鄭 妍,晏 麗,牛艷萍

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

選擇性綠激光汽化術(shù)治療前列腺增生的護(hù)理研究

鄭 妍,晏 麗,牛艷萍

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

選擇性綠激光汽化術(shù)；前列腺增生；護(hù)理

良性前列腺增生(BPH)目前已成為世界各地泌尿外科臨床最常見的疾病之一，且發(fā)病率在逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及社會老齡化的到來，BPH臨床治療在未來的數(shù)十年內(nèi)可能成為泌尿外科臨床以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題[1]。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)是目前治療BPH的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。臨床中BPH患者多為高齡老年人，常合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等疾病，對應(yīng)激和手術(shù)的承受能力較差,增加了手術(shù)風(fēng)險，故圍手術(shù)期的治療和護(hù)理非常重要?，F(xiàn)將選擇性綠激光汽化術(shù)治療BPH的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理支持 郭金栓等[2]為探討B(tài)PH患者的心理狀態(tài)及相關(guān)需求，對106例患者進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示患者對用藥指導(dǎo)、入院宣教、手術(shù)前后指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、住院環(huán)境等方面的需求較大，提示應(yīng)及時進(jìn)行有針對性的相關(guān)護(hù)理，盡量滿足患者的特殊護(hù)理需求。另外這些患者由于長期排尿不盡、尿滴瀝、尿失禁、夜尿增多等影響睡眠，導(dǎo)致身心痛苦，嚴(yán)重者可致精神錯亂[3]。故在護(hù)理中應(yīng)重視患者的不良心理情緒、精神等問題，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，向患者及其家屬詳細(xì)講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識，多關(guān)心、照顧患者，取得其信任；向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)室先進(jìn)的儀器設(shè)備及為患者安全所采取的治療和護(hù)理措施等，解除患者的顧慮[4]。此外要重視家庭社會的支持作用，通過與患者家屬的密切配合，進(jìn)一步緩解患者的擔(dān)憂、顧慮，以取得更好的治療效果。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 保持病室環(huán)境整潔、安靜，定時開窗通風(fēng)；鼓勵患者注意個人衛(wèi)生。積極完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果積極治療相關(guān)疾病。術(shù)前1 d晚進(jìn)清淡飲食，術(shù)前12 h 禁食、4 h禁飲,術(shù)前晚保證患者良好的睡眠。

1.3 術(shù)前伴發(fā)疾病的護(hù)理 高齡BPH患者伴發(fā)病多，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)前要及時檢查治療相關(guān)的并發(fā)癥，并與內(nèi)科、麻醉科共同研究，調(diào)整至手術(shù)、麻醉所需的基本要求。對出現(xiàn)明顯腎功能損害者給予保護(hù)腎功能治療，并留置導(dǎo)尿管。對于合并高血壓病者，囑其低鹽、低脂飲食，定時監(jiān)測血壓，將血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)；糖尿病患者除保持原治療外，給予糖尿病飲食，并監(jiān)測血糖，觀察血糖波動情況，需要使用胰島素時，必須做到劑量準(zhǔn)確,按時進(jìn)餐,避免發(fā)生低血糖，術(shù)前需將血糖控制在9 mmol/L以內(nèi)；對于長期服用阿司匹林、法華林等抗凝藥物者，需停藥2周，以減少術(shù)中及術(shù)后出血[5-6]。對于存在肺臟疾患如慢性支氣管炎、肺源性心臟病者，術(shù)前囑其戒煙，存在呼吸道感染者給予抗感染治療。

1.4 功能訓(xùn)練

1.4.1 盆底肌訓(xùn)練 劉曉玲[7]報道,對前列腺切除術(shù)患者進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練有助于降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率,且有助于縮短術(shù)后尿失禁的持續(xù)時間。故在術(shù)前應(yīng)教會患者盆底肌肉的鍛煉方法,即深吸一口氣，同時收縮上提肛門肌肉，堅持6～10 s，然后呼氣，重復(fù)進(jìn)行，每次5～10 min,2～3次/d。

