龍菊華 張靜

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要以手術(shù)治療為主，配合放療、免疫療法及激光治療等。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌生物學(xué)行為高度惡性，治療的主要方法是根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)［1］。輸尿管皮膚造口術(shù)是尿流改道的一種常用術(shù)式，對(duì)于一些需行膀胱全切除術(shù)的膀胱腫瘤患者，因?yàn)楦啐g且伴有心肺功能不全、預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或全身情況不佳，不能耐受回腸膀胱術(shù)，可行膀胱全切、輸尿管皮膚造口術(shù)［2］。目前單純的雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)較多，但單側(cè)的輸尿管皮膚造口、人工皮瓣乳頭成形術(shù)并不多見(jiàn)，術(shù)后護(hù)理的難度主要是如何觀察皮瓣的血運(yùn)情況和術(shù)后正確的造口護(hù)理。我科于2014年7月29日收治1例膀胱癌患者，經(jīng)過(guò)10d的精心治療及護(hù)理，康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

患者，女，79歲，因“肉眼血尿1月余”，門診擬“膀胱癌”收入我科。患者既往一般狀況良好，膀胱CT平掃＋增強(qiáng)掃描示膀胱右側(cè)壁菜花樣突起，考慮膀胱癌，右側(cè)附件區(qū)囊腫，靜脈腎盂造影未見(jiàn)異常。膀胱鏡檢查示膀胱各側(cè)壁多發(fā)菜花樣占位，病理提示乳頭狀尿路上皮癌?；颊哂?014年8月1日在全麻下行膀胱全切＋輸尿管皮膚造口＋人工皮瓣乳頭成形術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后皮瓣乳頭血運(yùn)佳，給予止血、抗炎、對(duì)癥支持治療。術(shù)后2～3d開(kāi)放造口，使用2件式造口袋，經(jīng)訓(xùn)練后患者及家屬均能熟練自行使用，未發(fā)生造口的相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)較好，住院10d后治愈出院。

二、術(shù)前護(hù)理方法

1.心理護(hù)理：患者在術(shù)前出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，變得非常消極，擔(dān)心自己年齡大，手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，以及術(shù)后終身佩戴造口袋的護(hù)理問(wèn)題和手術(shù)費(fèi)用等。針對(duì)患者術(shù)前出現(xiàn)的這些心理情況，尤其是輸尿管皮膚造口改變了患者正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，且排尿方式的改變給日常生活造成極大不便，從而使自身形象發(fā)生了很大的變化，容易造成患者情緒低落，變得非常消極。作為護(hù)理人員，我們?cè)诨颊呙鞔_診斷和制定出手術(shù)方案后，主動(dòng)去了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)造口手術(shù)的接受程度，然后再講解手術(shù)的重要性和必要性，介紹成功的個(gè)案，邀請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚咛酵⒔o患者播放視頻資料，另外還在術(shù)前向患者展示造口護(hù)理用品，讓患者及家屬對(duì)造口有了全面的了解和認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者家屬給予支持，使患者能夠更好地配合手術(shù)。

2.術(shù)前造口定位：術(shù)前1d備皮、洗澡后，取平臥位，暴露腹部皮膚。囑患者放松，護(hù)士站在患者的右側(cè)，右手示指放于患者臍部，左手示指放于右髂前上棘，右手拇指放于臍與右髂前上棘連線的中點(diǎn)，此處就為預(yù)計(jì)造口的位置。確定預(yù)計(jì)造口位置后，操作者左手放于患者背后，協(xié)助其坐起，取端坐位，操作者右手放于預(yù)計(jì)造口位置處，在患者取端坐位的過(guò)程中，腹部能摸到一條縱形收縮肌肉，該肌肉為腹直肌，同時(shí)要避開(kāi)皮膚瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處。測(cè)定腹直肌的寬度，把造口定在腹直肌上，在選定的位置上用記號(hào)筆劃上圓點(diǎn)，協(xié)助患者取半臥位、坐位、站立位、下蹲位觀察造口，以能看清楚造口為原則。最后再用記號(hào)筆重新作好標(biāo)記，最終確定理想的造口位置，貼上3M透明敷貼，囑患者勿揭開(kāi)透明敷貼或擦拭標(biāo)記。

三、術(shù)后護(hù)理方法

1.嚴(yán)密觀察患者病情：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，予心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，每2小時(shí)記錄患者的生命體征，生命體征均平穩(wěn)，傷口無(wú)滲血情況，引流管保持通暢，引流液是暗紅色血性液體，同時(shí)記錄患者24h出入量。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，患者自訴傷口疼痛，術(shù)后持續(xù)使用PCA鎮(zhèn)痛泵1d，未使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑。

