周芳堅(jiān) 張志凌

保 留腎 單 位 手 術(shù) （nephron-sparing surgery，NSS）治療局限性小腎癌，已經(jīng)被國外多個(gè)腎癌診治指南所推薦［1-2］。NSS已成為臨床T1a期腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，近來也有不少關(guān)于對(duì)側(cè)腎功能正常的臨床T1b期和T2期的腎臟腫瘤NSS的報(bào)道［3-4］。與根治性腎切除相比，NSS能保留有功能的腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后慢性腎病發(fā)生率明顯降低［5］，且控瘤效果與根治術(shù)相當(dāng)［6］。盡管如此NSS仍然存在許多問題，我們通過閱讀文獻(xiàn)，并結(jié)合本中心近10年來500余例NSS的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其中幾個(gè)問題的認(rèn)識(shí)如下。

一、NSS適應(yīng)證

美國泌尿外科協(xié)會(huì)腎癌診治指南將NSS列為臨床T1a腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療、T1b腎癌可選擇的治療［2］。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的腎癌指南將NSS列為臨床T1a腎癌的首選治療（A類推薦）；而對(duì)于臨床T1b腎癌，如果在技術(shù)允許的情況下，也推薦使用NSS（B類推薦）［1］。這是針對(duì)對(duì)側(cè)腎功能正常的患者而言，且僅考慮了腫瘤的大小。雖然腫瘤的大小在一定程度上反映了NSS的難度，但是目前國外許多醫(yī)療中心采用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)［7］對(duì)腎臟腫瘤的復(fù)雜程度進(jìn)行量化評(píng)分，其中4～6分為低度復(fù)雜組，7～9分為中度復(fù)雜組，10～12分為高度復(fù)雜組。該評(píng)分系統(tǒng)的使用使得腎臟腫瘤手術(shù)難度的評(píng)估變得更加客觀和具可比性。但并非所有滿足上述條件的腎臟腫瘤都應(yīng)首選NSS治療，我們不能盲目夸大NSS的作用而擴(kuò)大其適應(yīng)證。比如說，對(duì)于對(duì)側(cè)腎功能正常，高齡，且腫瘤靠近腎門的患者，根治術(shù)可能是更好的選擇；再如對(duì)于見不到假包膜、腫瘤邊界不清楚或不規(guī)則的患者，因手術(shù)難度大和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，選擇NSS需慎重。相反，腫瘤體積較大（超過7cm），但主要是外生性的、腫瘤邊界清楚，或位于腎上極或腎下極，仍適合行NSS。對(duì)于孤立腎腎癌或雙腎腎癌，無論腫瘤大小，只要有可能盡量行NSS。對(duì)于已有腎功能減退或障礙的腎癌患者，也盡量行NSS，術(shù)中盡可能多地保留正常腎組織和盡量縮短腎缺血時(shí)間，因?yàn)檫@對(duì)維持術(shù)后腎功能至關(guān)重要。

