溫秀珍 鐘洪蘭 李 衛(wèi) 黃華英

溫秀珍 鐘洪蘭 李 衛(wèi) 黃華英:廣州市胸科醫(yī)院 廣東廣州510095

抗腫瘤藥物外滲(Extravasation)是指抗腫瘤藥物輸注過程中由于操作不當(dāng)或意外滲漏進(jìn)入給藥部位周圍的皮下組織。目前抗腫瘤藥物口服給藥途徑的種類少，靜脈給藥是化療藥物治療惡性腫瘤的主要手段之一，抗腫瘤藥物屬細(xì)胞毒藥物，靜脈用藥一旦滲漏到血管周圍的軟組織中，輕則皮膚出現(xiàn)紅斑、脫皮、腫脹、劇痛，重則可引起皮膚缺血性壞死，甚至功能障礙或肢體殘疾，給患者帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。

1 外滲藥物的分類

雖所有靜脈給藥的藥物都有可能引起外滲，但只有強(qiáng)刺激性藥物或發(fā)泡劑更易引發(fā)皮下組織的損傷，尤其需要醫(yī)護(hù)工作者加以特別關(guān)注。腫瘤治療中的許多化療藥物均為化學(xué)或生物堿制劑，刺激性強(qiáng)，長期反復(fù)注射容易造成給藥靜脈及鄰近組織發(fā)生紅腫、疼痛、糜爛、潰瘍甚至局部組織壞死［1］。細(xì)胞毒藥物可根據(jù)其外滲引起的損傷程度來分類，中性藥物滲漏引起損傷最小，發(fā)泡劑滲漏損傷最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致組織壞死、潰瘍［2－3］。

1.1 發(fā)泡劑(Vesicant)

發(fā)泡劑藥物具有腐蝕性，外滲可致組織發(fā)生不同程度的損傷，包括疼痛、水腫、紅斑、起泡，甚至壞死。發(fā)泡劑根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為非DNA 結(jié)合型物質(zhì)和DNA 結(jié)合型物質(zhì)，非DNA 結(jié)合型物質(zhì)如長春堿、長春瑞濱、長春新堿，發(fā)生外滲后可快速代謝、失活并自我修復(fù);DNA 結(jié)合型物質(zhì)，如表柔比星［4］、絲裂霉素、阿霉素、柔紅霉素，外滲后易殘留在組織中導(dǎo)致長期損傷。此外，屬于發(fā)泡劑抗腫瘤藥物較多，還包括安吖啶、白消安、卡莫司汀、氮芥、達(dá)卡巴嗪、放線菌素、紫杉醇、鏈脲霉素等。

1.2 剝離素(Exfoliant)

屬于此類的藥物外滲常引起皮膚炎癥、脫皮，但一般不引起組織壞死，包括順鉑［5］、柔紅霉素脂質(zhì)體、多西他賽、多柔比星脂質(zhì)體、米托蒽醌、奧沙利鉑［6］、拓?fù)涮婵怠?/p>

1.3 刺激性物質(zhì)(Irritant)

刺激性物質(zhì)可能導(dǎo)致疼痛、靜脈炎，可伴發(fā)或不伴發(fā)炎癥反應(yīng)，通常不發(fā)展為組織損傷，如卡鉑、依托泊苷［7］、伊立替康、替尼泊苷。

1.4 炎性物質(zhì)(Inflammitant)

此類藥物外滲后引起的反應(yīng)較溫和，通常為局部皮膚輕微炎癥或潮紅，如阿扎胞苷、硼替佐米、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞。

1.5 中性物質(zhì)(Neutral)

此類藥物外滲幾乎不引起任何皮膚或組織的反應(yīng)，包括阿倫單抗、貝伐珠單抗、博來霉素、西妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、美法侖、培美曲塞、利妥昔單抗、噻替哌、曲妥珠單抗等。

2 抗腫瘤藥物外滲的預(yù)防

2.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

①掌握抗腫瘤藥物刺激性的分類:區(qū)分發(fā)泡劑、刺激性藥物和弱刺激性藥物，負(fù)責(zé)輸注化療藥物的護(hù)理人員應(yīng)掌握各個(gè)化療藥物的特性，輸注期間密切關(guān)注有無回血、疼痛等癥狀;②熟悉易引起化療藥物外滲的因素:注射速度或滴速過快，血管緩沖應(yīng)激能力難以承受，藥物短時(shí)間內(nèi)在血管堆積，血管通透性增加，藥物外滲致組織損傷，因此化療藥物推注時(shí)濃度不宜過高，速度不宜過快;靜脈給藥部位選擇不當(dāng)，多次反復(fù)在同一血管輸注也易引起藥物外滲。

