陳秋宇

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科 635000)

·短篇及病例報道·

非急癥氣道患者在麻醉中演變?yōu)榧卑Y氣道1例報道

陳秋宇

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科 635000)

困難氣道(difficult airway,DA)的管理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，30%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥(腦損傷、呼吸心搏驟停、不必要的氣管切開以及氣道損傷等)是由于氣道管理不當(dāng)引起的。因此，所有患者都必須在麻醉前對是否存在困難氣道做出評估。但是，有時術(shù)前評估基本正常的患者，也可能出現(xiàn)意想不到的氣管內(nèi)插管困難或通氣困難?，F(xiàn)將本院收治的術(shù)前評估為非急癥困難氣道演變?yōu)榧卑Y困難氣道1例患者報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，9歲，體質(zhì)量23 kg。因“發(fā)現(xiàn)咽部新生物4個月”入院。入院前4個月，患兒無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適與異物感。感冒后加重，無明顯呼吸困難、吞咽困難以及入睡后憋醒癥狀。體位改變對癥狀無明顯影響。既往無特殊病史，生命體征平穩(wěn)。?？撇轶w：咽部慢性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大、表面無膿性分泌物，會厭與舌根間見暗褐色新生物，直徑約2 cm,表面光滑，余會厭谷、梨狀窩、室?guī)А⒙晭?、喉室均無法窺及。聽診患兒心肺(-)。血液系統(tǒng)檢查：C反應(yīng)蛋白35.27 mg/L(上升)，乳酸3.74 mg/dL(上升)，余無明顯異常。CT提示：(1)下會厭后上方見一大小約2.8 cm×1.9 cm×1.9 cm的結(jié)節(jié)狀等低密度影，邊界規(guī)整；(2)右側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、左側(cè)上中下鼻道均見異常密度影。纖維喉鏡檢查示：會厭囊腫。診斷：會厭囊腫。擬擇期在全身麻醉下行會厭囊腫切除術(shù)。

患兒入手術(shù)室行常規(guī)監(jiān)測，開放外周靜脈。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，吸空氣氧飽和度為97%。于坐位給予患兒2%利多卡因5 mL霧化吸入，氧流量5 L/min。5 min后，患兒平臥頭低腳高20度位，右側(cè)鼻腔塞入(2%利多卡因5 mL加3%鹽酸麻黃堿注射液1 mL)混合液充分浸潤的棉拭子行表面麻醉。5 min后，靜脈給予硫酸阿托品注射液0.3 mg、咪達(dá)唑侖注射液1.5 mg。同時以8%七氟醚預(yù)充呼吸環(huán)路后將面罩緊扣患兒面部，患兒焦躁不耐受，不予合作以至于無法緊扣面罩繼續(xù)加深麻醉。遂靜脈給予丙泊酚50 mg，患兒意識消失，自主呼吸逐漸變淺慢，氧飽和度維持在98%左右。置入喉鏡，見舌根巨大囊腫，余完全不能暴露。持5.5#氣管導(dǎo)管擬經(jīng)右側(cè)鼻腔行盲探下氣管插管。患兒氧飽和度突然下降至93%，并還在繼續(xù)下降。立即取出喉鏡，放棄還未進(jìn)行的氣管插管，行面罩給氧。此時患兒出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、鼻翼扇動等癥狀。麻醉醫(yī)生感覺氣道阻力極大，因此，無法行密閉面罩控制給氧。繼而患兒口唇青紫，氧飽和度急劇下降，煩躁不安、用力掙扎。立即行環(huán)甲膜穿刺，由于患兒劇烈掙扎與不合作導(dǎo)致2次環(huán)甲膜穿刺均失敗。此時患兒氧飽和度已降至30%，并還在繼續(xù)下降，心率也由最初的95次/分降至60次/分，并還在繼續(xù)下降。立即墊肩，行緊急氣管切開。切開氣管表面皮膚瞬間，突然感覺氣道阻力明顯降低，能夠面罩緊閉下控制呼吸。遂在緊閉面罩控制呼吸的同時繼續(xù)行氣管切開術(shù)?；純貉躏柡投瓤焖偕仙?，在3 min內(nèi)上升至96%，心率也恢復(fù)正常。氣管切開術(shù)后，改為氣管切開導(dǎo)管連接麻醉機(jī)給氧。靜脈給予甘露醇100 mL，并采用靜吸復(fù)合麻醉加深麻醉。術(shù)中舌根處、會厭上見完整囊腫，咽后壁均不可見。外科醫(yī)生順利切除囊腫，吸盡口腔內(nèi)血液、分泌物。手術(shù)完成后，患兒生命體征平穩(wěn)，蘇醒后帶氣切導(dǎo)管送回病房。術(shù)后第2天在局部麻醉下拔出氣管切開導(dǎo)管，縫合氣切傷口。術(shù)后第5天患兒順利出院。

