羅蓮 綜述 汪漢 蔡琳 審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州646000;2.成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031)

左室功能不全包括左室收縮功能不全和舒張功能不全，其中后者占40%～50%［1］。大多數(shù)患者的左室舒張功能異常出現(xiàn)于收縮功能異常之前。自1984年Doughterty 等首次報(bào)道一組左心室收縮功能正常的充血性心力衰竭(心衰)患者以來，左室舒張功能不全導(dǎo)致的心衰已逐漸成為臨床熱點(diǎn)。以往將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰，但近年許多研究表明舒張性心衰的收縮功能并非完全正常，舒張功能異?？赡苁前l(fā)展至收縮功能異常的前一個(gè)階段，因此后來又將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰和射血分?jǐn)?shù)正常(或保留)的心衰。迄今為止對于因心室舒張功能障礙導(dǎo)致的心衰尚無統(tǒng)一命名，現(xiàn)仍沿用最初的更能反映舒張功能異常的舒張功能不全性心衰這個(gè)名稱，并對其最新研究進(jìn)展做一綜述。

舒張功能不全性心衰是指一組具有心衰癥狀和體征，以心室射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征［2］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在典型心衰患者中20%～40%為舒張功能不全性心衰，單純舒張功能不全性心衰患者年病死率為8%～17%，此為左室收縮功能不全性心衰患者年病死率的一半［3］。常見的左室舒張功能不全性心衰的病因有冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)及糖尿病，也包含結(jié)締組織病等。舒張功能不全性心衰的診斷較為困難，有時(shí)難與收縮功能不全性心衰鑒別，但持續(xù)左室舒張功能減退最終將發(fā)展為以呼吸困難等為主要表現(xiàn)的左心功能不全，而至今尚無明確的、公認(rèn)診斷舒張功能不全性心衰的“金指標(biāo)”。因此對左室舒張功能評估與肺部等疾病引起的呼吸困難的鑒別診斷，識別基礎(chǔ)心臟疾病，評價(jià)其預(yù)后，以及選擇最佳治療方案都至關(guān)重要。

1 病理生理

左心室舒張期充盈為心臟周期中非常重要的一個(gè)階段，主要影響心排血量與充盈壓，包括以下三步:(1)快速充盈期:二尖瓣打開，左心房內(nèi)的血液因左心室的抽吸作用快速流入心室，在快速充盈期進(jìn)入心室的血流量約為總充盈量的2/3，且充盈速度依靠于左心房-心室壓力梯度。(2)減慢充盈期:快速充盈期后，血流進(jìn)入心室的速度減慢。(3)心房收縮期:心房的收縮使心房壓力增高，容積縮小，心室的充盈量可再增加10%～30%。而舒張功能不全性心衰其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損、心搏量減少、左心室舒張末期壓增高，而最終發(fā)生的心衰［4］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道舒張功能障礙引起的主要生理變化是充盈壓升高［5］。當(dāng)平均肺毛細(xì)血管楔壓＞12 mm Hg(1 mm Hg =0.133 3 kPa)，或當(dāng)左室舒張末期壓＞16 mm Hg 時(shí)，可視為充盈壓增高［6］。左室充盈壓主要由左室壁的充盈及順應(yīng)性決定，但可能會進(jìn)一步受到心肌不完全松弛及舒張期心肌緊張度變化的影響。細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的變化使舒張期胞漿鈣離子濃度增加，進(jìn)而鈣瞬變的延長將減慢鈣離子濃度下降的速度［2］，胞內(nèi)鈣離子濃度下降到一定程度時(shí)才能啟動(dòng)和促進(jìn)松弛，但鈣離子濃度下降的速率還是主要由肌絲性質(zhì)調(diào)節(jié)。當(dāng)?shù)鞍准っ窤 介導(dǎo)的肌鈣蛋白Ⅰ(肌絲)等磷酸化受損時(shí)，鈣離子激活的敏感性出現(xiàn)異常，從而可導(dǎo)致舒張功能不全［7］。從分子水平看，心肌肌絲的周期性相互作用引起了肌肉收縮及松弛交替循環(huán)，而松弛受機(jī)體負(fù)荷、心肌活性及不同步的共同影響［5］。后負(fù)荷或收縮晚期負(fù)荷增加，也將會導(dǎo)致心肌松弛延遲，尤其是合并前負(fù)荷增加時(shí)，從而引起充盈壓增高［8］。左室充盈是由左室充盈壓及其充盈性能共同決定的，順應(yīng)性及僵硬度常用來描述充盈性能，且通常指舒張末期性能。心肌僵硬性由心肌細(xì)胞及組織間隙基質(zhì)(纖維化)所決定。