2.胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理：術(shù)后24h指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，做深呼吸及有效咳嗽，使用多頭腹帶保護(hù)腹部的傷口，減輕腹壓。術(shù)后24h開(kāi)始行床上抬臀運(yùn)動(dòng)：仰臥，雙膝屈曲，雙腳著床，雙手按壓床沿，臀部從床上抬起10cm以上，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘，慢慢放下臀部。第1日做50～100次，第2日增至100～300次，以后逐日增加次數(shù)，以患者不感到疲勞為宜。術(shù)后48h自主體位，練習(xí)坐床緣，協(xié)助床邊站立。本例患者因高齡、自身胃腸功能減退、大手術(shù)的刺激，患者術(shù)后第3天肛門仍未排氣，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛，石蠟油胃管注入50ml以刺激小腸，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，于術(shù)后第4天肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量飲水，以適應(yīng)胃腸道，逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)、普食，于術(shù)后第6天正常飲食，未訴腹脹。

3.造口護(hù)理：告知患者造口護(hù)理的重要性，以引起重視，配合醫(yī)護(hù)人員做好造口護(hù)理［3］。在患者的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意密切觀察人工皮瓣乳頭的血運(yùn)情況，觀察乳頭顏色及有無(wú)回縮、水腫現(xiàn)象，正常皮瓣顏色為紅色，柔軟，光滑，如果是灰暗并且發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后第2天接造口袋，接上造口袋后每天清洗造口1次，清洗的時(shí)候需注意防止輸尿管支架管脫出，同樣觀察造口皮瓣乳頭血運(yùn)情況，患者乳頭紅潤(rùn)，無(wú)出血、無(wú)發(fā)紺、無(wú)膿性分泌物、無(wú)疼痛刺激等癥狀。住院期間對(duì)患者采用示范-參與-回示的方法進(jìn)行造口指導(dǎo)，第1次護(hù)士在床邊操作示范，一邊操作一邊給患者及家屬講解更換造口袋的細(xì)節(jié)、黏貼底盤的技巧和注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及主要照顧者更換造口袋的方法；第2次讓患者及家屬參與學(xué)習(xí)；第3次讓患者家屬在出院前能獨(dú)立完成造口袋的更換，并指導(dǎo)患者如何選擇理想的造口用品、如何正確使用造口附件品、如何有效預(yù)防造口周圍皮炎的發(fā)生。

4.造口并發(fā)癥觀察及預(yù)防措施：膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿路感染、造口缺血壞死、造口水腫、造口狹窄、造口周圍皮膚并發(fā)癥等。造口并發(fā)癥的發(fā)生多在出院后1～3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為56%［4］。

尿路感染：觀察患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)尿液混濁、尿量減少、惡臭味，患者腰部有無(wú)脹痛，有無(wú)低熱、食欲不振等。預(yù)防措施：保持輸尿管支架管引流通暢，引流袋位置低于造口水平，注意無(wú)菌操作；多飲水，每天飲水量2 000ml以上；多吃酸性食物，提高尿液中酸性濃度，預(yù)防泌尿系感染；使用抗反流裝置的尿路造口袋。

造口缺血壞死：注意觀察造口黏膜的顏色，若出現(xiàn)蒼白或深暗紅色，提示造口循環(huán)差，若黏膜的顏色變黑則提示有缺血壞死。預(yù)防措施：每日檢查造口情況（使用透明袋）；造口底板裁剪要合適，避免過(guò)小或過(guò)硬。

造口水腫：注意觀察造口乳頭大小、顏色，造口有無(wú)隆起、腫脹和繃緊，黏膜發(fā)亮等情況。預(yù)防措施：避免腹帶、緊身衣褲摩擦或壓迫造口，影響造口的局部血液循環(huán)，最好使用2件式造口袋，裁剪造口比測(cè)量造口大2～3mm，避免造口用品緊箍造口。

造口狹窄：觀察輸尿管皮膚造口乳頭色澤，有無(wú)塌陷、水腫、壞死。預(yù)防措施：保持輸尿管支架管引流通暢，定時(shí)更換，注意有無(wú)滑脫、移位、阻塞等情況。嚴(yán)格控制感染，延長(zhǎng)引流管留置的時(shí)間。

