口腔按摩刺激在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的研究現(xiàn)狀

張坤樺，張麗萍

Research status quo of oral massage stimulation in oral feeding for preterm children

Zhang Kunhua,Zhang Liping

Second Clinical Medical College of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325035 China

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；口腔按摩；經(jīng)口喂養(yǎng)

每年所出生的新生兒中12.5%是早產(chǎn)兒，常需要數(shù)天或數(shù)周乃至數(shù)月的特殊護(hù)理[1]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)生理功能的不成熟使得治療、護(hù)理的難度加大，其中早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問(wèn)題已成為新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)的主要問(wèn)題之一，安全經(jīng)口奶瓶或是母乳全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的獲得是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)[2]。早產(chǎn)兒發(fā)育的不成熟使得經(jīng)口喂養(yǎng)難度加大，管飼喂養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)使得從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間(10 d~14 d)延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)[3-5]及醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。經(jīng)口喂養(yǎng)是自然之道，但早產(chǎn)兒33周~34周時(shí)才形成吸吮模式，40周左右達(dá)到吸吮功能的成熟[6],不成熟的吸吮模式導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院的推遲。吸吮過(guò)程中最重要的是口腔運(yùn)動(dòng)功能，所以國(guó)外學(xué)者提出對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施口腔刺激干預(yù)，并取得較好的實(shí)證臨床研究效果。國(guó)內(nèi)研究大多是參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的，取得了一定的成果?？谇淮碳ぶ饕煞菭I(yíng)養(yǎng)性吸吮，口腔按摩和口腔支持三部分組成，許多研究也是運(yùn)用其中之一或是聯(lián)合運(yùn)用作為干預(yù)措施，而單獨(dú)口腔按摩刺激國(guó)內(nèi)外研究均有限，干預(yù)結(jié)果不完全合乎預(yù)期目標(biāo)?，F(xiàn)就口腔按摩刺激在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的研究現(xiàn)狀做一概述。

1干預(yù)方案

口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)(oral motor intervention,OMI)來(lái)自于Beckman口腔運(yùn)動(dòng)網(wǎng)提供的方法(以視頻的形式呈現(xiàn))，即在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)前或者經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡階段，采用口腔內(nèi)外按摩刺激、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮結(jié)合喂養(yǎng)時(shí)口腔支持等方法，歷時(shí)15 min，對(duì)新生兒口咽部組織及肌肉群進(jìn)行感官刺激來(lái)改善口咽機(jī)制的生理基礎(chǔ)和功能[7]。學(xué)者普遍認(rèn)為，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩刺激即是口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，該過(guò)程分為兩個(gè)步驟，第1步是口腔按摩，第2步是非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。Fucile等[8,9]的研究都借鑒了Beckman的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，但Fucile等[8，10]是兩者聯(lián)合干預(yù)的典型代表，即在管飼喂養(yǎng)前15 min~30 min，給予嬰兒12 min叩擊面頰、嘴唇和舌，3 min奶嘴安撫非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，每天1次，持續(xù)10 d。Boiron等[11]運(yùn)用了單獨(dú)的口腔刺激，干預(yù)時(shí)間定為12 min。Hwang等[12]將步驟簡(jiǎn)化，時(shí)間縮短到只有3 min口周口內(nèi)刺激和2 min的奶嘴安撫。Gaebler等[13]在2 min的口腔刺激外增加5 min的全身叩擊。Lessen[14]研究認(rèn)為，早產(chǎn)兒耐受不了15 min的刺激，容易疲勞，故將干預(yù)步驟簡(jiǎn)化，時(shí)間縮短到5 min，分為3 min的口腔刺激和2 min的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，可能對(duì)于過(guò)渡期的早產(chǎn)兒更為適用。但是上述方法多是口腔刺激聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，無(wú)法界定哪一步操作貢獻(xiàn)更大。單獨(dú)的口腔按摩刺激研究較少，但總的步驟大體一致，分為口周組織(包括嘴唇、嘴唇周圍和兩頰)按摩刺激和口內(nèi)組織(包括內(nèi)頰、齒齦、舌和上顎)刺激兩部分，順序由外向內(nèi)，先口周叩擊按摩，再口內(nèi)叩擊按摩。方素珍等[15]在手指按摩的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，增加振動(dòng)棒對(duì)口腔及頸部刺激。也有學(xué)者采用中醫(yī)療法對(duì)口部及面部穴位進(jìn)行緩和輕微的連續(xù)刺激[16]，但未對(duì)口腔內(nèi)組織刺激，而且方案較為籠統(tǒng)，不易理解。