2 臨床診斷

目前對左室舒張功能性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，2014年中國心衰指南建議應(yīng)充分考慮下列兩方面情況:(1)主要臨床表現(xiàn):①有典型心衰的癥狀和體征;②左室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大;③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心房擴(kuò)大、左心室肥厚)和/或舒張功能不全;④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等［6，9］。(2)其他需考慮因素:①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓病史，部分患者可伴有糖尿病、肥胖、心房顫動(dòng)等。②腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和/或其前體N 末端前腦鈉肽(NT-proBNP)測定有參考價(jià)值，有助于診斷，但尚有爭論。有相關(guān)試驗(yàn)研究表明［10］，血漿BNP 的濃度隨著左室舒張功能障礙程度增加而升高，BNP 的升高往往早于臨床癥狀的出現(xiàn)，單純左室舒張功能不全患者的血漿BNP 濃度升高，且與疾病程度有關(guān)。

3 輔助檢查

評價(jià)舒張功能的方法:評估左心室舒張功能的方法分為侵入性及非侵入性。心導(dǎo)管法測定壓力-容量曲線最為準(zhǔn)確(左室舒張末壓力＞16 mm Hg、肺毛細(xì)血管壓力＞12 mm Hg 及舒張期左室僵硬系數(shù)＞0.27可為舒張功能不全的診斷提供證據(jù))，但卻系有創(chuàng)性檢查操作，所以不在日常工作中常規(guī)使用。超聲心動(dòng)圖在一定程度上受聲窗、患者自身?xiàng)l件及觀察者間變異的限制，但其操作簡捷實(shí)用且準(zhǔn)確、敏感等優(yōu)點(diǎn)使其成為最廣為應(yīng)用的檢查方法，其中組織多普勒成像技術(shù)(Doppler tissue imaging，DTI)能較為準(zhǔn)確、敏感及客觀地評價(jià)左室舒張功能［11］。心臟核磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR)不受聲窗的限制，而且具有優(yōu)秀的空間分辨率，可對整個(gè)心肌進(jìn)行一個(gè)完整的詳盡的評估，但也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到它的時(shí)間分辨率比超聲心動(dòng)圖低的局限性，且在安置心臟起搏器、無法良好屏氣及安裝金屬植入物的患者身上無法使用［12］。臨床工作中常根據(jù)個(gè)體情況選擇使用超聲及CMR 對左室舒張功能進(jìn)行評價(jià)。

3.1 超聲心動(dòng)圖對左室舒張功能的評估

3.1.1 二尖瓣血流頻譜

通過應(yīng)用脈沖多普勒(pulse wave Doppler，PWD)，在心尖區(qū)四腔切面測量二尖瓣血流速度可評價(jià)左心室充盈。主要測量的參數(shù)包括:二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)、舒張晚期充盈血流速度(A)、舒張?jiān)缙贓 波減速時(shí)間(DT，正常值150～250 ms)、等容舒張期時(shí)間(isovolumic relaxation time，IVRT)(正常值70～110 ms)及計(jì)算E/A 比值。既往諸多研究均使用E/A ＜1，或DT 時(shí)間延長，或IVRT 時(shí)間延長時(shí)，往往提示存在左心室舒張功能不全。根據(jù)疾病進(jìn)展，通過E/A 比值和DT 可決定二尖瓣口四種血流模式:正常、松弛功能受損、假性正?；跋拗菩猿溆?。其中“假性正?；笔侵府?dāng)左室松弛功能受損時(shí)，進(jìn)一步可出現(xiàn)左室順應(yīng)性下降、充盈受損，可使E/A 及DT 基本正常［13］。另外，受其他如血壓、心率、二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣偏心反流等因素影響，E/A 比值也會產(chǎn)生一定的變化［14］。

3.1.2 Valsava 動(dòng)作

Valsava 動(dòng)作是指在深吸氣后屏氣，閉住口鼻用力做呼氣運(yùn)動(dòng)，從而發(fā)生復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)過程?？捎糜趨^(qū)分二尖瓣口血流模式中的“正常模式”與“假性正?；Ｊ健?。在二尖瓣口血流處于“假性正?；Ｊ健睍r(shí)，Valsava 動(dòng)作可使其變?yōu)椤八沙诠δ苁軗p模式”，而且此時(shí)若E/A 比值減小≥50%，提示對左室充盈壓增高具有高度特異性［15］，但其變化幅度小也不能說明舒張功能正常。Valsava 動(dòng)作目前無明確的標(biāo)準(zhǔn)，且并不是所有人均能成功完成此動(dòng)作，故目前主要作為一種保留的檢查手段。

