袁 青，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

血栓彈力圖與輸血管理

袁 青，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

血栓彈力圖;輸血管理;傳統(tǒng)凝血功能檢測

手術(shù)過程中凝血功能的變化受多種因素的影響，包括失血導(dǎo)致凝血因子及血小板丟失，庫存血中凝血因子和血小板減少，麻醉藥物，液體復(fù)蘇和低體溫等因素［1］。目前，手術(shù)中紅細(xì)胞輸注的指征已較為明確，然而糾正凝血功能相關(guān)的血液制品，如新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、冷沉淀及血小板的輸注指征則不然。眾所周知，異體血液制品輸注存在許多風(fēng)險，如輸血相關(guān)感染、溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)的急性肺損傷、免疫抑制等［2］。因此，手術(shù)中凝血功能監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理輸血，對凝血功能障礙的及時糾正顯得尤為重要。

以往，凝血功能監(jiān)測主要依賴于傳統(tǒng)凝血功能檢測 (conventional coagulation tests，CCT)，但由于其耗時長、回報慢，故并不適用于手術(shù)中監(jiān)測凝血功能。近年來，血栓彈力圖在監(jiān)測手術(shù)中凝血功能變化和輸血管理方面的應(yīng)用日益廣泛，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程 (thromboelastography-based transfusion algorithm)已被應(yīng)用于心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科［3］。本文對血栓彈力圖的工作原理及種類，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及其在輸血管理方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

血栓彈力圖工作原理

血栓彈力圖發(fā)明于1948年，其主要工作原理是檢測體外全血樣本在凝血過程中粘彈性的變化，即血凝塊的形成、強(qiáng)度及穩(wěn)定性。血栓彈力圖的標(biāo)本為患者全血標(biāo)本，檢測時將患者全血標(biāo)本置于樣品杯中，逐漸形成的血凝塊可以將樣品杯旋轉(zhuǎn)的力矩傳導(dǎo)至檢測桿［4］。

目前，市面上可供使用的血栓彈力圖儀器主要包括兩種:TEG和 ROTEM，其工作原理略有不同［5］。在TEG中，一次性樣品杯以4.75°角度圍繞固定的塑料檢測桿轉(zhuǎn)動;而在ROTEM中，塑料檢測桿以4.75°角度在塑料樣品杯中心轉(zhuǎn)動。另外，這兩種儀器檢測力矩的原理也不同，TEG是通過機(jī)械感應(yīng)傳導(dǎo)力矩，ROTEM則通過光學(xué)探測器檢測力矩。

TEG和ROTEM將檢測到的力矩轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號，并將全血樣本在整個凝血和纖溶過程中粘彈性的變化描記為一條曲線。

TEG描記圖大致分為兩個部分，凝血階段與纖溶階段。在凝血階段，R為檢測起始至曲線振幅上升至2 mm所需時間，對應(yīng)凝血因子逐步激活導(dǎo)致纖維蛋白開始形成的過程。K為曲線振幅由2 mm上升至20 mm所需時間，對應(yīng)纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板的相互作用。α角為描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，與K共同反映纖維蛋白與血小板的相互作用。最大振幅 (maximum amplitude，MA)為描記圖最高振幅，對應(yīng)血凝塊最大強(qiáng)度，與血小板數(shù)量及功能和血小板與纖維蛋白的相互作用有關(guān)。之后便進(jìn)入纖溶階段，常用指標(biāo)為CL30及 CL60，分別代表描記圖達(dá)到MA后30和60 min時血凝塊纖溶的百分比，反映纖維蛋白溶酶溶解血凝塊的程度［6］。

ROTEM的參數(shù)包括纖維蛋白開始形成的時間，血栓時間 (clotting time，CT);纖維蛋白及血凝塊形成的動力學(xué)參數(shù)，α角;血凝塊的最大強(qiáng)度和穩(wěn)定度，最大血栓強(qiáng)度 (maximum clot firmness，MCF);纖溶參數(shù)LY30和LY60［7］。

雖然TEG和ROTEM的曲線相似，各參數(shù)的意義也相同，但這些參數(shù)的參考范圍卻不同，因?yàn)檫@兩種儀器所使用的樣品杯和檢測桿的材料不同，而且在檢測特定凝血途徑時所使用的激動劑也不同。在臨床實(shí)踐中，不能將 TEG和 ROTEM的參數(shù)混為一談［7］。

血栓彈力圖與輸血流程

血栓彈力圖在臨床上的用途非常廣泛，涉及科室包括心臟外科、肝臟外科、產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、血液內(nèi)科、心臟內(nèi)科等［6］。近年來，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程的出現(xiàn)對于輸血管理有著重要意義，并逐漸在心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科中得到應(yīng)用。

心臟外科的應(yīng)用

血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及心臟外科血栓彈力圖在心臟外科的應(yīng)用非常廣泛，不僅可以預(yù)測心臟手術(shù)中及術(shù)后出血量，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥高?；颊?，而且還可以指導(dǎo)術(shù)中輸血［1］。血液制品輸注與心臟外科患者的預(yù)后具有重要聯(lián)系。濃縮紅細(xì)胞輸注量與心臟手術(shù)患者死亡率幾乎呈線性關(guān)系［8］，F(xiàn)FP輸注也與輸血相關(guān)的急性肺損傷和輸血相關(guān)的心臟超負(fù)荷相關(guān)［9］。

