“以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末”，以大棗肥者煎湯調(diào)服，以顧盼脾胃元?dú)猓剐叭ザ粋??！暗每煜吕?，靡粥自養(yǎng)”，傷寒方中用粥很多，寒濕結(jié)胸服白散方，“不利，近熱粥一杯；利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯（141）”，米粥易消化，一則不礙胃氣之恢復(fù)，亦可護(hù)胃助藥力。吳謙《醫(yī)宗金鑒·傷寒要訣》云：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營(yíng)衛(wèi)未通，腸胃未和，惟宜白粥靜養(yǎng)?！保?］然今人滋補(bǔ)多喜參膠草，而棄“良藥”米粥不用。
2 陽(yáng)明病
陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也（180）?！拔讣覍?shí)”包括陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證；陽(yáng)明經(jīng)證治療宜清熱保津，立白虎湯方；陽(yáng)明腑證或潤(rùn)下或攻下或?qū)拢⒙樽尤释?、承氣湯等諸方。
清熱保津之白虎湯（219），為陽(yáng)明經(jīng)證之主方，后世溫病學(xué)家又以此為治氣分熱盛之代表方劑，方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃氣分，善能清陽(yáng)明氣分大熱，并能止渴除煩，知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，既助石膏清肺胃之熱，又滋陰潤(rùn)燥，救已傷之陰津，以止渴除煩，粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊，使祛邪而不傷正［5］。白虎加人參湯（168）加人參益胃生津、兼顧脾胃，治療陽(yáng)明病大汗出、氣津兩傷之人。
調(diào)胃承氣湯（207）、小承氣湯（213）、大承氣湯（220）合稱“三承氣湯”。三承氣湯是寒下治法的代表方劑，三方均以大黃瀉熱通便，主治陽(yáng)明腑實(shí)之證，然陽(yáng)明腑實(shí)最易損傷中焦脾胃之氣，仲景組方主張急下存陰以保護(hù)胃津，從而顧盼脾胃元?dú)?；調(diào)味承氣服法亦有妙意，溫藥復(fù)陽(yáng)后，致胃熱譫語(yǔ)，“少少溫服之（29）”以微和胃氣而瀉燥熱；陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，取“溫頓服之（207）”，旨在清泄燥熱，承順胃氣。清溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)五加減承氣湯，并確立了“存一分津液，便有一分生機(jī)”的溫病治療原則，正是將仲景顧盼脾胃元?dú)馑枷氲陌l(fā)揮到了極致。
3 少陽(yáng)病
傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸（265）。少陽(yáng)病以和解為治療大發(fā)，仲景立小柴胡湯方，方以柴芩夏祛邪，參姜棗草扶正，諸藥合用，和解少陽(yáng)，兼和脾胃，使邪氣得解，樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，諸癥自除；原方“去滓再煎（96）”，使藥性更為醇和；方中用人參，防邪氣入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參甘草固脾胃以充中氣，徐春甫謂之“是外傷未嘗不內(nèi)因也”［1］；姜棗草并用為仲景顧盼胃氣常用藥，從小柴胡湯便可窺見(jiàn)仲景顧盼脾胃元?dú)庥盟幏▌t，傷寒方中，配用甘草、生姜、大棗之方甚多，或單用、或二味、或姜棗草并用，靈活多變，然總不離顧盼脾胃元?dú)猓梢?jiàn)仲景濃筆重墨尤在胃氣。
4 太陰病
自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩（277）。人之陽(yáng)根在腎，腎陽(yáng)生化脾土，中焦虛寒下利與下焦虛寒下利常緊密相連，理中湯等四逆輩，干姜溫運(yùn)脾陽(yáng)助腎陽(yáng)，《本草思辨錄》卷三謂干姜“為溫中土之專藥，理中湯用之，正如其本量”［6］，炙甘草益中氣，緩藥性，充分體現(xiàn)了仲景補(bǔ)他臟之虛亦不忘從脾胃入手。
太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也（280）。這種雖未見(jiàn)臟虛諸癥、但具備臟虛體質(zhì)之脾絡(luò)瘀阻太陰病，需用大黃、芍藥苦泄破瘀血、通脾絡(luò)時(shí)，當(dāng)減少用量，以防更傷脾臟，由絡(luò)病轉(zhuǎn)為臟病，使病情加重，故用藥當(dāng)兼顧體質(zhì)，靈活增減，當(dāng)以不傷脾胃元?dú)鉃樽凇?/p>
5 少陰病
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐（281），立四逆湯方，方中甘草味甘平補(bǔ)中，具有升降沉浮、上下、內(nèi)外、和緩、補(bǔ)瀉之功，炙用甘溫，既能健運(yùn)中陽(yáng)之氣，又能助姜附以回陽(yáng)，《醫(yī)宗金鑒》指出：“甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中煖土之功”。［4］
太陽(yáng)與少陰相表里，少陰心主素虛，太陽(yáng)受邪傳入少陰，或風(fēng)寒之邪直入少陰，致心陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛心脈鼓動(dòng)乏力，陰虛心脈失其所養(yǎng)［7］，故“脈結(jié)代，心動(dòng)悸（177）”，立炙甘草湯。方中炙甘草用量較重，益氣養(yǎng)心，配大棗益脾胃，滋化源，固中土，用藥滋而不膩，溫而不燥，則脾胃之氣無(wú)隕。
6 厥陰病
厥陰之為病，上熱下寒，立烏梅丸寒熱并用，清上溫下；“蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得（338）”，用五斗米調(diào)補(bǔ)氣血、顧盼胃氣；藥后“禁生冷、滑物、臭食”等，無(wú)疑是從顧盼脾胃元?dú)獬霭l(fā)的。
傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁；數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血（339），由“默默不欲食”到“欲得食”，為病邪由陰出陽(yáng)，里熱消除，胃氣漸復(fù)，疾病向愈；若不欲食加重而“厥而嘔”，為病邪由陽(yáng)入陰，里熱內(nèi)閉，病情深重。
胃氣存亡決定治療成?。环藏世?，當(dāng)不能食；今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈（332），厥利為胃陽(yáng)虛衰，當(dāng)不能食，今反能食，當(dāng)辨之真假。“食以索餅”，不發(fā)暴熱，肢體漸溫，為胃氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)氣漸旺，留得一份胃氣，才有一線生機(jī)；若突發(fā)燥熱，為胃陽(yáng)上脫，將須臾而亡，誠(chéng)如《素問(wèn)·平人氣象論》明言：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。
7 瘥后勞復(fù)
傷寒熱病初愈，正氣尚虛，氣血未復(fù)，余邪未盡，當(dāng)此之際，唯宜慎起居，調(diào)飲食，靜養(yǎng)調(diào)理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。錢璜在《傷寒溯源集.瘥后諸證證治》曰：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕犯?！保?］因在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，不僅所損之陰精陽(yáng)氣難以一時(shí)全復(fù)，且久病初愈，脾胃之氣亦弱，當(dāng)知“虛不受補(bǔ)”，仍須以調(diào)補(bǔ)后天脾胃為法；病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈（398）。提醒論瘥病當(dāng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，從飲食調(diào)養(yǎng)來(lái)顧護(hù)脾胃，扶助正氣。
從六經(jīng)及瘥后勞復(fù)，《傷寒論》中能體現(xiàn)仲景顧盼脾胃之氣的論述，原書中還有很多，仲景顧盼脾胃元?dú)庵刎灤┟恳槐孀C論治始終。俞根初先生在《重訂通俗傷寒論》中說(shuō)：“傷寒證治，全借陽(yáng)明。邪在太陽(yáng)，須借胃汁以汗之；邪結(jié)陽(yáng)明，須借胃汁以下之；邪郁少陽(yáng)，須借胃汁以和之。太陰以溫為主，救胃陽(yáng)也；厥陰以清為主，救胃陰也。由太陰濕勝而傷及腎陽(yáng)者，救胃陽(yáng)以護(hù)腎陽(yáng)；由厥陰風(fēng)勝而傷及腎陰者，救胃陰以滋腎陰，皆不離陽(yáng)明治也?！保?］脾胃元?dú)獠粌H在六經(jīng)病變發(fā)病學(xué)發(fā)揮作用，如“四季脾旺不受邪”，在六經(jīng)病變傳變中起到承前啟后作用，如“實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰”，更是在六經(jīng)病變預(yù)后中發(fā)揮關(guān)鍵作用，“令胃氣和則愈”；仲景不僅在遣方用藥中注意藥精味簡(jiǎn)、立專效宏、祛邪不傷中，在煎服方法、藥后宜忌及調(diào)養(yǎng)中更是以養(yǎng)復(fù)胃氣為旨；仲景顧盼脾胃元?dú)鈱W(xué)術(shù)思想不僅對(duì)后世脾胃、溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，對(duì)現(xiàn)代臨床實(shí)踐也有巨大的指導(dǎo)價(jià)值。
［1］徐春甫.余瀛鰲編選.古今醫(yī)統(tǒng)大全［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：153.
［2］成無(wú)己.張國(guó)駿校注.傷寒明理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：62.
［3］徐大椿.張立平校注.傷寒論類方［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：2.
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［5］李冀.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006： 103.
［6］周巖.陳拯校點(diǎn).本草思辨錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：94.
［7］姜建國(guó).傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：64.
［8］錢璜.周憲賓校注.傷寒溯源集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：402.
［9］俞根初.徐榮齋重訂.重訂通俗傷寒論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：26.
（責(zé)任編輯：駱歡歡）
R222.19
B
0256-7415（2015）03-0287-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.136
2014-10-15
福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（2014076）
曾祺（1986-），男，醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)臨床研究。
陳琦輝，E-mail：cy8840017@163.com。
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