張 焱, 許 林，朱明雙

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合征與股骨頭缺血壞死臨床鑒別

張 焱, 許 林，朱明雙

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

股骨頭缺血壞死是骨科常見髖關(guān)節(jié)疾病。股骨頭缺血壞死常與髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合征混淆，容易發(fā)生漏診、誤診，兩者在診斷、治療及預(yù)后上截然不同。通過從疾病病因、診療與預(yù)后等方面進(jìn)行對(duì)比，髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合征與股骨頭缺血性壞死應(yīng)有各自不同的處理思路。

骨髓水腫；股骨頭缺血壞死；臨床

股骨頭缺血壞死(avascular osteonecrosis, AON)是骨科常見髖關(guān)節(jié)疾病[1]。其致病因素復(fù)雜，病情發(fā)展快，致殘率高，后期常遺留關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，成為骨科醫(yī)師臨床工作的棘手問題[2]。在常規(guī)診斷技術(shù)中MRI更有特異性[3]。對(duì)于股骨頭缺血壞死患者，MRI檢查除可明確看到壞死區(qū)，還常伴有骨髓水腫表現(xiàn)(bone marrow edema syndrome)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨髓水腫(bone marrow edema，BME)與股骨頭缺血壞死具有高度相關(guān)性，但有時(shí)髖部疾病MRI下僅有骨髓水腫表現(xiàn)而無明確壞死征象，X線片檢查也無股骨頭壞死表現(xiàn)，常僅表現(xiàn)為髖部骨質(zhì)疏松，此即髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合征(transient bone marrow edema syndrome of the hip，TBMES)，又稱一過性骨質(zhì)疏松。AON與TBMES在影像學(xué)與臨床表現(xiàn)中有一定相似性，因此股骨頭缺血壞死常與髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合征混淆，容易發(fā)生漏診、誤診，但后者明顯不同于股骨頭缺血壞死，兩者在診斷、治療及預(yù)后上截然不同。

1 病 因

骨髓水腫綜合征致病原因目前仍不清楚，有幾種假設(shè)，包括各種原因?qū)е碌墓晒穷^局部的血流動(dòng)力學(xué)改變[4]。Yumano通過對(duì)4個(gè)TBMES患者血管造影，發(fā)現(xiàn)血管發(fā)生的反應(yīng)性擴(kuò)張，指出TBMES是缺血低氧血癥可逆過程，局部血管問題是最常見病因[5-6]。Koo等[7-8]發(fā)現(xiàn)血管造影也顯示血管擴(kuò)張、血管通透性改變。另有人認(rèn)為是脂蛋白質(zhì)和(或)纖溶酶原激活物抑制劑自發(fā)升高介導(dǎo)的高纖維蛋白和血栓形成傾向[9]也可能是誘發(fā)BMES的原因，還可能與一過性骨質(zhì)疏松、凝血機(jī)制增強(qiáng)、交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良、髖關(guān)節(jié)疼痛性萎縮以及纖溶減低等有關(guān)，但是都未被明確證實(shí)。

股骨頭缺血壞死是由于各種原因?qū)е戮植垦悍植籍惓?，骨組織灌流不足而發(fā)生的壞死，病因主要分為2方面：(1)創(chuàng)傷骨折，即創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，尤其是股骨頸頭下型骨折，造成股骨頭血供突然中斷，從而導(dǎo)致壞死；(2)為非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，常見病因如長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的細(xì)胞毒作用、慢性肝病導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂、紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞貧血以及各種血紅蛋白病及凝血疾病等[10]導(dǎo)致的血管炎及血管自身的損傷或血中大量脂肪小滴形成[11]，血流減慢，造成局部缺血狀態(tài)并與機(jī)體高凝低纖溶狀態(tài)密切相關(guān)。