2.2 給藥部位的合理選擇

①根據(jù)患者的具體用藥情況建立系統(tǒng)合理的輸注血管選擇方案［8］:對于需要長期化療的患者，常規(guī)抽血或非抗腫瘤藥物給藥首選小血管，注意保護(hù)大靜脈;輸注發(fā)泡劑或強(qiáng)刺激性藥物，一般選用前臂靜脈或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)上下2 ～3 cm 處的血管交替給藥，并在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內(nèi);腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療，上腔靜脈阻塞綜合征的患者應(yīng)避免在上肢進(jìn)行化療;②局部熱敷可擴(kuò)張血管有助于穿刺;③避免選擇關(guān)節(jié)部位血管給藥，腕關(guān)節(jié)、肘窩、足背均不宜作為穿刺部位;④不宜選擇行放射或手術(shù)的部位附近給藥;⑤行乳房切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)或存在淋巴水腫患者避免在患側(cè)穿刺給藥;⑥留置管應(yīng)使用透明輔料加以固定，避免使用不透明輔料或繃帶，保證穿刺部位隨時(shí)清晰可辨。

2.3 正確給藥方式和用藥監(jiān)護(hù)

①如化療藥物為發(fā)泡劑并需要靜脈輸注給藥，如可能，盡量選擇中心靜脈輸注方式;②可結(jié)合引路注射及化療后沖洗:應(yīng)先輸入等滲溶液，確認(rèn)有回血后無滲漏后再輸注化療藥，輸注完畢后用等滲溶液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部輸入，勿使用化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，拔針后按壓針眼2 ～5 min;③聯(lián)合用藥時(shí)，先輸注非發(fā)泡劑、再予發(fā)泡劑、刺激性藥物，如均為發(fā)泡劑、刺激性藥物，應(yīng)先輸入低濃度，2 種化療藥之間用等滲溶液快速?zèng)_洗;④在外周血管輸注發(fā)泡性、刺激性藥物時(shí)可用三通輸液裝置，一通路輸入發(fā)泡性、刺激性藥物，一通路快速輸入等滲溶液;⑤對于外滲風(fēng)險(xiǎn)性高的藥物或穿刺困難者，可行中心靜脈置管(CVC)或外周深靜脈置管(PICC);⑥醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握化療藥物外滲的觀察、辨識和處理方法，輸注過程中護(hù)理人員應(yīng)一邊給藥一邊詢問患者是否有疼痛感，觀察給藥部位是否出現(xiàn)局部腫脹、紅斑等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸注并及時(shí)作相應(yīng)的處置［9］。

2.4 患者教育

患者通常是最早感知出現(xiàn)了化療藥物外滲的，由于輸注部位出現(xiàn)刺痛感或灼熱感，故而患者的宣教和醫(yī)患相互合作有助于藥物外滲的早期識別和及時(shí)報(bào)告處理［10］。給藥前，應(yīng)告知患者即將輸注的化療藥物的刺激性，外滲的風(fēng)險(xiǎn)、可能性和副作用，以及發(fā)生外滲后的處理措施等，指導(dǎo)并提高患者在化療期間的自我觀察和自護(hù)能力，叮囑患者在輸注強(qiáng)刺激性藥物時(shí)盡量減少軀體移動(dòng)，如有疼痛、腫脹，立即關(guān)閉輸液開關(guān)，報(bào)告護(hù)士，及時(shí)處理。

2.5 加強(qiáng)有合并疾病或特殊人群患者的觀察

對于伴發(fā)糖尿病、雷諾病、外周血管疾病的患者，外滲所致疼痛的感知能力減弱;上腔靜脈阻塞患者血管壓力的升高易導(dǎo)致輸注部位滲漏;老年患者皮膚和血管較脆、易損傷;合并用藥(血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物、激素、利尿劑、鎮(zhèn)痛藥)可能會(huì)因加快血流速度、抑制炎癥反應(yīng)、降低疼痛敏感性等機(jī)制導(dǎo)致藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)性增加;焦慮、躁狂患者可能干擾置管或影響靜脈置管的穩(wěn)定致其移位，從而引起藥物外滲;有溝通交流障礙的患者無法及時(shí)、準(zhǔn)確地向護(hù)理人員告知輸注部位疼痛的癥狀表現(xiàn);對于以上具有伴發(fā)疾病、合并用藥或特殊人群的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加倍密切觀察是否有藥物外滲情況［11］。

3 抗腫瘤藥物外滲的處置

一旦出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)及早積極采取措施，避免藥液進(jìn)一步外滲，盡可能將組織損傷降到最低。