3.1.3 肺靜脈血流頻譜

通過應(yīng)用PWD，在心尖區(qū)四腔切面測量肺靜脈血流可評價(jià)左室舒張功能。主要測量的參數(shù)包括:收縮期肺靜脈血流速度(S)、舒張?jiān)缙诜戊o脈血流速度(D)、心房收縮期(即舒張晚期)肺靜脈逆向血流速度(Ar)(正常值＜35 cm/s)，計(jì)算S/D 比值(正常值為S/D ＞1)及Ar-A 持續(xù)時(shí)間差。當(dāng)左室舒張功能受限，左房壓力增高及左室僵硬度增加時(shí)，以上指標(biāo)會出現(xiàn)異常。由于左房順應(yīng)性降低及左房壓力增高，可使S峰流速減低，D 峰流速增高，S/D 比值＜1［16］。左室僵硬度增加使左室舒張末期壓力(LVEDP)增高時(shí)，二尖瓣口A 峰將提前終止，而肺靜脈逆向血流速度(Ar)將增高，且持續(xù)時(shí)間延長，最終使Ar-A 持續(xù)時(shí)間差延長。Ar-A 持續(xù)時(shí)間差＞30 ms，往往提示LVEDP 升高。但在臨床實(shí)踐中主要存在的局限性是肺靜脈血流(特別是合并有心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常時(shí))難以獲得高質(zhì)量的頻譜用于測量。

3.1.4 彩色M 型血流傳播速度

在心尖四心腔切面，使用彩色血流顯像技術(shù)測量二尖瓣口至心尖的血流傳播速度(Vp)最常用的斜率法，其變異性較小。Vp 是測量充盈早期首次速度反轉(zhuǎn)的斜率，Vp 速度減慢是左室舒張功能不全的半定量指標(biāo)，其正常值＞50 cm/s［17］。二尖瓣口E 與Vp 比值可用于評估肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)，預(yù)測左心室充盈壓，E/Vp ＞2.5 能比較準(zhǔn)確地提示PCWP ＞15 mm Hg［18］。應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎的是，當(dāng)左房容積與射血分?jǐn)?shù)值正常而充盈壓異常時(shí)，會產(chǎn)生假性正常的Vp。

3.1.5 DTI

DTI 是于心尖切面測量二尖瓣瓣環(huán)速度。DTI 對左室舒張功能的評估不受血壓、前負(fù)荷及瓣膜狀態(tài)等因素影響，主要是對室壁運(yùn)動(dòng)的測量，而對二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度的測量可評價(jià)左室整體舒張功能。主要測量的參數(shù)包括:收縮期瓣環(huán)峰值速度(S)、舒張?jiān)缙诎戥h(huán)峰值速度(E′)(正常值＞8 cm/s)、舒張晚期瓣環(huán)峰值速度(A′)，計(jì)算E′/A′比值及二尖瓣口E/E′比值(正常值E/E′ ＜8)。并且推薦測量部位在室間隔及側(cè)壁兩個(gè)部位，再取平均值［19］。E′與E/E′是監(jiān)測心室舒張功能最重要的參數(shù)。E′不依賴于容量和負(fù)荷，無論二尖瓣口血流處于哪個(gè)模式，E′降低(E′ ＜8 cm/s)即提示左室松弛功能受損。E/E′比值可預(yù)測左室充盈壓，E/E′ ＜8 提示左室充盈壓正常，E/E′ ＞15 提示左室充盈壓增高，E/E′ 8～15 時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)一步評估，其中結(jié)合IVRT/TE-E′＜2(TE-E′為E 與E′起始時(shí)間的間期)，對識別左室充盈壓增高具有一定的準(zhǔn)確性。在技術(shù)上及臨床應(yīng)用中，DTI 也有一定的局限性，如正常人、重度瓣環(huán)鈣化者、二尖瓣病變者及縮窄型心包炎等患者，E/E′比值不能準(zhǔn)確地評價(jià)左室充盈壓。

