楊建新，王春曉，胡曉蘭

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000

運(yùn)用“胸痹”理論治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

楊建新，王春曉，胡曉蘭

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000

從癥狀、病機(jī)及辨寒熱，分型以論治；辨兼夾，正本以澄源入手，根據(jù)仲景胸痹理論的實(shí)質(zhì)，結(jié)合驗(yàn)案探討中醫(yī)治療胃食管反流病的治療方法。

胃食管反流??；胸痹；經(jīng)驗(yàn)

胃食管反流病(GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食道，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，屬于“胸痹”“吐酸”“嘈雜”“胃痛”“噎膈”“痞證”和“呃逆”以及《中醫(yī)病癥治法術(shù)語(yǔ)》“食管癉”(反流性食管炎)相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷。眾多醫(yī)家認(rèn)為，本病病位在食管與胃，與肝、膽、脾密切相關(guān)，其基本病機(jī)為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆所致，治療以疏肝理氣，調(diào)理中焦為法，隨證加減，筆者運(yùn)用張仲景《金匱要略》中胸痹理論治之，收效甚佳，現(xiàn)介紹如下：

1 理論探討

胃食管反流病作為一種胃腸道動(dòng)力障礙性疾病，多發(fā)生于中老年人，臨床表現(xiàn)包括反流物所致的食道內(nèi)及食道外的刺激癥狀，如燒心，反流，非心源性胸痛，吞咽性胸痛；與反流相關(guān)的咳嗽、哮喘、咽喉炎、口腔潰瘍等。經(jīng)過閱讀相關(guān)資料認(rèn)為胃食管反流病不論從臨床表現(xiàn)，還是病因病機(jī)，都與張仲景《金匱要略》中胸痹病的描述相似。

1.1 從癥狀方面看 《金匱要略》描述的“胸背痛”“心痛徹背”“胸滿”“胸痛徹背、背痛徹心”均類似于非心源性胸痛；“胸痛心中痞”“肋下逆搶心”“胸痹不得臥”“心中痞，諸逆心懸病”均類似于燒心、反流癥；“喘息咳唾、短氣”“胸中痹，胸中氣塞，短氣”，類似于反流引起的咳嗽、哮喘，可見《金匱要略》中所描述的胸痹癥狀與GERD有諸多相似之處。孫思邈《千金要方》中記載“論曰：胸痹之病，令人心中堅(jiān)滿痞急痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而滿，短氣，咳唾引痛，咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹引背痛，不治之，數(shù)日殺人?！保?］該條在《千金要方》中冠以“論曰”，顯為《傷寒雜病論》原文無(wú)疑，而其所描述的胸痹癥狀，則為典型的胃食管反流病的臨床表現(xiàn)。

1.2 從病機(jī)方面看 《金匱要略》認(rèn)為胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，胡希恕老中醫(yī)解讀為“陽(yáng)氣上虛，陰寒下盛，寒乘虛往上攻，所以胸痹而痛?！保?］《素問·生氣通氣論篇》曰：“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也”，陽(yáng)氣上虛則外衛(wèi)功能減弱，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)GERD的發(fā)病機(jī)理；食道下端括約肌抗反流的屏障功能減低，食道對(duì)胃反流的廓清能力障礙，食道黏膜屏障功能損害［3］?！瓣幒率?，寒乘虛上攻”［2］表明GERD發(fā)病與胃、十二指腸內(nèi)容物的反流有關(guān)。

2 辨證論治

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將GERD歸屬與中醫(yī)“胸痹”范疇，其病位在食道、胃與脾、肺、肝膽相關(guān)。食道者，居上焦陽(yáng)位，接中焦胃腑，秉手太陰辛金之以肅降，受足太陰之氣以升清，助胃腑以轉(zhuǎn)化，受肝膽之調(diào)節(jié)。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是脾肺陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則為痰濕內(nèi)生，乘虛上犯。脾肺雖同屬太陰，共同運(yùn)化水液，為水液升降輸布樞紐，然肺為上焦，主宣發(fā)肅降，脾為中焦，主運(yùn)化升清。肺脾陽(yáng)氣旺盛，則氣化如常，升降得宣。故《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！比诉^中年，臟氣日衰，運(yùn)化乏力，升降失常，水液內(nèi)停，初則痰濕內(nèi)生，乘虛上犯，阻礙氣機(jī)，久則氣滯、食停、血瘀等，變證從生。根據(jù)仲師“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦也”之教誨，治療當(dāng)以驅(qū)邪為主，兼顧扶正。

