侯婷婷 劉廣忠 孫麗 趙冠棋 綜述 李悅 李為民 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(hybrid coronary revascularization，HCR)是結(jié)合了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的優(yōu)勢(shì)，其中外科部分利用左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈(LIMA)橋?qū)η敖抵?LAD)行CABG，其他冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行PCI 治療。HCR 優(yōu)勢(shì)在于利用LIMA 橋可以明顯緩解患者心絞痛和具有良好的遠(yuǎn)期通暢率，應(yīng)用新一代藥物洗脫支架可以提高PCI患者血管遠(yuǎn)期通暢率，甚至超過(guò)隱靜脈橋，因此可以降低多支血管病變患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和使其獲益更大。

1 HCR 定義與爭(zhēng)議

“雜交”式手術(shù)的概念在1996年由Angelini 等［1］學(xué)者提出，它是基于心臟外科手術(shù)和介入技術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)結(jié)合，也為傳統(tǒng)上單獨(dú)行CABG 或PCI 患者提供一種可供選擇方法。目前，HCR 定義頗多，許多心臟協(xié)會(huì)組織基于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)對(duì)其做出定義，其中包括美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS)、美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)導(dǎo)管PCI(CathPCI)注冊(cè)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)等分別進(jìn)行了定義。STS 的HCR 定義被廣泛使用，定義為包括在一個(gè)醫(yī)院住院期間全部計(jì)劃和未計(jì)劃的聯(lián)合實(shí)施兩個(gè)手術(shù)，即心臟外科手術(shù)和PCI［2］。然而，2010年ESC 關(guān)于HCR 定義為在一次住院期間計(jì)劃實(shí)施對(duì)LAD 病變血管行CABG 和非LAD 血管病變行PCI 的兩者相結(jié)合手術(shù)，可以同時(shí)在HCR 室內(nèi)完成或分期在兩個(gè)不同手術(shù)室完成［3］。2010年歐洲指南認(rèn)為急性ST 段抬高型心肌梗死患者對(duì)非LAD 罪犯血管行直接PCI，并即刻進(jìn)行CABG 實(shí)現(xiàn)完全性冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程是所謂“HCR”［4］。然而，2013年ACCF/AHA 指南使用更為嚴(yán)格的HCR 定義為計(jì)劃實(shí)施兩種手術(shù)，并應(yīng)聯(lián)合行LIMA 旁路移植血管吻合LAD 的外科手術(shù)和至少一支非LAD 血管行PCI 治療的手術(shù)［5-6］。許多關(guān)于HCR 的研究大多使用這種嚴(yán)格的HCR 定義，但這個(gè)定義只是反映實(shí)施HCR 的最佳治療策略。

總之，急性ST 段抬高型心肌梗死患者對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，即刻進(jìn)行急診對(duì)非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈行CABG 是否定義為HCR，仍有爭(zhēng)議。目前，HCR 嚴(yán)格的定義是否繼續(xù)使用，或這個(gè)定義是否應(yīng)該擴(kuò)展，甚至包括其他、非最佳兩種手術(shù)結(jié)合的策略是否為其定義，仍需進(jìn)一步探討。

2 HCR 策略與時(shí)機(jī)

HCR 的實(shí)施需要專業(yè)心臟科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同合作與決策。HCR 由CABG 和PCI 兩部分組成。目前，HCR 兩部分手術(shù)的順序孰先孰后還是同時(shí)進(jìn)行，一站式還是分期手術(shù)方式都頗具爭(zhēng)議。

HCR 策略主要分3 類:先PCI 后CABG、先CABG后PCI、CABG 與PCI 同時(shí)進(jìn)行。先行PCI 后行CABG的優(yōu)勢(shì)是行CABG 時(shí)可通過(guò)減少心肌缺血發(fā)作而起到保護(hù)作用，如PCI 失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥可以迅速外科補(bǔ)救，此外急性心肌梗死患者行PCI 可以及時(shí)處理梗死相關(guān)血管(非LAD)，可擇期再行LAD 微創(chuàng)搭橋。而其劣勢(shì)在于PCI 后雙聯(lián)抗血小板和抗凝治療可能增加CABG 出血的風(fēng)險(xiǎn)，停用抗血小板藥物可能發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)搭橋術(shù)后不能常規(guī)造影評(píng)估橋血管的通暢情況。先CABG 后PCI 的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后早期恢復(fù)抗血小板治療，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且合并左主干病變的患者可以具有保護(hù)作用，PCI 后可以造影檢查橋血管的通暢情況。其劣勢(shì)在于如PCI 過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或無(wú)法處理的復(fù)雜病變時(shí)，可能需要再次行外科手術(shù)，會(huì)增加患者病死率。CABG 與PCI 同時(shí)完成，一般需要在HCR 室完成。其優(yōu)點(diǎn)是CABG 術(shù)后即刻行造影明確LIMA-LAD 吻合情況，通暢的橋血管為PCI 提供了安全保障，避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是術(shù)中及術(shù)后抗血小板及抗凝治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，外科創(chuàng)傷后引起的炎癥反應(yīng)有誘發(fā)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)等［6］。兩部分手術(shù)孰先孰后，如何抗血小板和抗凝治療、是否會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議。