1.4.2 呼吸功能訓(xùn)練 老年患者肺彈性差，易發(fā)生肺部感染，故要教會患者正確的咳嗽排痰方法，以預(yù)防和減少由于細(xì)菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺部并發(fā)癥[8]。指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，即用鼻吸氣時緩緩隆起腹部，稍憋氣后縮唇慢慢呼氣，反復(fù)數(shù)次，上下午各練習(xí)15min，以增加肺活量，提高血氧飽和度。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般預(yù)防性護(hù)理 ①高齡老年人多合并有基礎(chǔ)疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重或引發(fā)新的并發(fā)癥，因此術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)患者心率、血壓、呼吸異常，或血氧飽和度<90%，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好緊急搶救準(zhǔn)備[9]。②鼓勵患者勤咳嗽、排痰，協(xié)助患者每2 h翻身叩背1次，必要時給予霧化吸入以促進(jìn)排痰，防止發(fā)生肺部感染及墜積性肺炎。術(shù)后平臥6 h后改成半臥位，以減輕心肺負(fù)擔(dān)。③腸蠕動恢復(fù)后，給予容易消化的食物，保證充足的飲水，術(shù)后盡早下床活動，預(yù)防便秘，必要時可給予緩瀉劑治療。

2.2 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后留置導(dǎo)尿管既可壓迫前列腺窩預(yù)防術(shù)后出血，又能夠引出膀胱內(nèi)液體，降低膀胱充盈壓，利于傷口愈合[10]。密切觀察引流液顏色、性狀及量，確保導(dǎo)尿管暢通。如出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞，可能為導(dǎo)尿管位置不當(dāng)，或?qū)蚬軞饽?、膀胱?nèi)殘余的組織堵塞導(dǎo)尿管尖端側(cè)孔，或膀胱內(nèi)的血凝塊阻塞引起，可稍稍改變導(dǎo)尿管位置，或用生理鹽水沖洗或適度擠壓導(dǎo)尿管沖走凝血塊，一般經(jīng)上述處理即可恢復(fù)通暢。一般3 d左右拔出導(dǎo)尿管，拔管后注意患者是否有排尿困難、尿失禁等癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

3.1 術(shù)后出血 膀胱痙攣，牽引導(dǎo)尿管不及時、氣囊導(dǎo)尿管壓迫不夠及創(chuàng)面滲血，術(shù)后咳嗽、便秘等用力不當(dāng)引起腹壓增高，術(shù)后過早、過度活動均是引起前列腺切除術(shù)后出血的常見原因[11]，創(chuàng)面感染、焦痂脫落也可導(dǎo)致出血。出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h,表現(xiàn)為引流液顏色加深、導(dǎo)尿管堵塞、患者下腹脹痛。故術(shù)后要按無菌操作法連接好膀胱沖洗裝置并固定好引流管，觀察引流情況，如出現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時沖洗，沖洗時動作應(yīng)輕柔，觀察患者表情，防止沖洗引起膀胱痙攣而誘發(fā)手術(shù)部位出血。沖洗液顏色持續(xù)較深時多提示術(shù)后活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。同時對陪床家屬或護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并通知值班護(hù)士[9]。術(shù)后囑患者多臥床休息,減少坐位，且每次不超過1.5 h，防止因盆腔充血而導(dǎo)致前列腺窩出血；囑患者多飲水，增加尿量以沖洗尿道，一般術(shù)后1個月肉眼血尿多自行消失。