2 診 斷

骨髓水腫綜合征主要依據(jù)臨床資料及MRI檢測(cè)結(jié)果[12]進(jìn)行診斷?；颊叱鲶y部疼痛外，無感染、外傷、飲酒及服用激素史。MRI影像下見局部水腫信號(hào)，T1WI示骨髓信號(hào)減低，T2WI信號(hào)正常至增高，此表現(xiàn)與股骨頭缺血壞死常相似，但采用脂肪抑制序列抑制脂肪產(chǎn)生的高信號(hào)后，則呈高信號(hào)表現(xiàn)，這種長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，脂肪抑制后呈高信號(hào)表現(xiàn)明顯不同于股骨頭缺血壞死，據(jù)此診斷為骨髓水腫綜合征。本病為一種自限性疾病，據(jù)患者臨床表現(xiàn)及MRI檢查常分為3個(gè)階段：初始期，疼痛及功能障礙逐漸加重，約持續(xù)1個(gè)月，MRI見骨髓水腫表現(xiàn)；平臺(tái)期，癥狀體征平穩(wěn)，不再加重，持續(xù)1～2個(gè)月，MRI下水腫范圍平穩(wěn)，無增大及消退表現(xiàn)，X線常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松；消退期，癥狀體征逐漸減輕，直至消失，MRI下水腫信號(hào)消失，X線可見局部骨密度重建，持續(xù)約4～6個(gè)月。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本病多見于中年男性，男女比約3∶1，且多為單側(cè)受累，很少累及雙側(cè)，水腫信號(hào)也常見于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處，均表現(xiàn)為一過性水腫表現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，水腫信號(hào)最終消失，原異常信號(hào)區(qū)恢復(fù)正常。

股骨頭缺血壞死疾病的診斷主要依據(jù)患者癥狀體征及影像學(xué)檢查，X線片、CT及MRI均有較高特異性，其中MRI特異性最高，因其多方位成像及較高軟組織分辨率及強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值及診斷率最高[13]。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)片狀、囊狀或局限性的T1WI低信號(hào)，T2WI內(nèi)不均勻高信號(hào)，及長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的異常信號(hào)，也可于T1WI內(nèi)發(fā)現(xiàn)“雙線征”，其脂肪抑制后并無高信號(hào)表現(xiàn)。臨床上首診患者通常行X線片檢查，因X線片檢查方便、經(jīng)濟(jì)，其診斷特異性也較高，并且可據(jù)X線表現(xiàn)對(duì)股骨頭壞死患者病情進(jìn)行分期，以指導(dǎo)臨床治療。在分期上目前國(guó)內(nèi)外普遍用FICAT分期法[14]，即：Ⅰ期，患者表現(xiàn)出臨床癥狀，X線平片檢查無異常；Ⅱ期，在X線片下可看到局灶性硬化或囊性變，然而皮質(zhì)下無透亮區(qū)；Ⅲ期，股骨頭軟骨下有透亮區(qū)，同時(shí)軟骨下可見骨折，為“新月征”；Ⅳ期，患者軟骨下有塌陷現(xiàn)象，股骨頭變扁；Ⅴ期，患者髖關(guān)節(jié)明顯變窄。MRI檢查多用于X線片檢查陰性而臨床高度懷疑股骨頭缺血壞死患者。詢問病史過程中?？傻弥鄶?shù)患者有單個(gè)或多個(gè)致病因素存在，如飲酒、激素使用及創(chuàng)傷骨折等。該病發(fā)病較為隱匿，且臨床進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)通常為腹股溝區(qū)與髖部疼痛，腹股溝中點(diǎn)深壓痛，跛行并活動(dòng)障礙等，患者常因疼痛而服用止痛藥。

3 治 療

骨髓水腫綜合癥是一種自限性疾病，隨著時(shí)間推移，6～8個(gè)月后(即消退期)患者髖部癥狀體征逐漸消失，臨床無明顯特殊不適，當(dāng)MRI下水腫信號(hào)消除后，X線片多能發(fā)現(xiàn)骨密度重建、骨量恢復(fù)表現(xiàn)，部分患者仍伴有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。對(duì)于該病治療，臨床醫(yī)師多采用對(duì)癥治療與止痛觀察，口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素、交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)用降鈣素、輔以改善微循環(huán)藥物等均有報(bào)道，但用藥后對(duì)水腫信號(hào)消退時(shí)間無明顯改善，即對(duì)病程改善無明顯意義。初始期適當(dāng)制動(dòng)，減少患肢過多負(fù)重，可減輕患者癥狀體征；髓芯減壓與關(guān)節(jié)鏡下水腫區(qū)減壓也可運(yùn)用[15]。