HCR 時(shí)機(jī)一般分為兩種情況:一站式和分期式(分階段式)。一站式HCR 是同時(shí)在HCR 室內(nèi)完成CABG 和PCI。分期式HCR 是利用外科手術(shù)室和介入導(dǎo)管室在幾小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周內(nèi)分別完成CABG 和PCI。一站式手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、方便、縮短住院時(shí)間，避免PCI 后再次行CABG 的可能，術(shù)中造影可以評(píng)估橋血管是否通暢。其可能存在問(wèn)題需要特殊HCR室，可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)、腎臟負(fù)擔(dān)、傷口感染概率及手術(shù)時(shí)間。分期式HCR 也可能會(huì)增加外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，如先行PCI 后行CABG 或先行CABG 后行PCI可能有上述相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)，并且分次手術(shù)會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間。

究竟是一站式還是分期式HCR 對(duì)患者更有利呢?目前仍存在爭(zhēng)議。Zhao 等［7］報(bào)道，與傳統(tǒng)CABG 相比，一站式HCR 是安全、可行的，且并不增加腎功損傷風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)，兩者臨床預(yù)后相似。然而有研究認(rèn)為，不支持行一站式HCR，主要由于雙聯(lián)抗血小板和肝素應(yīng)用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，及外科術(shù)后炎癥反應(yīng)可能發(fā)生急性支架內(nèi)血栓［8］。Shen 等［9］報(bào)道，比較了一站式HCR 與CABG 和PCI 治療冠狀動(dòng)脈多支病變的中期臨床結(jié)果。結(jié)果顯示，一站式HCR 患者主要不良心腦事件發(fā)生率低于PCI 患者，但與CABG 組類似。Zhou 等［10］研究證實(shí)，與非體外循環(huán)CABG 相比，一站式HCR 術(shù)后出血發(fā)生率及輸血需要量較低，且無(wú)顯著增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Adams 等［11］對(duì)96 例患者行一站式HCR 隨訪研究，6 個(gè)月內(nèi)一站式HCR 療效是良好的，尤其是LIMA-LAD 橋和PCI 治療血管通暢率良好。隨訪5年顯示，生存率達(dá)到91%，無(wú)心絞痛發(fā)生率是94%，無(wú)再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率達(dá)87%。綜上所述，對(duì)于治療多支血管病變，一站式HCR 是安全、可行、有效的治療新選擇，且早中期預(yù)后良好，但仍需大規(guī)模研究證實(shí)。此外，比較一站式與分期式HCR 的研究未見(jiàn)報(bào)道。

3 HCR 患者的選擇

目前，HCR 最適合的患者群體尚未具體明確，仍具有諸多爭(zhēng)議。多支血管病變患者是否選擇HCR 需要心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同決策。HCR 理想的適應(yīng)證是累及LAD 開(kāi)口或近端嚴(yán)重病變(包括左主干病變及分叉)，而左回旋支和/或右冠狀動(dòng)脈病變適合行PCI 治療的患者。外科手術(shù)高危風(fēng)險(xiǎn)的患者也可選擇行HCR，其中包括合并嚴(yán)重的非心臟疾病、近期心肌梗死病史、開(kāi)胸手術(shù)史、縱隔炎病史、胸部放療史、胸膜粘連、左心功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜40%)和嚴(yán)重其他心臟疾病、腦梗死、肝腎功不全等?；颊叽嬖谝韵虑闆r時(shí)不建議行HCR:不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療，如高危出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物依從性不良、近期手術(shù)史，這些情況可能需要終止抗血小板治療。非LAD 病變的冠心病患者不能成功實(shí)施PCI(如長(zhǎng)病變需要置入多枚支架、小直徑血管、既往置入過(guò)支架處病變和復(fù)雜病變)，也不適合HCR 治療。其相對(duì)禁忌證包括非LAD 行旁路移植術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、開(kāi)胸手術(shù)行LIMA 移植病史、嚴(yán)重肺部疾病尤其是單肺不能通氣、嚴(yán)重右心衰、身體質(zhì)量指數(shù)＞40。此外，冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并慢性閉塞病變、復(fù)雜分叉病變、嚴(yán)重鈣化等情況，可能需要接受傳統(tǒng)CABG 治療［12］。