3.2 膀胱痙攣 膀胱痙攣的發(fā)生與不穩(wěn)定膀胱、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置導(dǎo)尿管的刺激、出血、持續(xù)膀胱沖洗、沖洗液的速度過快、溫度過低、腹壓增高、精神因素等有關(guān)[12]。膀胱痙攣發(fā)生時患者多有強(qiáng)烈的膀胱憋脹感、便意，尿道及恥骨區(qū)疼痛難忍，呈陣發(fā)性，尿道口常有血液或尿液溢出，膀胱沖洗液多為血性，如不及時處理，可引起前列腺窩血管大出血，危及生命。針對此種情況可給予以下護(hù)理：①選擇粗細(xì)適宜的尿管，當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣時,首先檢查管道有無受壓、阻塞,確保引流管通暢。采用導(dǎo)管固定裝置固定導(dǎo)尿管，以減少導(dǎo)尿管、水囊移動反復(fù)刺激膀胱產(chǎn)生不自主收縮。②膀胱痙攣與膀胱沖洗液溫度有明顯相關(guān)性，溫度過高可加快局部血液循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血量增加，可加重膀胱內(nèi)出血[13]。解丹等[14]研究認(rèn)為，采用(35.50±1.50)℃沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗可減少術(shù)后出血量和膀胱痙攣。③調(diào)整沖洗速度,以保證患者生命體征平穩(wěn),減少膀胱痙攣的發(fā)生,沖洗清除膀胱積血為目的。如果引流液持續(xù)鮮紅，應(yīng)加快沖洗速度，調(diào)節(jié)成直線沖洗，并報告醫(yī)生給予止血治療；如果沖洗液轉(zhuǎn)為淡紅色，可將滴速控制在60～80滴/min，沖洗液清亮?xí)r改為間歇沖洗2～3次/d，每次10～15min[15]。黃海璋[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后前2 h行開放沖洗,不限制沖洗液的流速,2 h后根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)整沖洗速度，結(jié)果痙攣程度、痙攣持續(xù)時間和人均次數(shù)方面都明顯低于對照組,說明這種沖洗方式能有效預(yù)防前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣。④藥物療法：遵醫(yī)囑給予非甾體類藥或鎮(zhèn)痛藥[17]，如吲哚美辛栓等。⑤足部按摩：于術(shù)后1h內(nèi)對患者進(jìn)行足部反射區(qū)按摩，操作方法[18]：一手持足，另一手半握拳，示指彎曲，以示指第一關(guān)節(jié)頂點(diǎn)施力，按壓力度2～4 kg，用力均勻，兩足交替，10～20 min/次，每6 h 1次，持續(xù)72 h。⑥行為干預(yù)：前列腺切除術(shù)后因體內(nèi)激素水平的改變，部分患者短期內(nèi)會出現(xiàn)躁動，可給予鎮(zhèn)靜劑如安定、鹽酸哌替啶等干預(yù)，以防煩躁不安誘發(fā)膀胱痙攣[19]。膀胱痙攣發(fā)生時，囑患者盡量放松，避免用力做排尿、排便動作，局部給予熱敷，可松弛膀胱肌，減輕疼痛。

3.3 術(shù)后暫時性尿失禁 術(shù)后尿失禁主要與手術(shù)破壞尿道內(nèi)括約肌、前列腺段尿道平滑肌及膀胱頸以及尿道外括約肌張力與膀胱內(nèi)壓力平衡功能被打破等因素有關(guān)[20]。另外，膀胱內(nèi)壓及膀胱順應(yīng)性降低、尿路感染等也可引起。故術(shù)前要指導(dǎo)患者進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練，做有意識的中斷排尿及收縮肛門括約肌動作，每次縮肛持續(xù)時間10 s以上，術(shù)后預(yù)防尿路感染，定期檢查尿常規(guī)。廖利民[21]研究認(rèn)為，選擇性提高尿道內(nèi)壓力，提高膀胱穩(wěn)定性，可大大縮短患者術(shù)后尿失禁時間。陸素青等[22]研究認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)可降低尿失禁發(fā)生率及縮短尿失禁持續(xù)時間，減輕患者的心理壓力，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用。何瑋等[23]報道盆底生物反饋治療和護(hù)理干預(yù)可使前列腺電切術(shù)后的尿失禁得到部分或完全控制；金莉等[24]報道膀胱功能鍛煉和尿急控制訓(xùn)練干預(yù)可明顯降低前列腺電術(shù)后尿失禁發(fā)生率，縮短持續(xù)時間。術(shù)后發(fā)生尿失禁者，如為逼尿肌活動過度引起，可給予托特羅定等平滑肌抑制劑或抗膽堿藥物；如為逼尿肌無力、膀胱內(nèi)尿液大量潴留引起，加強(qiáng)引流，待逼尿肌張力逐漸恢復(fù)后進(jìn)行夾管試驗，若尿失禁消失即拔除尿管；如為尿道外括約肌損傷引起，要加強(qiáng)盆底肌功能鍛煉。