3.1.6 舒張功能異常的分級

2009年美國關(guān)于超聲心動(dòng)圖評估左室舒張功能的建議中指出［20］，異常舒張功能可分為以下三個(gè)水平:(1)Ⅰ度或輕度(松弛受損型):二尖瓣口E/A 比值＜0.8，DT ＞200 ms，IVRT≥100 ms，肺靜脈血流頻譜中S ＞D、瓣環(huán)E′ ＜8 cm/s、E/E′比值＜8(室間隔和側(cè)壁);(2)Ⅱ度或中度(假性正?；?:二尖瓣口E/A比值0.8～1.5(假性正常化)、Valsava 動(dòng)作時(shí)E/A 比值降低≥50%，E/E′比值9～12(室間隔和側(cè)壁)，并且E′速度＜8 cm/s;(3)Ⅲ度或重度(限制性充盈)，左室充盈受限，二尖瓣口E/A 比值＞2、DT 時(shí)間＜160 ms，IVRT≤60 ms、收縮期充盈分?jǐn)?shù)≤40%、Ar-A 持續(xù)時(shí)間差延長、平均E/ E′比值＞13(室間隔和側(cè)壁)。

超聲心動(dòng)圖只能對心肌松弛性、左室僵硬度以及充盈壓進(jìn)行間接的評估。多普勒超聲心動(dòng)圖測量舒張功能會表現(xiàn)出個(gè)體差異，即使同一個(gè)患者，也會隨著前、后負(fù)荷以及交感神經(jīng)張力的改變而變化。所以在進(jìn)行超聲檢查心室舒張功能時(shí)，應(yīng)先明確所列項(xiàng)目的檢查目的，是檢測松弛性、還是僵硬度和/或充盈壓力的改變，聯(lián)合以上五個(gè)方面，對左室舒張功能進(jìn)行綜合評價(jià)，鑒別不同程度的舒張功能障礙。

3.2 CMR 技術(shù)及其應(yīng)用［12］

3.2.1 測量左心房的大小

左心房的作用主要在舒張期對左心室的充盈做一個(gè)調(diào)節(jié)，在舒張期二尖瓣打開后直接接受左心室充盈壓的影響，因此，左心房的增大表明了左心室充盈壓的升高和慢性舒張功能障礙。用CMR 對左心房大小的評估可用以下三種方法來進(jìn)行［21］:(1)四腔心面積測量法，如測得左心房面積＞24 cm2提示左心房增大。(2)辛普森容積法，它需要獲得從心房底部到房室交界區(qū)的斷層圖像的綜合。正常值是(97 ±27)mL，男性(103 ±30)mL，女性(89 ±21)mL［22］。(3)雙平面長度-面積法，在心臟水平長軸四腔觀和垂直長軸兩腔觀圖像上手動(dòng)描畫出左心房表面積(A)和前后徑長度(L)，分別以A1 和L1(四腔)、A2 和L2(兩腔)表示，再計(jì)算出左心房容積=(0.85×A1×A2)/L，L 為L1～L2 之間最小值。

3.2.2 血流經(jīng)過二尖瓣的速度

從左心房到左心室的血流經(jīng)過二尖瓣的速度(TMF)表示心室逐漸充盈期間的一個(gè)瞬時(shí)的標(biāo)志。從TMF 上得到心室的充盈類型可以推斷出其舒張功能。TMF 是利用心電門控/觸發(fā)技術(shù)在層面上獲取的相位對比圖像來確定，最終得到包含反映舒張?jiān)缙诳焖俪溆腅 峰和反映舒張末期心室在左心房收縮作用下發(fā)生的慢速充盈的A 峰，這兩部分組成TMF 曲線。E 峰主要受左心房及左心室壓力、左心室的松弛性及僵硬度和二尖瓣的“惰性”影響，A 峰主要受左心室僵硬度(順應(yīng)性)和左心房收縮力的影響。E 峰、A峰速度、E/A 比率和二尖瓣減速時(shí)間的測值被顯示出來，最終得出三個(gè)與惡化預(yù)后相關(guān)的異常的TMF 分型被體現(xiàn)出來。因年齡相關(guān)的收縮壓和心室質(zhì)量的增加導(dǎo)致左室舒張功能障礙，故年齡超過60 歲的患者的TMF 類型應(yīng)警惕假性正常。

3.2.3 肺靜脈血流速度

評估肺靜脈血流速度(PVF)最大的益處是它可以用來區(qū)分正常和假性正常的TMF 類型［23］。CMR 對其評估得出PVF 曲線，它包括S、D、A 波三個(gè)波形。收縮期S 波依賴于左心房松弛和左心室收縮功能，舒張?jiān)缙贒 波依賴于左心室松弛和左心房-左心室壓力梯度，舒張末期A 波依賴于左心房和左心室僵硬度。PVF 基本上可以實(shí)現(xiàn)對正常和假性正常TMF 的鑒別，但因缺乏專用的后處理工具，將PVF 提升到臨床上常規(guī)檢查序列的地位較為困難。