4 HCR 與抗血小板治療

目前，藥物洗脫支架時(shí)代的HCR 主要關(guān)注問(wèn)題是圍手術(shù)期抗凝和抗血小板治療相關(guān)的出血并發(fā)癥和急性支架血栓風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)《雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)抗血小板治療指南》或?qū)＜夜沧R(shí)尚未出現(xiàn)，這就使HCR 抗血小板和抗凝治療進(jìn)入盲區(qū)。分期式手術(shù)(先PCI 后CABG，或相反)的抗血小板治療時(shí)機(jī)是行HCR手術(shù)難題之一，如何、何時(shí)開(kāi)始抗血小板治療，爭(zhēng)議頗多。新型抗血小板藥物P1Y12 抑制劑如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛等具有良好抗血小板療效，與氯吡格雷相比具有起效快、可逆性、與其他藥物合用相互作用少等優(yōu)勢(shì)，基于上述優(yōu)點(diǎn)，新型抗血小板藥物應(yīng)用可能對(duì)HCR 平衡圍術(shù)期出血和急性支架血栓風(fēng)險(xiǎn)起到重要作用。

5 CABG 與PCI 和HCR 比較的優(yōu)勢(shì)

目前，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)主要有兩種方式:PCI和CABG。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)可以緩解患者心絞痛癥狀，尤其是藥物治療效果不佳的頑固性心絞痛，且明顯改善預(yù)后。既往冠心病合并糖尿病、冠狀動(dòng)脈多支血管病變、心功不全及左主干病變等患者，CABG 是優(yōu)先選擇的治療策略，但是開(kāi)胸、全麻、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程，使得部分患者拒絕接受。隨著介入和支架設(shè)計(jì)技術(shù)的發(fā)展，更多患者傾向選擇PCI。PCI 的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、術(shù)后迅速恢復(fù)，避免了全麻、開(kāi)胸、體外循環(huán)及其他并發(fā)癥等，但是血栓事件、再狹窄發(fā)生率高和再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建發(fā)生率高。因此，兩種手術(shù)治療冠心病尤其是多支血管病變患者都有各自局限性。HCR 融合了兩種手術(shù)優(yōu)勢(shì)，這種最佳的手術(shù)方式結(jié)合了LIMA 到LAD 吻合微創(chuàng)外科技術(shù)與置入支架治療非LAD 病變的介入手術(shù)。高?；颊咝蠧ABG 的死亡風(fēng)險(xiǎn)要高于PCI 或藥物治療，與PCI 相比，隨訪10年期間使用LIMA 橋的通暢率達(dá)到90%，而隱靜脈橋閉塞的發(fā)生率較高［13-14］。與隱靜脈橋旁路移植術(shù)相比，HCR 融合了LIMA 橋高通暢率和藥物洗脫支架再狹窄率低的優(yōu)點(diǎn)更具優(yōu)勢(shì)，且外科使用微創(chuàng)術(shù)式，甚至比傳統(tǒng)CABG 更微創(chuàng)，尤其外科手術(shù)高危風(fēng)險(xiǎn)患者可以獲益。

6 HCR 治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變

HCR 對(duì)于多支血管病變患者而言是一種治療策略的新選擇，但其療效仍具有爭(zhēng)議。1996年Angelini等［1］首次報(bào)道HCR 研究，6 例患者完成LIMA 至LAD的微創(chuàng)外科搭橋術(shù)，然后通過(guò)PCI 同期或分期完成非LAD 血運(yùn)重建術(shù)，僅1 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓需再次行CABG，顯示HCR 是安全、可行的。1999年Rodríguez等［15］對(duì)19 例多支血管病變患者行HCR，結(jié)果表明，HCR 可以實(shí)現(xiàn)完全性冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，避免體外循環(huán)并發(fā)癥和使外科手術(shù)更微創(chuàng)，但沒(méi)有觀察遠(yuǎn)期療效。Riess 等［16］對(duì)57 例患者行HCR 觀察術(shù)后早期和6 個(gè)月預(yù)后顯示，多支血管病變患者行HCR 是安全、可行的，早中期隨訪結(jié)果較好。Friedrich 等［17］回顧了既往18 個(gè)研究，共367 例患者行HCR 治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，病死率0%～2%，同時(shí)相比傳統(tǒng)的CABG 治療，HCR 使患者在ICU 停留時(shí)間更短，縮短住院天數(shù)。2013年Halkos 等［18］對(duì)300 例多支血管病變患者行HCR 觀察顯示，HCR 具有良好的短期預(yù)后，它為傳統(tǒng)CABG 提供了一種微創(chuàng)的替代，比PCI 治療效果更優(yōu)。綜上研究提示，HCR 治療多支血管病變患者是安全、可行及有效的選擇，早中期預(yù)后較好。