3.4 短暫排尿困難 膀胱頸攣縮、尿道狹窄、膀胱內(nèi)小血塊、膀胱頸水腫、膀胱功能異常等均可引起短暫排尿困難[25]。術(shù)前應(yīng)全面檢查,術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。拔除導(dǎo)尿管時先排空膀胱,再用40 ℃生理鹽水300 mL注入膀胱,借助自身建立起的排尿放射排出膀胱內(nèi)的殘余組織及血塊,減少排尿困難。另外延長留置導(dǎo)尿時間,待尿道水腫減輕后拔除導(dǎo)尿管等也可減少排尿困難的發(fā)生。

3.5 下肢深靜脈血栓形成 患者由于術(shù)中采取截石位，術(shù)后臥床時間及導(dǎo)尿管留置時間長,應(yīng)用止血劑，且高齡患者多血脂高、血黏度高及血管粥樣硬化,故容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成,如不及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞危及生命，后期則可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全綜合征，影響生活[26]。護(hù)理人員應(yīng)掌握下肢深靜脈血栓形成的原因，對患者進(jìn)行健康宣教，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。術(shù)后6 h囑患者適當(dāng)活動雙下肢，做踝、膝關(guān)節(jié)的主動及被動屈伸運(yùn)動；次日改為半坐位；待膀胱沖洗停止后，可下床適當(dāng)活動，活動時確保有陪護(hù)，防止跌倒發(fā)生意外。耿艷莉等[27]研究認(rèn)為，將三腔導(dǎo)尿管用寬膠布纏繞后上提牽拉固定于下腹部,術(shù)后6 h開始踝泵運(yùn)動,每小時練習(xí)4 min,每天練習(xí)12次，結(jié)果顯示早期踝泵運(yùn)動不會引起前列腺窩手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血,但可有效預(yù)防前列腺電切術(shù)后下肢深靜血栓形成。

3.6 壓瘡 老年患者皮膚血液供應(yīng)差，加之術(shù)后臥床時間長，容易發(fā)生壓瘡，而壓瘡影響患者的康復(fù)。故要每h協(xié)助患者更換體位1次，較瘦者在其骶尾部及骨突處墊軟枕，經(jīng)常按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。保持床鋪干燥、平整、無碎屑，增加營養(yǎng)，提高患者機(jī)體抵抗力。

4 出院指導(dǎo)

患者一般術(shù)后5 d左右出院，但前列腺窩的完全修復(fù)需要3～6個月，術(shù)后7～30 d都有可能發(fā)生出血等并發(fā)癥，因此做好出院指導(dǎo)非常重要。①囑患者多飲水，促進(jìn)排尿,勿憋尿；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不吃刺激性食物，多吃富含纖維素的食物,預(yù)防便秘。②術(shù)后1～2個月避免跑步、騎自行車、性生活、久坐等，防止繼發(fā)性出血。③囑患者經(jīng)常進(jìn)行肛提肌鍛煉，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能；出院后出現(xiàn)血尿、排尿異常情況要及時復(fù)診。④針對患者高齡、生活自理能力差的特點(diǎn)，可將以上注意事項制成出院提示卡并留有主治醫(yī)生及護(hù)士長電話，發(fā)放給患者和陪護(hù)，患者有問題可隨時打電話咨詢，還可通過其家屬院外指導(dǎo)、監(jiān)督，使其順利度過恢復(fù)期。

綜上所述，綠激光前列腺汽化術(shù)是治療高齡高危BPH患者較為理想的微創(chuàng)手術(shù)，而臨床護(hù)理水平的高低直接影響著手術(shù)效果，所以護(hù)理人員也要通過不斷學(xué)習(xí)來提升自身素質(zhì)和護(hù)理技術(shù)水平，提高病情觀察能力，針對圍手術(shù)期的不同階段有針對性地進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

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