翁責(zé)茗，張建球，楊崇一，薛 川，賈萬(wàn)偉，金江江，張偉杰（浙江省寧海縣第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 3 1 5 6 0 0）

腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用

翁責(zé)茗，張建球，楊崇一，薛 川，賈萬(wàn)偉，金江江，張偉杰
（浙江省寧?？h第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 3 1 5 6 0 0）

目的 探討腹腔鏡下經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)方法和療效。方法 收集我科自2 0 1 2年5月至2 0 1 4年1 0月行腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)治療的1 4例前列腺癌患者的臨床資料。手術(shù)經(jīng)過腹膜外路徑順行切除前列腺及精囊，切開膀胱頸部之前以2-0可吸收線縫扎陰莖背深復(fù)合體。結(jié)果 1 4例均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放及直腸損傷。手術(shù)時(shí)間1 0 0～2 4 0 m i n，平均1 4 0m i n，術(shù)中出血量5 0～1 0 0 0m L左右，平均約2 5 0m L，1 1例患者于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。1 4例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練等輔助治療后好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)尿漏。術(shù)后復(fù)查P S A 0～0.0 8n g/L，所有患者均在訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)安全有效，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，腹腔并發(fā)癥少。

腹膜外途徑；腹腔鏡；前列腺癌根治術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組前列腺癌患者1 4例，年齡5 2 ～8 1歲，平均6 7.7歲，前列腺特異性抗原（P S A）7.0 3～3 8.2 8n g/m L，平均2 3.1n g/m L。其中常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)P S A升高1 0例，住院后行術(shù)前檢查P S A升高3例，前列腺增生電切術(shù)后病理確診1例。所有患者手術(shù)前均獲得病理確診，其中穿刺活檢確診1 3例，電切術(shù)后病理確診1例，G l e a s o n評(píng)分6～9分，平均7分。術(shù)前均行盆腔磁共振除外局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行同位素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取1 5°～3 0°頭低腳高平臥位，留置F 1 6導(dǎo)尿管。取臍下約3.0c m切口，進(jìn)入腹膜外間隙，用手指分離出腹膜外間隙，必要時(shí)行氣囊擴(kuò)張。手指引導(dǎo)下于臍下緣放置1 0mm穿刺套管，腹直肌外緣臍下兩橫指處放置兩個(gè)1 2mm穿刺套管，兩次麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置兩個(gè)5mm穿刺套管。氣腹壓為維持在1 2～1 5mmH g。常規(guī)清掃閉孔淋巴結(jié)并送檢，清理并分離出恥骨后間隙，暴露雙側(cè)盆底筋膜反折，超聲刀切開雙側(cè)筋膜反折及恥骨前列腺韌帶，2-0可吸收線縫扎陰莖背深復(fù)合體，牽拉導(dǎo)尿管，確定前列腺與膀胱頸交界位置，超聲刀沿膀胱頸切開膀胱前后壁，顯露雙側(cè)精囊及輸精管，切斷并提起輸精管，剪開狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，再予H e m-o-l o k夾閉雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，注意保護(hù)血管神經(jīng)束，沿兩側(cè)前列腺包膜側(cè)面向尖部分離，在尖部于結(jié)扎線近端切開并游離出尿道，剪刀直視下剪斷尿道，最后完整切除前列腺［1］。倒刺線修整膀胱頸口至合適大小，導(dǎo)尿管引導(dǎo)下Y 6 0 5線單針連續(xù)吻合尿道與膀胱頸，注意留出足夠長(zhǎng)尿道及確保黏膜對(duì)合，留置F 2 0導(dǎo)尿管1根，收緊縫線后打結(jié)，導(dǎo)尿管氣囊注水1 0m L，導(dǎo)尿管內(nèi)灌注1 0 0m L生理鹽水，觀察有無(wú)漏液。必要時(shí)間斷加縫，防止術(shù)后漏尿。恥骨后放置引流管1根，注意引流管途徑膀胱左右兩側(cè)呈倒U型放置。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，取出體外，送常規(guī)病理檢查。