2.1 辨寒熱，分型以論治

2.1.1 痰熱上犯型 癥見胸背痛，呈燒灼感，伴胃脘脹痛，惡心，口干苦，咽痛不適，泛酸，咳痰色黃質(zhì)稠，便秘，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈滑數(shù)。治療以調(diào)補(bǔ)肺脾，清熱化痰為法，方用前胡湯，藥物組成：前胡、黃芩、半夏、黨參、生姜、甘草、大棗、桂枝、白芍、當(dāng)歸、竹葉。該方出自《備急千金要方·胸痹篇》，其曰：“前胡湯，主胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食方”，該方用小柴胡湯去柴胡，加前胡，合當(dāng)歸內(nèi)補(bǔ)建中湯加竹葉而成。小柴胡湯本為和劑之祖方，有和解表里，調(diào)和肝膽，調(diào)節(jié)脾胃之功，去柴胡者，因其升散達(dá)表，與病機(jī)不符；加前胡者，《本草綱目》云：“前胡，乃手足太陰、陽(yáng)明之藥，與柴胡純陽(yáng)上升，入少陽(yáng)、厥陰者不同也。其功長(zhǎng)于下氣，故能治痰熱喘咳，痞膈嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降亦，所以有推陳致新之績(jī)，為痰氣要藥?！薄侗静輨e錄》曰：“主療痰滿胸肋中痞，心腹結(jié)氣，風(fēng)頭痛，去痰實(shí)，下氣?！比绱藙t方劑由升散發(fā)表，變?yōu)槌两迪绿?。另加?dāng)歸內(nèi)補(bǔ)建中湯以調(diào)補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣，加竹葉清熱利尿，導(dǎo)邪從小便而出。該方雖為仲景所創(chuàng)，復(fù)經(jīng)孫真人推薦，但臨床知道者少，用之者鮮，筆者用之治療痰熱上犯之胸痹百余例，包括西醫(yī)診斷為反流病、支氣管炎、哮喘、胃炎等，均收佳效。

2.1.2 痰實(shí)內(nèi)阻型 癥見胸痛、氣短、胸悶、脘痞、納差、惡心、咳嗽、咯痰清稀，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，或苔薄白，脈滑，治當(dāng)理氣化痰，調(diào)補(bǔ)脾胃，方用枳實(shí)薤白桂枝湯加理中湯，藥物組成：枳實(shí)、厚樸、瓜蔞、薤白、桂枝、黨參、蒼術(shù)、干姜、甘草?！督饏T要略》中說(shuō)：“胸痹，心下痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，肋下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，理中湯亦主”，以上二方臨床上單用者多，合用者少，筆者合而用之，以理中湯溫補(bǔ)脾肺，枳實(shí)薤白桂枝湯理氣化痰，切中病機(jī)，故收佳效。

2.2 辨兼夾，正本以澄源 本病病位在食管與胃，病機(jī)為肺脾陽(yáng)氣虧虛，以致痰濕內(nèi)生，上犯清空，但臨床中常兼夾宿食、氣滯、瘀血以致反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。兼夾宿食者主要表現(xiàn)為噯氣，泛酸，惡心，嘔吐，腹脹及便秘，加用保和丸或小承氣湯以消食導(dǎo)滯；兼夾氣滯者主要表現(xiàn)為脅痛或脹滿，咽部異物感，咯之不出，咽之不下，胸滿，加用橘枳姜湯或用半夏厚樸湯以理氣化痰；兼瘀血者主要表現(xiàn)為胸痛，痛有定處，固定不移，或伴哮喘，反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，加用桃核承氣湯或桂枝茯苓丸以活血化瘀。