3.1 一般措施

可先保留留置管便于吸出殘留藥液［12］。對于外周靜脈給藥患者，記號筆標(biāo)記外滲區(qū)域，有助于預(yù)后隨訪評價(jià);抬高患肢避免局部受壓，減輕局部組織腫脹，緩慢活動(dòng)肢體。對于中心置管患者，可采取X 線輔助判斷滲漏區(qū)域，淺表滲漏處置較簡單，與外周靜脈給藥患者類似，若滲漏至深部組織，則酌情考慮可能需要手術(shù)處理。

3.2 局部加熱或冷卻

局部加熱可使血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物分布和吸收，有助于藥物在損傷部位的擴(kuò)散，通常用于非DNA 結(jié)合型藥物外滲;反之，冷卻可使血管收縮，延緩藥物在損傷部位的擴(kuò)散分布，為局部血管和淋巴系統(tǒng)輸送藥物爭取時(shí)間，可用于DNA 結(jié)合型藥物外滲的處理。通常熱敷以首個(gè)24 h 內(nèi)每6 h 熱敷一次，每次20 min 為宜;冷敷則以首個(gè)24 h 內(nèi)每4 h 冷敷一次，每次30 min 為宜。無論加熱或冷卻，均不建議直接接觸皮膚操作，應(yīng)先于皮膚表面覆蓋一層干紗布作為保護(hù)屏障，再行熱敷或冷敷。

3.3 灌洗

灌洗［13］的應(yīng)用常需要結(jié)合局麻或全麻，局麻可選擇5 ～10 mL 1%利多卡因。麻醉后，滲漏部位切開5 ～6 個(gè)切口，抽吸滲漏至皮下組織的藥液，以500 mL 生理鹽水或乳酸鈉溶液沖洗，每次20 ～30 mL 為宜。對于基礎(chǔ)差、嚴(yán)重衰弱患者，如中性粒細(xì)胞減少患者，可積極給予短期的抗生素預(yù)防用藥。灌洗在發(fā)生外漏后6 h 內(nèi)實(shí)施最佳。如發(fā)生大量藥液滲漏，保守治療無法遏制潰瘍進(jìn)程，則需外科手術(shù)對損傷部位進(jìn)行切除和移植。

3.4 外滲的藥物處理

糖皮質(zhì)激素一般局部外用應(yīng)對藥物外滲，局部注射給藥地塞米松或氫化可的松尚存爭議。炎癥反應(yīng)并非外滲致組織壞死的最主要原因，皮內(nèi)或皮下給予大劑量糖皮質(zhì)激素可能誘發(fā)潰瘍，且其有效性未得到有效驗(yàn)證。目前僅推薦局部應(yīng)用1%氫化可的松，作用機(jī)制可能與抑制非特異性炎癥反應(yīng)有關(guān)，但在臨床上也有使用含有糖皮質(zhì)激素成份的其它產(chǎn)品，如無極膏［14］。

此外，一些解毒劑［15］也可用于化療藥物外滲的常規(guī)處理，常用的解毒劑有3%硼酸［16－17］、透明質(zhì)酸酶［18］、二甲基亞砜(DMSO)［19］、硫代硫酸鈉和右雷佐生。透明質(zhì)酸酶通過其降解產(chǎn)物透明質(zhì)酸發(fā)揮作用，透明質(zhì)酸可促進(jìn)外滲藥液的全身攝取減輕局部反應(yīng)，透明質(zhì)酸酶1 500 U 溶于1 mL 生理鹽水于損傷區(qū)域周圍皮下注射，通常用于長春堿類［20］或紫杉醇［21］外滲處理。DMSO 局部給藥可增強(qiáng)皮膚透過性從而促進(jìn)發(fā)泡劑全身吸收，應(yīng)用時(shí)應(yīng)以棉簽蘸拭，并自然晾干，不可用紗布覆蓋以免引起水泡。皮下注射硫代硫酸鈉被認(rèn)為對氮芥有直接滅活作用。

右雷佐生(Dexrazoxane)［22－25］為唯一一個(gè)批準(zhǔn)用于治療蒽環(huán)類抗生素靜脈注射給藥時(shí)的外漏，商品名為Savene，2006 年10 月已在歐洲上市。右雷佐生為拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ催化抑制劑，拓?fù)洚悩?gòu)酶為蒽環(huán)類抗腫瘤藥物的作用靶點(diǎn)，當(dāng)注射蒽環(huán)類藥物發(fā)生外滲時(shí)，右雷佐生作為一種解毒劑，抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶組織蒽環(huán)類藥物產(chǎn)生作用。

4 總結(jié)

護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)汲取經(jīng)驗(yàn)，全面了解抗腫瘤藥物滲漏發(fā)生的原因，掌握不同分類抗腫瘤藥物滲漏的后果，掌握化療藥物滲漏的處理和預(yù)防護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施循證護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)管理［26－27］，最大限度地減少患者的身心痛苦，也可推動(dòng)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步和諧、健康發(fā)展。

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