二、術(shù)中腎血管阻斷

NSS術(shù)中要不要阻斷腎血管？是阻斷腎動(dòng)脈還是動(dòng)靜脈一起阻斷？用什么方法阻斷（血管帶、血管夾、無損傷血管鉗）？這些問題在指南中并無明確表述或根本沒有提及，特別是當(dāng)眾多專家各執(zhí)觀點(diǎn)時(shí)，讓沒有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師很難做出正確判斷。雖有一些文獻(xiàn)報(bào)道在NSS術(shù)中，單獨(dú)阻斷動(dòng)脈出血量并不會(huì)比動(dòng)靜脈一起阻斷顯著增加，且單獨(dú)阻斷動(dòng)脈術(shù)后腎功能似乎要更好。但是由于樣本量少，結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)［8-9］。我們?cè)囉眠^阻斷與不阻斷、不同方法阻斷、動(dòng)脈阻斷和動(dòng)靜脈一起阻斷的方法，認(rèn)為一般情況應(yīng)做腎動(dòng)脈阻斷，不必動(dòng)靜脈一起阻斷；只有當(dāng)腫瘤體積小、外向型生長、同時(shí)應(yīng)用微波或射頻消融等處理、切除腫瘤后腎創(chuàng)面不出血也不必縫合時(shí)，不阻斷腎血流是安全的；內(nèi)生性腫瘤體積較大、與腎竇內(nèi)的集合系統(tǒng)和血管關(guān)系非常密切、切除腫瘤后需要做集合系統(tǒng)和血管修補(bǔ)或重建時(shí)，需要?jiǎng)屿o脈一起阻斷以保證視野清晰，這種情況下需要比較長時(shí)間阻斷腎血管，應(yīng)該局部降溫如局部持續(xù)敷冰泥。選擇阻斷供應(yīng)腫瘤的血管進(jìn)行NSS（即零缺血NSS）是很自然的想法，但這樣的阻斷方式是使手術(shù)更容易做還是更難做，腎功能保護(hù)是更好還是更差，目前沒有證據(jù)也沒有長期隨訪的資料。多數(shù)情況下術(shù)前并不清楚是哪支動(dòng)脈分支供應(yīng)了腫瘤（盡管術(shù)前CTA可供大致參考），因此術(shù)中需將腎動(dòng)脈主干和好幾個(gè)分支都分離出來，分離過程中我們常常見到因腎血管痙攣而出現(xiàn)的腎灌注不足，表現(xiàn)為腎臟變軟，這個(gè)過程以及它對(duì)腎功能有何影響尚無更多資料記載。當(dāng)然在某些特定情況可以考慮選擇性阻斷：腫瘤位于腎上極或腎下極而供應(yīng)它們的正好是副腎動(dòng)脈或一支分支很早的腎段動(dòng)脈。應(yīng)用帶彈簧或彈性的血管夾阻斷腎動(dòng)脈可能是最安全的阻斷方法，用所謂的無創(chuàng)血管鉗或不好掌握力度的血管帶阻斷有血管硬化的腎動(dòng)脈很可能造成血管損傷，終將出現(xiàn)腎萎縮或功能減退。

三、缺血時(shí)間和術(shù)后腎功能的關(guān)系

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中缺血時(shí)間是影響術(shù)后腎功能的決定性因素，有文獻(xiàn)報(bào)道NSS術(shù)中缺血時(shí)間延長1min，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)就上升5%，出現(xiàn)Ⅳ期慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)升高6%［10］。但最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，上述研究忽略了一個(gè)重要問題，那就是沒有將保留腎實(shí)質(zhì)的體積納入分析［11-12］。一般來說，越復(fù)雜的腎臟腫瘤切除和重建所需要的時(shí)間長，那么需要阻斷血管的時(shí)間就越長，這樣的病例在腫瘤切除和重建中損失的正常腎組織往往也多，多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)缺血時(shí)間和腎實(shí)質(zhì)保留的比例是呈負(fù)相關(guān)的［11-12］。如果把腎實(shí)質(zhì)保留的比例和缺血時(shí)間一并納入分析，那么影響術(shù)后腎功能的決定性因素是保留腎實(shí)質(zhì)的比例，而缺血時(shí)間變得不那么重要了［11-12］。也就是說術(shù)后腎功能取決于保留了多少正常腎實(shí)質(zhì)，而缺血時(shí)間則是次要因素。但上述結(jié)果是在缺血時(shí)間小于25～30min的病例中得出的，不能誤認(rèn)為既然缺血時(shí)間不重要就可以任意延長NSS術(shù)中的缺血時(shí)間。

