魏大成,王松,梁麗,李洪,李金怡,董欣(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川成都6000；成都市龍泉驛區(qū)航天醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都6000)

外科手術(shù)臨時(shí)起搏器臨床應(yīng)用策略分析

魏大成1,王松2,梁麗2,李洪1,李金怡1,董欣1(1成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川成都610100；2成都市龍泉驛區(qū)航天醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610100)

臨時(shí)起搏；策略；外科手術(shù)

外科疾患合并心律失常在臨床常見(jiàn)，有些心律失?？赡軐?dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，臨時(shí)起搏器目前常應(yīng)用于臨床為外科手術(shù)保駕護(hù)航。怎樣應(yīng)用好臨時(shí)起搏器，更好的保證手術(shù)的安全，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)生可能較少考慮此類問(wèn)題，個(gè)人在臨時(shí)起搏器的運(yùn)用策略方面略有些體會(huì)，望對(duì)臨床醫(yī)生有一定提示。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2004年至2013年在我院及龍泉航天醫(yī)院外科住院手術(shù)患者，臨時(shí)起搏電極植入入選標(biāo)準(zhǔn):外科疾病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征；間歇性二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯；雙束支阻滯；完全性左束支阻滯；對(duì)擇期手術(shù)因心律失常導(dǎo)致黒朦及暈厥患者應(yīng)盡量永久起搏器植入后行外科手術(shù)，除非是危重急診患者才入選。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例共86例，其中男性48例，女性38例，年齡57.5歲（35～78歲）。手術(shù)種類包括肝膽術(shù)、胰腺脾臟手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及泌尿系手術(shù)等，其中18例運(yùn)用了腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前心電圖：病態(tài)竇房結(jié)綜合征35例，完全性左束支阻滯17例，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯8例,高度房室傳導(dǎo)阻滯17例，雙束支阻滯9例。

1.2 臨時(shí)起搏器應(yīng)用策略與方法

所有入選患者術(shù)前均查心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，對(duì)心功能及心律失常進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。臨時(shí)起搏電極植入時(shí)機(jī)：擇期手術(shù)于外科術(shù)前1 h植入，急診危重患者選擇床旁漂浮起搏導(dǎo)管植入，電極是否到位由起搏心電圖判斷：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向上說(shuō)明電極位于右心室流出道，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下說(shuō)明電極位于右心室心尖部。入路選擇鎖骨下靜脈或股靜脈。調(diào)試起搏器閾值在1 mv即可，以保證良好的起搏，電極和右室壁有一定張力，避免脫位，但張力不宜過(guò)大，盡量避免電極進(jìn)入冠狀竇內(nèi)暴力操作導(dǎo)致穿孔。連接好起搏脈沖發(fā)生器。對(duì)于既往有黒朦、暈厥患者起搏心率50次/分,10 V起搏保護(hù)，對(duì)于心律相對(duì)穩(wěn)定患者可以關(guān)閉起搏脈沖發(fā)生器，術(shù)中出現(xiàn)停跳時(shí)立即打開(kāi)起搏脈沖發(fā)生器，可以在6～7 s內(nèi)以VVI模式70次/分、5 V起搏，該方法尤其適用于術(shù)中決定使用電刀患者。推入手術(shù)室外科麻醉前要再次檢測(cè)起搏情況，目的是及早發(fā)現(xiàn)電極脫位的可能。臨時(shí)起搏器放在觀察者身邊，利于及時(shí)調(diào)整和起搏，術(shù)中密切觀察心率情況，并觀察穿刺傷口。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)觀察1～3 h，心率平穩(wěn)無(wú)起搏器依賴患者即可撤出臨時(shí)起搏電極，壓迫穿刺處，平臥6 h即可。起搏依賴患者應(yīng)術(shù)后植入永久起搏器。

2 結(jié)果

經(jīng)鎖骨下靜脈臨時(shí)起搏植入電極35例，股靜脈51例；術(shù)中因嚴(yán)重休克死亡1例；起搏器關(guān)閉的病例25例；出現(xiàn)心臟停搏2例，立即打開(kāi)臨時(shí)起搏器起搏成功；3例術(shù)中心率慢，血壓低，開(kāi)啟起搏器提高心率后血壓回升，起搏器開(kāi)啟后停用電刀。術(shù)中起搏保護(hù)60例，起搏及感知功能良好，床旁漂浮導(dǎo)管植入5例均成功。術(shù)后出現(xiàn)起搏器依賴2例，轉(zhuǎn)為植入永久起搏器。無(wú)局部出血病例，無(wú)靜脈血栓形成、無(wú)心包填塞，無(wú)尿儲(chǔ)留及電極脫位發(fā)生，無(wú)明顯腰痛發(fā)生。