最早將血栓彈力圖應(yīng)用于指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血的是Spiess等［10］于1995年進(jìn)行的回顧性研究，研究結(jié)果表明TEG組患者住院期間和手術(shù)中的輸血率顯著下降 (住院期間78.5%比86.3%，手術(shù)中57.9%比66.9%)，除冷沉淀物外的所有血液制品輸注率均顯著降低，而且因出血導(dǎo)致的二次手術(shù)率也顯著下降(1.5%比5.7%)。這是人們第一次意識到將血栓彈力圖用于心臟手術(shù)凝血監(jiān)測及指導(dǎo)輸血所帶來的益處。

隨后，Shore-Lesserson等［11］創(chuàng)新性地提出了TEG相關(guān)輸血流程:當(dāng)MA＜45 mm且血小板＜100×109/L時，輸注6 U(1 U=200 ml)血小板;當(dāng)R＞20 mm時，輸注2 U FFP;若出血持續(xù)且纖維蛋白原＜100 mg/dl則輸注10 U冷沉淀物。這一前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示TEG組術(shù)后FFP及血小板輸血率顯著降低(13%比33%，P＜0.02)，F(xiàn)FP總輸血量顯著低于對照組 ［(36±142)ml比 (217±463)ml，P＜0.04］。Royston和Kier［12］于2001年又提出了一種新型TEG相關(guān)輸血流程，同樣將R作為預(yù)測FFP輸注指標(biāo)，將MA作為血小板輸注指標(biāo)，研究證實(shí)TEG組FFP和血小板輸注量僅為對照組的1/3，且術(shù)后24 h引流量無顯著差異。

肝臟外科的應(yīng)用

血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及肝臟外科血栓彈力圖最早的臨床應(yīng)用領(lǐng)域是肝移植手術(shù)，其原因可能是肝臟手術(shù)中凝血功能變化極為復(fù)雜。接受肝臟手術(shù)的患者大多有肝功能異常，凝血因子水平較低;又常合并消化道出血及脾功能亢進(jìn)，因此也存在血小板數(shù)量及功能異常。手術(shù)過程中，稀釋性凝血功能障礙、纖維蛋白原水平下降和纖溶亢進(jìn)等因素又可進(jìn)一步加重患者的凝血功能異常。早在1985年，Kang等［15］就證實(shí)使用TEG指導(dǎo)肝移植手術(shù)輸血使紅細(xì)胞輸注量下降33%。amo等［16］應(yīng)用ROTEM指導(dǎo)肝移植患者輸血，發(fā)現(xiàn)ROTEM組不僅血制品使用量及患者死亡率顯著下降，而且肝移植術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，包括術(shù)后腎功能衰竭、術(shù)后出血、原發(fā)性移植肝功能不全、再灌注綜合征、再次手術(shù)等。

創(chuàng)傷外科的應(yīng)用

創(chuàng)傷外科患者約25%～33%存在急性創(chuàng)傷性凝血病 (acute traumatic coagulopathy，ATC)，從而使大量輸血及多臟器功能衰竭的發(fā)生率增加，死亡率增加3倍。以往治療ATC的策略主要以一定FFP∶RBC比例對患者進(jìn)行大量輸血，但FFP∶RBC的最佳比例仍存在爭議，這也反映出大量輸血策略對于不同創(chuàng)傷患者的效果因人而異。因此，利用血栓彈力圖針對每一例患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行個體化輸血治療是目前的發(fā)展趨勢［17］。Schchl等［18］利用ROTEM相關(guān)輸血流程，對2005—2009年131例急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行糾正凝血的相關(guān)輸血治療:若基于纖維蛋白的ROTEM(fibrin-basedROTEM，F(xiàn)IBTEM)中的MCF小于10 mm則輸注FFP，若外源性激活的ROTEM(extrinsic activation ROTEM，EXTEM)中CT大于正常值的1.5倍則輸注凝血酶原復(fù)合物，若輸注FFP后EXTEM中的MCF未上升則輸注血小板。研究結(jié)果顯示，利用ROTEM相關(guān)輸血流程進(jìn)行個體化輸血后，患者死亡率為24.4%，而創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 (trauma injury severity score，TRISS)及修訂的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級 (revised injury severity classification，RISC)所預(yù)估死亡率分別為33.7% (P= 0.032)和28.7%(P＞0.05)［19］。除了ROTEM相關(guān)輸血流程外，快速TEG(rapid-TEG，r-TEG)在創(chuàng)傷外科中頗受重視，它不僅可以更有效地預(yù)測纖溶亢進(jìn)，還與患者死亡率明確相關(guān)，而r-TEG相關(guān)輸血流程也被證明可以降低患者的FFP輸注量及死亡率［19］。

展望

血栓彈力圖是一種便捷、迅速、信息豐富的凝血功能檢測，自1948問世以來，血栓彈力圖的技術(shù)不斷完善，出現(xiàn)了多種多樣的凝血檢測類型，可以全面反映包括血小板、凝血因子、纖維蛋白及纖維蛋白溶解在內(nèi)的凝血系統(tǒng)各個部分的信息。隨著技術(shù)的發(fā)展，血栓彈力圖的臨床應(yīng)用也日益廣泛，并在圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測及指導(dǎo)糾正凝血功能相關(guān)血液制品輸注方面起著重要作用。目前，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程在心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科已得到了應(yīng)用，展現(xiàn)了其在合理用血方面廣闊的應(yīng)用前景。然而，由于缺乏多中心臨床試驗(yàn)等臨床證據(jù)的支持，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程尚未被寫入指南，因此未來仍需對這些輸血流程的合理性及有效性進(jìn)行進(jìn)一步論證以推廣應(yīng)用，使更多的患者從中獲益。

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2014-11-27)

黃宇光 電話:010-69152001，E-mail:garybeijing@163．com

社會公益研究專項(xiàng)計(jì)劃 (201002005)