南學(xué)彥，畢軍偉 指導(dǎo)：趙道洲

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

趙道洲，甘肅省中醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省第五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證已30余載，學(xué)驗豐富，長期從事骨傷科疾病的診治，在傳統(tǒng)診療方法及正骨手法方面繼承發(fā)展并不斷創(chuàng)新，形成了自己獨特的中醫(yī)正骨治療體系，手法獨具特色［1-3］。筆者有幸跟師多年，現(xiàn)將他運用側(cè)旋復(fù)位整復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，并予以介紹。

1 臨床分型

趙道洲教授在臨床診療過程中采用國際通用的Lange-Hansen分型，將踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋后外旋型、旋前外旋型、垂直壓縮型。趙道洲教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗并根據(jù)X線片總結(jié)了每種分型具體的受傷機制及嚴(yán)重程度：

1.1 旋后內(nèi)收型 受傷時足處于旋后位，距骨在踝穴內(nèi)受到強力內(nèi)收的外力，外踝受到牽拉，內(nèi)踝受到距骨的擠壓外力所致。Ⅰ度為單純外踝骨折，其骨折水平多低于踝關(guān)節(jié)水平間隙。Ⅱ度為Ⅰ度加上內(nèi)踝骨折，其內(nèi)踝骨折多位于踝穴內(nèi)上角，骨折線斜向內(nèi)上方。

1.2 旋前外展型 受傷時足位于旋前位，距骨受到強力外展的外力，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓所致。Ⅰ度為內(nèi)踝撕脫骨折，其骨折水平位于踝關(guān)節(jié)水平間隙以下。Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓韌帶損傷，表現(xiàn)為脛骨前結(jié)節(jié)或后踝撕脫骨折，其水平位于踝上部位。

1.3 旋后外旋型 受傷時足位于旋后位，距骨受到外旋應(yīng)力，以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)移位，并沖擊外踝向后移位。Ⅰ度為下脛腓前韌帶損傷或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，Ⅱ度為Ⅰ度加外踝骨折，其骨折線呈斜形自前下方向后上方。Ⅲ度為Ⅱ度加后踝骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。

1.4 旋前外旋型 受傷時足位于旋前位，距骨受到外旋應(yīng)力，以外側(cè)為軸向前方旋轉(zhuǎn)移位，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到牽拉破壞。Ⅰ度為內(nèi)踝撕脫骨折。Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，或脛骨下端腓骨切跡前結(jié)節(jié)撕脫骨折。Ⅲ度為Ⅱ度加外踝上方骨折或腓骨上段螺旋形骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加后踝骨折或下脛腓分離。

1.5 垂直壓縮型 為垂直暴力所致的損傷，其中背伸型為脛骨下端前緣壓縮骨折，跖屈型為脛骨下端后緣骨折，單純垂直型多為脛骨下端粉碎骨折。

2 側(cè)旋復(fù)位法

趙道洲教授根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折每種分型的受傷機制，并結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法，自創(chuàng)側(cè)旋復(fù)位法，對每種分型都總結(jié)了相適應(yīng)的具體的整復(fù)手法及固定方式：

2.1 旋后內(nèi)收型整復(fù)方法 患者仰臥，一助手環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握患足，持續(xù)輕度牽引后，術(shù)者用力將踝關(guān)節(jié)外翻并輕度背屈及外旋，維持牽引并以“U”形石膏進(jìn)行固定。

2.2 旋前外展型整復(fù)方法 患者仰臥，一助手環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握患足，持續(xù)輕度牽引后，術(shù)者用力將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并輕度內(nèi)旋，如合并下脛腓聯(lián)合分離者則同時令另一助手以雙手掌在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對向擠壓，維持牽引后以“U”形石膏進(jìn)行固定。

2.3 旋后外旋型整復(fù)方法 患者仰臥，一助手環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握患足，持續(xù)輕度牽引后，術(shù)者用力將足內(nèi)旋并從跟骨后側(cè)向前推拉足部，同時令另一助手將脛骨下端向后推移，以使向后移位的距骨及后踝骨折塊復(fù)位，維持牽引后以“U”形石膏固定。

2.4 旋前外旋型整復(fù)方法 患者仰臥，一助手環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握患足，持續(xù)輕度牽引后，術(shù)者用力將足內(nèi)旋及內(nèi)翻，如合并下脛腓聯(lián)合分離者則同時令另一助手以雙掌在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對向擠壓，維持牽引后以“U”形石膏固定。

2.5 垂直壓縮型整復(fù)方法 患者仰臥，一助手環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握患足，持續(xù)輕度牽引后，術(shù)者在用力牽引的同時，根據(jù)不同的壓縮部位將踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈，復(fù)位后應(yīng)在保持縱向牽引力的情況下行石膏固定。

3 復(fù)位后的處理

因為踝關(guān)節(jié)骨折的特殊性，趙道洲教授認(rèn)為“U”形石膏可以達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，臨床效果比較滿意。固定后可以配合服用我院自制藥品損傷膠囊及消腫止痛合劑以活血化瘀，消腫止痛，同時囑患者抬高患肢以利消腫，急性期可予以冰敷以減輕腫脹，并鼓勵患者活動患足各趾以促進(jìn)血液循環(huán)。石膏固定一般4～6周，特殊情況可延長1～2周，石膏固定期間囑患者行患肢股四頭肌功能鍛煉及適當(dāng)做膝關(guān)節(jié)屈伸活動。拆除石膏固定后，開始踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可練習(xí)患肢站立、蹲起動作，暫不能負(fù)重行走，期間可配合我院自制中藥洗劑以使關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)原有的彈性、肌腱韌帶舒展平滑、攣縮的纖維化硬結(jié)消失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。3個月可扶拐逐步負(fù)重行走，并逐步恢復(fù)正常生活及工作。

4 小結(jié)

日常生活中的站立、行走及跳躍等活動，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動及負(fù)重功能［4-6］。當(dāng)發(fā)生骨折脫位時，如果治療不當(dāng)，會對關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要完全復(fù)位，如果關(guān)節(jié)面對位不良，踝穴增寬或變窄，都會引起負(fù)重疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或運動受限，因此對踝關(guān)節(jié)骨折的治療必須嚴(yán)格要求，力求盡量解剖對位［7-10］。

《正骨心法要旨》云：“必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。手法是整骨之首務(wù)，體位是整復(fù)成功的關(guān)健［11］。側(cè)旋復(fù)位法重視手法,注重體位，是趙道洲教授經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)出的一套整復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折的方法，其特點是針對受傷機制，采取與骨折的受傷外力及移位相反的方向，重視旋轉(zhuǎn)移位，以手法回旋推壓使骨折復(fù)位。另外還應(yīng)注意以下幾點：復(fù)位后如果石膏未在功能位固定，應(yīng)在2～3周后更換石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位，并攝片復(fù)查對位情況。拆除石膏固定后，即行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，但應(yīng)避免過早使踝關(guān)節(jié)負(fù)重。如為復(fù)合外力造成的垂直壓縮型合并其他類型的踝部骨折，在整復(fù)時應(yīng)先用牽引糾正壓縮移位后再用其他手法整復(fù)。復(fù)位后立即拍片復(fù)查，如果復(fù)位失敗，骨折對位不佳，應(yīng)立即改用手術(shù)復(fù)位，以免造成嚴(yán)重的后遺癥。

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