造口周圍皮膚并發(fā)癥：檢查造口黏膜的顏色及周圍皮膚是否有紅疹、皮損、潰爛、過(guò)敏。預(yù)防措施：準(zhǔn)確測(cè)量造口尺寸；貼袋時(shí)繃平腹部皺折，必要時(shí)用防漏膏（條）或凸面底盤；患者掌握換袋技巧；造口周圍皮膚必須噴灑造口護(hù)膚粉、噴保護(hù)膜等來(lái)預(yù)防造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生。

5.潛在并發(fā)癥：出血、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎和壓瘡是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。出血：觀察脈搏、血壓變化，脈搏較血壓敏感，若引流不多，但脈搏增快應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。下肢靜脈血栓：術(shù)后使用氣壓治療儀，每日2次，每次20min，以達(dá)到按摩雙下肢的目的，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。墜積性肺炎：遵醫(yī)囑使用氧氣霧化吸入，每日2次，定時(shí)給予翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出。壓瘡：術(shù)后使用氣墊床，定時(shí)協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，保持床單整潔、干燥。

6.出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：原則上隨患者需要而進(jìn)食，飲食中要增加液體的攝入量，要多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，避免增加腹壓，每天飲水量達(dá)到2 500～3 000ml，更換造口袋之前盡量避免飲水。②家居指導(dǎo)：避免長(zhǎng)期慢性咳嗽、避免撞傷、避免壓迫造口，避免提取重物，做力所能及的家務(wù)。③衣著指導(dǎo)：應(yīng)穿寬松、柔軟、顏色稍深的衣服，男性可選擇穿背帶褲，女性可選擇穿連衣裙，腰帶松緊要適宜。④運(yùn)動(dòng)與沐?。罕苊鈩×业难窟\(yùn)動(dòng)及碰撞運(yùn)動(dòng)，防止輸尿管支架管移位或滑脫；除去造口袋淋浴，帶上造口袋也可以淋浴，但必須用防水膠帶粘好底盤避免滲漏。⑤遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)院更換單“J”管；定期復(fù)查，若有異常及時(shí)就診；鼓勵(lì)參加造口患者聯(lián)誼會(huì)。

結(jié) 果

本例患者行膀胱全切、輸尿管皮膚造口、人工皮瓣乳頭成形術(shù)，術(shù)前患者存在一定的心理障礙。我們?cè)谛g(shù)前針對(duì)患者的心理障礙進(jìn)行有效地分析和講解，讓患者完全接受造口，并對(duì)造口有了全面的了解和認(rèn)識(shí)，這樣有利于術(shù)后護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)做好術(shù)前造口定位、嚴(yán)密觀察病情、促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、加強(qiáng)造口的護(hù)理、積極觀察造口并發(fā)癥及有效預(yù)防、預(yù)防潛在并發(fā)癥、做好出院指導(dǎo)，其對(duì)患者手術(shù)的成功，促進(jìn)患者的康復(fù)都起到了重要的作用。本例患者術(shù)后順利康復(fù)，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，痊愈出院。

討 論

全膀胱切除＋尿流改道是公認(rèn)的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，能夠使膀胱癌患者獲得局部治愈［5］。本例高齡患者因體質(zhì)弱、機(jī)體耐受力差，所以該患者采用雙側(cè)輸尿管自一個(gè)造口引出，固定于右側(cè)腹壁，并應(yīng)用皮瓣包裹保護(hù)，手術(shù)步驟相對(duì)于回腸代膀胱術(shù)簡(jiǎn)單，而且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，既降低了輸尿管壞死回縮的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又方便了術(shù)后護(hù)理。但是由于切除了膀胱段輸尿管，輸尿管抗反流能力下降，加之術(shù)后需要長(zhǎng)期放置輸尿管支架管，因此，術(shù)后發(fā)生上尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及自我護(hù)理至關(guān)重要。我們應(yīng)指導(dǎo)患者如何自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

［1］ 易菲，張茵，張紅英.膀胱全切并輸尿管皮膚造口術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11（4）：110.

［2］ 陳亞萍，謝玲女，錢小蘭，等.膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（3B）：45-46.

［3］ 盧瑩，郭伶俐，李念，等.膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)后的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（2）：39-41.

［4］ 許珊珊，陳綿綿，陳丹紅，等.雙側(cè)輸尿管皮膚造口患者出院后隨訪及護(hù)理干預(yù)［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（7）：589.

［5］ 何中元，陳寧，趙良柱.輸尿管腹壁皮瓣乳頭成形在高齡膀胱癌患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（32）：38-39.