2 討 論

本例患兒是一個術(shù)前明確的困難氣道。在舌根與會厭間存在一巨大囊腫，會厭、咽后壁、聲門等完全無法暴露。麻醉中存在插管困難、插管過程中囊壁破裂、囊液反流誤吸，囊腫堵塞氣道致通氣困難、窒息、死亡等巨大風(fēng)險。所以，此類手術(shù)麻醉風(fēng)險極大，需向家屬充分告知麻醉風(fēng)險，同時麻醉醫(yī)生需做好插管失敗搶救準(zhǔn)備。對于此類術(shù)前已經(jīng)明確的困難氣道患者，臨床上常常采用的是在保留患兒自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管[1]。插管前進(jìn)行充分的氣道表面麻醉是為了減少插管時患兒的不適感，頭低腳高臥位可以降低插管過程中因囊壁破裂、囊液流出而導(dǎo)致反流誤吸的風(fēng)險。七氟烷因其對自主呼吸的影響較小，因此，在困難氣道患者的麻醉中得到廣泛應(yīng)用[2-4]。本例患兒在置入喉鏡后，可觀察到患者面罩通氣困難，氧飽和度迅速下降，考慮原因主要為：(1)由于在整個麻醉誘導(dǎo)過程中，由于患者的不配合導(dǎo)致吸入麻醉效果不佳，麻醉深度不夠。淺麻醉狀態(tài)下置入喉鏡，患者發(fā)生了喉痙攣而出現(xiàn)通氣困難；(2)由于丙泊酚的呼吸抑制作用及松弛咽喉部肌肉作用導(dǎo)致口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)位置的改變以至囊腫堵塞氣道[5]，使緊閉面罩控制給氧失敗；(3)由于插管前的淺麻醉狀態(tài)可能使患者的口腔氣道分泌物增多，從而反流進(jìn)入氣管導(dǎo)致喉痙攣。這一系列的反應(yīng)使一個非急癥困難氣道迅速演變?yōu)榧卑Y困難氣道。

總結(jié)經(jīng)驗如下：首先，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前與患者的溝通，讓患兒詳細(xì)了解麻醉步驟以及在誘導(dǎo)過程中可能的不適，才能取得患者最大程度的配合。其次，對于此類困難氣道患者進(jìn)行插管時，若患者能夠積極有效的配合，采用纖維支氣管鏡清醒插管將是最安全的方法。若患者為小兒或者不合作者，可以采用七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，而采用濃度遞增法能夠更加有效、安全地管理氣道，在進(jìn)行窺喉時，合適的麻醉深度是很有必要的。最后，在非急癥困難氣道演變?yōu)榭梢杉卑Y困難氣道時，也許適當(dāng)改變患者體位如側(cè)臥位、墊肩等動作就可以有效緩解氣道阻塞。本例患兒，正是一個簡單快速的墊肩動作再次改變了口咽腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)位置，使氣道阻塞緩解，面罩密閉下控制給氧得以進(jìn)行，急癥氣道消失。給外科醫(yī)師爭取到了氣管切開的時間，挽救了患兒的生命。在特殊情況下，改變患者體位甚至可以避免患者因誤診為急癥困難氣道而遭受不必要的損傷。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.049

陳秋宇(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究。

R614.2

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