Matsumoto 等［19］對(duì)11 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并多支血管病變患者行HCR，結(jié)果顯示:HCR 是安全、有效的，且短期預(yù)后良好，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)治療患者的再次血運(yùn)重建率高。近期Halkos等［20］對(duì)2003～2010年行HCR 患者與CABG 患者比較。中位數(shù)3.2年的隨訪中，兩組生存率和不良事件發(fā)生率是相似的，而HCR 治療組再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率較高(12.2% vs 3.7%，P ＜0.001)，但HCR 對(duì)于適合條件的冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者是安全可行的。新近研究比較行CABG 患者(n =301)和HCR 的患者(n=80)30 d 內(nèi)預(yù)后情況。結(jié)果顯示，HCR 是安全和可行的，但是SYNTAX 積分＞32 分和歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)＞5 的高?；颊卟唤ㄗh行HCR，而CABG 更具優(yōu)勢(shì)［21］。上述提示，HCR需要再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率高，可能適合低危因素的患者。

Repossini 等［22］對(duì)644 例患者行微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(MIDCAB)，166 例患者行HCR(包括MIDCAB 和PCI)。隨訪13年結(jié)果顯示，MIDCAB 是安全、可行的，且早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率很低，HCR 顯示良好的長(zhǎng)期預(yù)后。新近研究報(bào)道，Repossini 等［23］對(duì)100 例冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者行HCR，隨訪3.5年顯示，主要不良心腦事件和靶血管血運(yùn)重建在中高危因素患者中發(fā)生率高于SYNTAX 評(píng)分≤22 分患者，因此，HCR 對(duì)于SYNTAX 評(píng)分≤22 分患者治療是實(shí)現(xiàn)完全性功能重建的更優(yōu)選擇，但對(duì)于高危因素患者并不適合。然而Harskamp 等［24］研究618 例冠心病合并糖尿病患者，其中103 例行HCR，515 例行CABG。隨訪3年結(jié)果顯示，與CABG 相比，HCR 再次手術(shù)率和腎衰發(fā)生率相似率(分別7.6% vs 6.3%，4.2% vs 4.9%)，但降低輸血量及胸腔引流量、減少住院時(shí)間，而兩者3年的病死率相似。Harskamp 等［25］再次研究超過(guò)65 歲多支血管病變患者行HCR，證實(shí)與CABG相比，HCR 對(duì)于高齡患者是安全的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。新近對(duì)1 190 例患者的薈萃分析研究顯示，366 例行HCR，824 例行CABG，隨訪1年結(jié)果顯示，HCR 組病死率發(fā)生低，心腦血管不良事件發(fā)生率相似，但與CABG 相比，再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)概率增加［26］。綜上所述，HCR 是多支血管病變患者的一種可行性、安全的治療策略，相對(duì)傳統(tǒng)CABG 而言，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，可能適合低中危因素患者，但仍需大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。此外，HCR 臨床預(yù)后的評(píng)估需要結(jié)合患者危險(xiǎn)因素、合并疾病及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)等情況綜合地進(jìn)行分析，也可試行建立HCR 臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。

7 展望

HCR 是一種安全、可行、有效的治療方法，具有良好的臨床預(yù)后，為多支血管病變患者提供重要的治療策略。它融合微創(chuàng)外科與PCI 技術(shù)優(yōu)勢(shì)于一體，使患者獲益更大。嚴(yán)格的HCR 定義是否繼續(xù)使用或應(yīng)擴(kuò)展，HCR 中兩部分手術(shù)順序如何，一站式還是分期手術(shù)，孰優(yōu)孰劣?如何抗血小板及抗凝治療?這是臨床醫(yī)生亟待回答的問(wèn)題。HCR 的臨床預(yù)后仍需進(jìn)行多中心、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的研究證實(shí)。

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