2干預(yù)效果

Lessen[14]做了一項(xiàng)隨機(jī)區(qū)組雙盲的臨床對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)小于30周糾正胎齡的早產(chǎn)兒每天1次，每次5 min的口腔按摩刺激，連續(xù)10 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在過(guò)渡到全腸道經(jīng)口喂養(yǎng)上較對(duì)照組平均縮短5 d，平均提前2.6 d出院，并且干預(yù)過(guò)程中早產(chǎn)兒耐受較好，沒(méi)有任何負(fù)性生理狀態(tài)或是行為表現(xiàn)。說(shuō)明Beckman方案對(duì)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是有效并安全的，在縮短住院時(shí)間的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用。Borion等[11]通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒每天1次，每次12 min的臉頰、嘴唇和舌按摩刺激來(lái)改善肌肉收縮、肌肉力量和定向的反射，連續(xù)14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口腔按摩刺激組同對(duì)照組相比并沒(méi)有減少過(guò)渡時(shí)間，但非營(yíng)養(yǎng)性吸吮力在生后第7天(干預(yù)組0.33 mmHg、對(duì)照組0.15 mmHg)和第14天(干預(yù)組0.35 mmHg、對(duì)照組0.18 mmHg)卻明顯增加，吸吮活動(dòng)在生后第14天明顯增強(qiáng)(干預(yù)組47.1%、對(duì)照組27.9%)，同時(shí)奶瓶喂養(yǎng)次數(shù)也增加。通常情況下，營(yíng)養(yǎng)性吸吮是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的基礎(chǔ)，而吸吮是口腔組織復(fù)雜協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，這也從某種程度揭示口腔按摩刺激可以改善口腔運(yùn)動(dòng)進(jìn)而改善吸吮活動(dòng)。Barlow等[17]創(chuàng)新了一種人工的模式化口腔黏膜刺激干預(yù)方案，每天1次，每次3 min，通過(guò)模仿非營(yíng)養(yǎng)性吸吮過(guò)程使得非營(yíng)養(yǎng)性吸吮壓力和次數(shù)均增加，更加有意義的是經(jīng)口喂養(yǎng)攝入在干預(yù)組明顯成功(干預(yù)組72.8%、對(duì)照組23.3%)，這說(shuō)明刺激口腔黏膜可以誘導(dǎo)中樞模式調(diào)節(jié)器(CPG)的功能性表達(dá)，同Poore等[18]的研究相一致，而Poore等的研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的過(guò)渡時(shí)間明顯減少，特別是對(duì)口腔運(yùn)動(dòng)功能紊亂的高危早產(chǎn)兒。謝映梅等[19]參照Borion等[11]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施每天3次，每次10 min的口周口內(nèi)按摩，并在胃管喂養(yǎng)期間每日采用新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(NOMAS) 測(cè)評(píng)極低出生體重兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)效率(干預(yù)組4.38 mL/min、對(duì)照組3.08 mL/min)同Yuxia Zhang等[20]的研究相符，攝入奶量比(干預(yù)組87．46%∶對(duì)照組69．52%)，嘔吐腹脹、血氧飽和度<85%等喂養(yǎng)不耐受，吸吮吞咽無(wú)力等的發(fā)生率同對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明口腔按摩可以有效促進(jìn)極低出生體重兒口腔肌肉、神經(jīng)的發(fā)育， 改善患兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)患兒的吸吮吞咽功能，改善吸吮、吞咽、呼吸調(diào)節(jié)功能。研究人員通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒每天4次，每次10 min~15 min的口腔內(nèi)外刺激及振動(dòng)棒干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組經(jīng)口喂養(yǎng)起始時(shí)間，胃管留置時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，而3周后體重較對(duì)照組明顯增加[15]。由此證實(shí)了早產(chǎn)兒口腔按摩刺激對(duì)進(jìn)食功能發(fā)育的積極作用，經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的提前沒(méi)有增加喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，口腔按摩也沒(méi)有增加口腔感染的機(jī)會(huì)。口頸部的按摩刺激，能增強(qiáng)早產(chǎn)兒口腔的感知覺(jué)及其反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進(jìn)口部原始反射的建立，從而加快進(jìn)食功能的發(fā)育，由于該方法操作簡(jiǎn)單，效果明顯，成為臨床應(yīng)用良好的干預(yù)措施。Lui YL等[21]通過(guò)對(duì)低體重出生兒分階段進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)物理治療的干預(yù)和管理，使得干預(yù)組住院時(shí)間縮短了約8 d，并且該組的早產(chǎn)兒在35周糾正胎齡時(shí)全部成功獲得完全經(jīng)口喂養(yǎng)的能力。成功奶瓶喂養(yǎng)是NICU早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)，這也在一定程度上減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少院內(nèi)感染的幾率。

3展望

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是新生兒科的重大挑戰(zhàn)之一，新生兒發(fā)育的不成熟使得經(jīng)口進(jìn)食延遲，而針對(duì)于早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究也很多，有效性也得到了一定認(rèn)可。單獨(dú)的口腔按摩刺激對(duì)早產(chǎn)兒有一定的臨床意義，如增加口腔吸吮力[11，17]、增加喂養(yǎng)效率[19，20]、縮短過(guò)渡期[14，15，18，20]和縮短住院時(shí)間[14，20，21]，但是并非全部的干預(yù)結(jié)果都能達(dá)到臨床好的預(yù)設(shè)，而干預(yù)什么、何時(shí)干預(yù)、怎樣干預(yù)始終是兒科喂養(yǎng)問(wèn)題所關(guān)注的核心[22]。早產(chǎn)兒的個(gè)體差異性較大，這就需要循證醫(yī)學(xué)不斷的實(shí)踐、評(píng)價(jià)、創(chuàng)新、實(shí)踐?？谇贿\(yùn)動(dòng)需要在各種感覺(jué)信號(hào)的傳入與輸出中激發(fā)多種肌肉組織的配合和舌精細(xì)活動(dòng)等的調(diào)節(jié)[23]，這就凸顯喂養(yǎng)干預(yù)在口腔運(yùn)動(dòng)功能的意義?？谇话茨Υ碳み€有許多應(yīng)用研究的空間，希望這些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的方法能夠惠及更多的早產(chǎn)兒，讓他們健康成長(zhǎng)，也為后期的生活質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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(本文編輯王麗)

(收稿日期：2015-06-29)

作者簡(jiǎn)介張坤樺，碩士研究生在讀，單位：325035，溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；張麗萍(通訊作者)單位：325027，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.006

文章編號(hào)：2095-8668(2015)02-0079-03