3 典型病例

張某，男，56歲，2010年5月27日因陣發(fā)性胸痛3年，加重2月來(lái)診。述胸痛3年，反復(fù)發(fā)作，以胸骨后多見，呈持續(xù)性鈍痛，或燒灼樣疼痛，伴胸悶，憋氣，多發(fā)于夜間或晚餐后，曾診斷為：冠心?。ㄐ慕g痛型），治療無(wú)效?？淘\：胸痛3年，加重2月，呈燒灼樣疼痛，伴胸悶，憋氣，泛酸、咽痛、惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)物或黃色膽汁，大便稀，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑，胃鏡示：反流性食道炎(Ⅱ級(jí))，膽汁反流性胃炎，心電圖示：ST-T改變，既往有高血壓、膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，西醫(yī)診斷：1)反流性食道炎；2)膽囊炎、膽囊結(jié)石；3)高血壓2級(jí)。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證為痰熱內(nèi)阻型。治則：調(diào)補(bǔ)脾肺，清熱化痰，方用前胡湯，藥物組成：前胡15 g，黃芩12 g，姜半夏15 g，黨參15 g，生姜12 g，甘草9 g，大棗9枚，當(dāng)歸12 g，桂枝12 g，白芍12 g，竹葉12 g，麥冬30 g。5劑，水煎服。藥后諸癥大減，治療有效，以前方加減復(fù)診4次，間斷服藥近30劑，病告痊愈，1年后隨訪未發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于本病的論述，各醫(yī)家對(duì)于其治療有獨(dú)到見解，李茹柳等［4］通過研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流與中醫(yī)“肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆”的病機(jī)相關(guān)；劉同婷等［5］則認(rèn)為本病病在脾胃，與肝密切相關(guān)；馬新英［6］認(rèn)為肝脾功能正常與否是本病發(fā)生、發(fā)展及治療的關(guān)鍵，并從臨床實(shí)踐出發(fā)，提出了以肝脾為中心的分型辨治方法；汪翠萍等［7］則以疏肝化瘀降逆法治療本病取得良好效果；汪玉觀［8］在總結(jié)宋康教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)后，提出以中醫(yī)氣機(jī)升降理論為指導(dǎo)，采取宣降肺氣結(jié)合治肝、治胃的方法，取得療效；諸葛麗等［9］將本病分為肝郁脾虛和肝胃不和虛實(shí)兩種證型，并針對(duì)證型辨證論治，取得良好療效；張祖萍則從護(hù)理的角度對(duì)本?。?0］進(jìn)行辨證，對(duì)患者康復(fù)有促進(jìn)作用。

胃食管反流病筆者將其歸屬于“胸痹”范疇，但在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中仍未找到與之相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，且無(wú)統(tǒng)一的辨證分型方法及標(biāo)準(zhǔn)［11］。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及治療心得運(yùn)用“胸痹理論”從“辨寒熱，分型以論治”和“辨兼夾，正本以澄源”兩方面進(jìn)行辨證，為臨床治療胃食管反流病提供了新的思路，同時(shí)，將張仲景“胸痹”理論與西醫(yī)理論相對(duì)照比較，體現(xiàn)了“中醫(yī)辨證，西醫(yī)診斷，中藥為主，西藥為輔”的治療理念。

［1］ 孫思邈.備急千金要方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987: 243.

［2］ 絕艷舉，花寶金.胡希恕金貴要略講座［M］.北京:學(xué)苑出版社，2008:148.

［3］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1849.

［4］ 李茹柳，陳蔚文，徐頌芬，等.42例胃食管反流病的中醫(yī)證型分型［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，2（16）:4-6.

［5］ 劉同婷，趙立群.辨證治療老年人反流性食管炎臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(2):45-46.

［6］ 馬新英，楊明會(huì).從肝脾論治胃食管反流病探析［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2001，4（5）：351-353.

［7］ 汪翠萍，何高潮.疏肝化瘀降逆法治療胃食管反流性疾病的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（5）：118-119.

［8］ 汪玉觀.宋康教授從氣機(jī)升降論治胃食管反流性咳嗽［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(10）:2032-2034.

［9］ 諸葛麗，周斌.胃食管反流病辨證分型論治臨床探討［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26(1）:88-89.

［10］張祖萍.反流性食管炎辨證施護(hù)體會(huì)［J］.甘肅中醫(yī)，2001，14(2):46-47.

［11］李黎.胃食管反流病中醫(yī)古代文獻(xiàn)溯源［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(1):11-15．

The Experience of Using″Thoracic Obstruction″Theory to Treat Gastroesophageal Reflux Disease

YANG Jianxin,WANG Chunxiao,HU Xiaolan
Tianshui Municipality TCM Hospital,Tianshui 741000,China

Therapeutic methods of TCM in treating gastroesophageal reflux disease are discussed based on the nature of Zhang Zhongjing′s theory of thoracic obstruction combined with effective cases,the therapy is explored from the aspects of symptoms,the pathogenesis,differentiating cold and heat,pattern classification,and starting with differentiating the accompanying symptoms,the root and superficial causes.

gastroesophageal reflux disease;thoracic obstruction;experience

R573

B

1004-6852(2015)11-0094-03

2015-04-29

楊建新(1965—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。