對(duì)于股骨頭缺血性壞死，治療方法[16]很多，方法的選擇主要依據(jù)致病因素、X線片下Ficat分期、病變部位及范圍等因素決定。對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期患者，主要采用非手術(shù)治療，積極治療原發(fā)病，減少患肢負(fù)重，適當(dāng)予以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，輔以中醫(yī)中藥[17]，同時(shí)嚴(yán)格限制飲酒、激素使用等重要致病因素。因?yàn)轱嬀坪头眉に氐瓤蓪?dǎo)致血中脂滴形成，血流減慢，血供不足，并可導(dǎo)致局部血栓形成、血供障礙而最終發(fā)生缺血壞死。臨床報(bào)道將降脂藥物用于治療股骨頭缺血壞死，并取得良好療效。Pritcher等[18]研究了284例長(zhǎng)期服用激素治療患者，同時(shí)給予他汀類降脂藥物，7～8年隨訪發(fā)現(xiàn)只有3例患者(1%)發(fā)生股骨頭缺血壞死，明顯優(yōu)于未服用降脂類藥物的對(duì)照組(3%～20%)，提示他汀類降脂藥能積極預(yù)防股骨頭缺血壞死。其他藥物如二磷酸鹽類、降壓藥、抗凝藥物等對(duì)股骨頭壞死也有積極預(yù)防作用。對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期年輕患者，非手術(shù)治療同時(shí)采用積極手術(shù)治療，可控制及延緩疾病進(jìn)展，延遲患者行人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量，取得滿意的臨床效果。手術(shù)方式方法多樣，主要有鉆孔髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、鉭棒及截骨術(shù)等，通過積極治療，?？墒共糠謮乃啦≡钅孓D(zhuǎn)。對(duì)于Ficat分期Ⅲ期以上患者，目前多采用手術(shù)治療。手術(shù)方法主要為人工髖關(guān)節(jié)置換，目的在于減輕患者疼痛，改善患髖功能。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)假體研究的不斷深入，關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2日，患者便可行關(guān)節(jié)功能鍛煉，短期內(nèi)能明顯改善患者疼痛及功能障礙，取得了十分滿意的臨床效果。其他手術(shù)如鉆孔髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)對(duì)于年輕患者、不愿行髖關(guān)節(jié)置換患者也可應(yīng)用，但其臨床療效明顯差于早期患者，隨著病情進(jìn)展，晚期通常仍需行髖關(guān)節(jié)置換。

4 結(jié) 語

髖部長(zhǎng)期慢性疼痛患者臨床較多見，患者常述髖部疼痛，夜間疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活及工作，常需服用止痛藥物。面對(duì)此類患者，臨床醫(yī)師結(jié)合體格檢查及相關(guān)檢查，常規(guī)行髖部MRI檢查，對(duì)診斷骨髓水腫綜合征及股骨頭缺血壞死具有重要鑒別意義，可最大程度避免漏診、誤診及誤治。骨髓水腫綜合征是一種原因不明的自限性疾病，隨著MRI檢查的普及，醫(yī)生對(duì)該病有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。患者除表現(xiàn)髖部長(zhǎng)期疼痛外，僅MRI下表現(xiàn)出水腫信號(hào)，即長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制后呈高信號(hào)，無局部壞死表現(xiàn)，X線片檢查患者多僅表現(xiàn)為局部骨量丟失，骨密度的降低，并無囊變、硬化、塌陷等股骨頭缺血壞死表現(xiàn)。該病臨床常分為3階段，即初始期、平臺(tái)期及消退期。對(duì)于該病的治療，臨床無特殊，可不用藥物治療，或僅用口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥止痛觀察，減少或限制活動(dòng)量，減少肢體負(fù)重。隨時(shí)間推移，患者病情自行好轉(zhuǎn)，癥狀體征消失，且不遺留后遺癥。消退期MRI下骨髓水腫信號(hào)消失，原異常信號(hào)區(qū)恢復(fù)正常。

對(duì)于股骨頭缺血壞死患者，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療尤為重要，X線片作為一種方便、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，其陽性率較高，并可據(jù)X線片表現(xiàn)Ficat分期指導(dǎo)臨床治療。股骨頭缺血壞死是一種嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量的疾病，其致病因素多樣。該病好發(fā)于30～60歲男性，50%以上雙側(cè)受累，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行及“4”字試驗(yàn)陽性。對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期患者，手術(shù)及非手術(shù)治療均能取得良好效果，延緩疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，部分患者經(jīng)積極治療后，還可使部分壞死病灶逆轉(zhuǎn)。對(duì)于Ⅲ期及以上患者，非手術(shù)治療效果較差，患者癥狀體征改善不明顯，宜早期行髖關(guān)節(jié)置換，可明顯改善患者疼痛及功能情況，提高患者生活質(zhì)量。

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張焱,3356932962@qq.com

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A

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1423.002.html

2014-05-28)