3 討論

臨時(shí)起搏器對(duì)外科手術(shù)的保護(hù)作用不容置疑，本研究發(fā)現(xiàn)起搏器的適應(yīng)癥選擇非常重要，適應(yīng)癥的類型直接影響臨時(shí)起搏器的運(yùn)用策略，和內(nèi)科臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥有少許區(qū)別，由于麻醉，尤其腹部手術(shù)對(duì)胃腸的翻動(dòng)均可明顯影響患者的血壓和心率，可能誘發(fā)或加重心律失常的發(fā)生，所以為了手術(shù)安全選擇臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥要適當(dāng)放寬，即使無(wú)黒朦及暈厥表現(xiàn)，有以下心電圖表現(xiàn)者均應(yīng)植入臨時(shí)起搏電極：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏或竇房阻滯超過(guò)3 s，尤其出現(xiàn)逸搏心律患者；高度房室傳導(dǎo)阻滯；清醒時(shí)心率低于45次/min，阿托品實(shí)驗(yàn)不能有效提升心率患者，完全性左束支阻滯患者部分合并雙束支阻滯，如果沒(méi)有進(jìn)行電生理檢查，應(yīng)盡量植入臨時(shí)起搏電極保護(hù)。起搏頻率要根據(jù)血壓情況決定，對(duì)于血壓偏低患者，起搏頻率適當(dāng)提高。冠心病不是臨時(shí)起搏器的適應(yīng)癥[1]，如果患者有明顯的心絞痛，時(shí)間允許應(yīng)先做冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT評(píng)價(jià)冠心病危險(xiǎn)程度，因?yàn)楣谛牟∪菀渍T發(fā)室速室顫，臨時(shí)起搏器不能對(duì)快速心律失常起作用。

本組25例患者術(shù)中沒(méi)有打開(kāi)起搏脈沖發(fā)生器，術(shù)中心臟停跳2例，起搏器安全起搏，術(shù)中關(guān)閉起搏脈沖發(fā)生器并沒(méi)有增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此策略為植入臨時(shí)起搏器患者也可運(yùn)用電灼、電刀提供了可能。由于電灼、電刀等設(shè)備對(duì)起搏器的正常工作產(chǎn)生干擾，影響起搏器的感知和起搏功能，有誘發(fā)術(shù)中心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[2]，如果動(dòng)態(tài)心電圖提示不是高?；颊呖梢栽谛g(shù)中關(guān)閉起搏脈沖發(fā)生器，術(shù)中出現(xiàn)停搏時(shí)立即打開(kāi)起搏器，可以在6～7 s之內(nèi)安全起搏，完全能保證患者的安全，同時(shí)手術(shù)的操作不受任何影響，為此外科手術(shù)麻醉前應(yīng)再次檢測(cè)起搏器的起搏功能，以保證能安全起搏。腹腔鏡及超聲刀的運(yùn)用對(duì)臨時(shí)起搏器影響較小[3]，植入臨時(shí)起搏器者可以正常運(yùn)用超聲刀。對(duì)有黑朦暈厥患者、心電圖提示心臟停跳高?；颊邞?yīng)在術(shù)中起搏保護(hù)。

該組病例均在外科術(shù)前1 h植入臨時(shí)起搏電極，術(shù)后1～3 h撤出電極，整個(gè)過(guò)程患者無(wú)特殊不適，并發(fā)癥很少。如果術(shù)前1 d植入，或者術(shù)后延遲撤出電極，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，尿儲(chǔ)留、血栓、電極脫位、腰痛、患者耐受性差等并發(fā)癥明顯增加。臨時(shí)起搏器植入花費(fèi)時(shí)間不足半小時(shí)[4]，術(shù)前1 d植入完全能滿足外科手術(shù)需要。術(shù)后沒(méi)有起搏器依賴即可撤出電極。

本組臨時(shí)起搏電極床旁植入5例均獲成功，適用于急診危重不宜搬動(dòng)的患者，在積極穩(wěn)定病情的同時(shí)應(yīng)用漂浮導(dǎo)管床旁植入，可以為搶救贏得時(shí)間，心電圖引導(dǎo)下行床旁臨時(shí)起搏器安置術(shù)是一種安全、有效的方法，急診床旁電極植入，盡量選擇鎖骨下靜脈，成功率高[5]。

綜上所述，在外科手術(shù)中合理運(yùn)用臨時(shí)起搏器可以最大限度的保證手術(shù)安全，同時(shí)多數(shù)情況下不影響手術(shù)的順利進(jìn)行，有效的減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2014-12-16收稿）

作者投稿系統(tǒng)http∶//xb.lzmc.edu.cn/

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A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.025

魏大成（1967-），男，副主任醫(yī)師，E-mail：156824036@qq.com