3.2.4 左心室充盈曲線

左心室充盈曲線反映左心室容積隨時(shí)間變化的過程，通過電影成像技術(shù)獲取的左心室短軸位的圖像進(jìn)行心內(nèi)膜的勾畫。勾畫出心內(nèi)膜的范圍后，獲取左心室容積-時(shí)間曲線及它的一階導(dǎo)數(shù)，給出許多代表舒張功能的標(biāo)志，后處理軟件會自動(dòng)確定所有的參數(shù)。但這種方法在臨床實(shí)踐中過于耗時(shí)，仍是現(xiàn)存的一大局限。

3.2.5 釓對比劑延遲強(qiáng)化顯像

發(fā)生舒張功能不全的一個(gè)可能的機(jī)制是心肌膠原纖維含量增加，導(dǎo)致左心室僵硬度增加，而心肌纖維化是影響心衰發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素，心肌纖維化又可被CMR 的釓對比劑延遲強(qiáng)化顯像(LGE)無創(chuàng)的探測并顯示其特征。有研究證實(shí)［24］，用LGE 技術(shù)評估的心肌纖維化和多種疾病引發(fā)的舒張功能不全具有相關(guān)性。

在舒張功能不全性心衰的診斷中需要心臟影像學(xué)的客觀檢查支持，超聲和CMR 提供了大量的心臟結(jié)構(gòu)和功能的信息來支持診斷，這兩種檢查方法具有各自的優(yōu)勢和局限，在臨床上能夠相互補(bǔ)充，為早期發(fā)現(xiàn)左室舒張功能不全提供依據(jù)。

4 治療

至今為止，對左室舒張功能不全的治療尚無明確的方案，以往的治療原則多是依據(jù)左室收縮功能不全的治療所推測。但眾多研究均未能證實(shí)對收縮功能不全性心衰有效的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β 受體阻滯劑等可改善舒張功能不全性心衰患者的預(yù)后和降低病死率。如2003年CHARM-Preserved 試 驗(yàn)［25］、2006年P(guān)EP-CHF 試驗(yàn)［26］及2008年公布的I-preserve試驗(yàn)［27］等均顯示使用ACEI 或ARB 類藥物均未改善射血分?jǐn)?shù)正常的心衰的預(yù)后，其主要終點(diǎn)事件(包括死亡、心肌梗死、腦卒中及冠心病等)均無明顯降低，但因心衰再住院率有所下降。同樣在2004年SWED IC試驗(yàn)［28］、2005年SENIORS 研究［29］及2009年報(bào)道的OPTIMIZE-HF 研究［30］中顯示使用β 受體阻滯劑均未能改善終點(diǎn)事件的發(fā)生率及再住院率。所以2014年中國心衰指南建議應(yīng)針對舒張功能不全性心衰的癥狀、危險(xiǎn)因素及伴隨疾病，采用綜合性治療［4］:(1)積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)，即血壓＜130/80 mm Hg，而降壓藥物優(yōu)選ACEI、ARB 或β 受體阻滯劑。(2)控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥:積極治療糖尿病及控制血糖;伴有左室肥厚者，可使用ACEI、ARB、β 受體阻滯劑等逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心功能;可使用β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑類藥物控制慢性心房顫動(dòng)的心室率，如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律對患者有益。(3)血運(yùn)重建治療:心肌缺血可損害心室舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)有心肌缺血時(shí)，應(yīng)做冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。(4)應(yīng)用利尿劑:消除水腫、液體潴留十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但應(yīng)避免利尿過度而導(dǎo)致低血壓。(5)洋地黃制劑:由于洋地黃制劑屬于正性肌力藥，增加心肌耗氧量，并使左心室早期舒張遲緩，加重舒張功能不全。因此單純舒張功能不全性心衰者禁用洋地黃制劑。(6)如同時(shí)合并有收縮功能不全性心衰，以治療后者為主，可考慮使用正性肌力藥物?？傮w而言，通過左室收縮功能異常的治療方法推斷左室舒張功能異常的治療方法的證據(jù)并不充分，所以探尋新的潛在治療目標(biāo)非常有必要。

5 總結(jié)與展望

左室舒張功能不全性心衰的患病率及病死率較高，預(yù)后不佳，已逐漸對其加以重視。而在臨床實(shí)踐中，也應(yīng)對左室舒張功能不全進(jìn)行早期評估與干預(yù)治療，并控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。目前，對左室舒張功能不全的病理生理、診斷、治療，特別是輔助診斷等有了初步了解，但對其具體發(fā)病機(jī)制、診斷及治療仍缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。隨著基礎(chǔ)及循證研究的發(fā)展，今后對左室舒張功能不全性心衰的認(rèn)識必將會更為深入。

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