四、腫瘤切除和切緣的問題

腎癌沒有真正的包膜，但小腎癌大部分有明顯而完整的假包膜，沿假包膜外一般很容易分離并能完整切除腫瘤，少部分腎腫瘤沒有明顯假包膜或邊界不規(guī)則，應(yīng)在距腫瘤邊界外正常腎組織中分離和切除腫瘤，在這種情況下如分離平面不當(dāng)或僅做剜除有可能誤入腫瘤而致切緣陽性或腫瘤破裂。有文獻(xiàn)報(bào)道，NSS術(shù)中切緣陽性對(duì)預(yù)后的影響有限［13］。值得注意的是該文獻(xiàn)判斷是否存在切緣陽性是通過術(shù)中冷凍切片的病理報(bào)告做出的結(jié)論，且僅有17例病例。其中5例患者立即采取了根治術(shù)，4例患者在腎床創(chuàng)面繼續(xù)深切一層，4例患者二次手術(shù)切除患腎，4例隨訪。最終的病理結(jié)果顯示9例立即手術(shù)處理的病例中僅2例存在切緣陽性的情況，4例二次手術(shù)切除患腎的患者切緣均為陰性，隨訪過程中無患者因腎癌死亡。分析出現(xiàn)上述情況的原因可能為：①術(shù)中冷凍病理結(jié)果的準(zhǔn)確性欠佳；②殘留于創(chuàng)面的少量癌組織可能由于再次切除過程中的熱損傷壞死或重建過程中局部縫合而壞死。毋庸置疑的是切除腫瘤的過程中仍然要按照無瘤原則，避免將腫瘤切破。對(duì)切緣厚度的問題一直存有爭議。最初的文獻(xiàn)認(rèn)為切緣應(yīng)該達(dá)到1cm［14］，這在臨床很多病例中是不可能做到的。對(duì)具體病例而言，預(yù)設(shè)切緣厚度是沒有任何實(shí)際意義的，因?yàn)槟[瘤邊界可能不規(guī)則、或腫瘤鄰近集合系統(tǒng)或腎內(nèi)主要血管，很難做到每個(gè)部位的切緣厚度保持一致，我們認(rèn)為只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創(chuàng)面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達(dá)腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對(duì)腎切面取活檢［15］。

五、術(shù)中腎功能的保護(hù)

既完整切除腫瘤又保留足夠腎功能是NSS手術(shù)之目的，而腎功能的保留又與保留正常腎組織多少和腎缺血時(shí)間（尤其是熱缺血時(shí)間）有關(guān)。熱缺血時(shí)間在25min內(nèi)一般不會(huì)對(duì)腎臟和腎功能造成永久的損害［11］，我們認(rèn)為只要腎臟沒有基礎(chǔ)疾病，熱缺血時(shí)間30min內(nèi)是安全的；如用冰泥持續(xù)局部降溫，缺血時(shí)間可以延長至60min。阻斷前靜脈用肌苷或其他保護(hù)腎功能的藥物可能有益，但遠(yuǎn)不及缺血時(shí)間重要。在控制缺血時(shí)間這個(gè)因素后，切除正常腎組織的量對(duì)腎功能影響很大，過寬過密過緊的縫合對(duì)切緣部位腎組織也有不良影響。術(shù)中處理不當(dāng)?shù)拇蟪鲅芍聡?yán)重休克，也會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重而永久的損害。

六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

NSS近期并發(fā)癥主要為出血和尿漏，遠(yuǎn)期并發(fā)癥可有腎內(nèi)動(dòng)靜脈漏或血管瘤形成、腎萎縮或腎功能減退。術(shù)中仔細(xì)縫合開放的血管和集合系統(tǒng)是預(yù)防出血和漏尿的關(guān)鍵，也是預(yù)防動(dòng)靜脈漏或血管瘤形成的關(guān)鍵。盡管如此，仍然還是有約2.8%的患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血［14］，輕者表現(xiàn)為血尿或腎周血腫，重者出現(xiàn)失血性休克。部分輕度出血的患者通過臥床休息可以自愈，對(duì)于出血量大或反復(fù)出血者選擇性栓塞出血的血管是首選處理方案。術(shù)后尿漏主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腎周積液，多數(shù)能夠通過持續(xù)腎周引流和（或）置入雙J管治愈。少數(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)腎萎縮，是術(shù)中阻斷血流腎實(shí)質(zhì)缺血損傷造成的還是阻斷造成腎血管損傷的結(jié)果尚不清楚，目前只能盡量縮短腎血流阻斷時(shí)間和在阻斷時(shí)盡量避免損害腎血管壁或內(nèi)膜來預(yù)防這種情況的發(fā)生。

七、NSS成功的標(biāo)準(zhǔn)

NSS要兼顧腫瘤控制和腎功能保留兩個(gè)方面。完整整塊切除腫瘤是控制腫瘤的基本要求，只要在假包膜外完整切除腎腫瘤或腫瘤切緣有完整的一層正常腎組織覆蓋即可達(dá)到；術(shù)中術(shù)后沒有嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后腎功能降低或減退不超10%，這三條是衡量NSS成功的標(biāo)準(zhǔn)。

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