2 結(jié) 果

1 4例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放及直腸損傷。手術(shù)時(shí)間1 0 0～2 4 0m i n，平均1 4 0m i n，術(shù)中出血量5 0～1 0 0 0m L左右，平均約2 5 0m L，1 1例患者于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。3例患者出現(xiàn)尿漏，予延長(zhǎng)拔尿管時(shí)間并保持引流通暢后好轉(zhuǎn)；1 4例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練等輔助治療后好轉(zhuǎn)大部分于2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，1例于術(shù)后3個(gè)月好轉(zhuǎn)，1例于術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查P S A 0～0.0 8n g/L，所有患者均在訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

前列腺癌在歐美國(guó)家是男性最常見的惡性腫瘤之一［2］，我國(guó)發(fā)病率也正逐步升高。腔鏡下前列腺癌根治術(shù)主要有經(jīng)腹膜途徑及經(jīng)腹膜外途徑兩種方式，目前認(rèn)為兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，在效果方面并無(wú)明顯差異。我們選用的是經(jīng)腹膜外途徑，該術(shù)式較早處理陰莖背深復(fù)合體，可減少術(shù)中出血。同時(shí)該術(shù)式可以避免對(duì)腸道的干擾，有利于早期腸道功能恢復(fù)，并且可減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率；一旦發(fā)生尿漏，可避免尿液進(jìn)入腹腔，避免對(duì)腹腔內(nèi)器官的影響。多宗病例報(bào)告顯示經(jīng)腹膜外行根治術(shù)在腫瘤根治、術(shù)后尿控及勃起功能保留方面與經(jīng)腹腔途徑效果無(wú)明顯差異，但可以減少腹內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征亦較前放寬，除了早期局限性的前列腺癌之外，對(duì)于某些臨床分期T 3 a或G l e a-s o n評(píng)分≥8分以及P S A＞2 0n g/m L的局限性前列腺癌患者，也可進(jìn)行根治術(shù)，但需給予其他輔助治療，甚至個(gè)別臨床分期T 3 b～T 4或任何T、N 1的患者，輔以綜合治療也可行根治術(shù)［5］。

腹膜外途徑術(shù)式早期處理陰莖背深靜脈復(fù)合體非常必要，由于國(guó)人骨盆較小操作空間相對(duì)較小，術(shù)中若陰莖背深靜脈復(fù)合體出血，可能會(huì)嚴(yán)重影響視野，本組中1例因陰莖背深靜脈復(fù)合體縫線脫落，短時(shí)間內(nèi)大量出血，造成視野模糊，予輸血并重新縫扎后好轉(zhuǎn)。注意縫合時(shí)進(jìn)針深度合適，依賴于手感，并在縫針穿過后活動(dòng)導(dǎo)尿管，避免縫扎到尿道。

若患者術(shù)前性功能正常且腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)，建議根治術(shù)中可保留神經(jīng)血管束。腹腔鏡下視野清晰，對(duì)保留性神經(jīng)有較大優(yōu)勢(shì)，在解剖清楚的前提下減少電刀、超聲刀等器械的應(yīng)用，可使用剪刀代替。處理前列腺側(cè)韌帶時(shí)，盡量靠近前列腺包膜，使用H e m-o-l o k止血，銳性分離以減少對(duì)血管神經(jīng)束的損傷。G I L L等［6］通過采用血管阻斷鉗阻斷前列腺側(cè)韌帶并以4-0薇喬線縫扎止血以保護(hù)血管神經(jīng)束，B超顯示術(shù)前術(shù)中及術(shù)后的血管神經(jīng)束血流無(wú)明顯影響。但是需注意保留性神經(jīng)應(yīng)在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行，若以切緣陽(yáng)性為代價(jià)則得不償失。對(duì)于術(shù)前存在勃起障礙的前列腺癌患者，也有學(xué)者主張術(shù)中保留血管神經(jīng)束，因其神經(jīng)刺激對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)有一定作用，對(duì)于腫瘤侵犯前列腺包膜，前列腺后壁粘連的前列腺癌患者，術(shù)中不保留性神經(jīng)以減少腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)［7］。

尿失禁為腔鏡下前列腺癌根治的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生的主要原因是分離前列腺尖部時(shí)對(duì)尿道括約肌及神經(jīng)的損傷、膀胱頸開放過大等，我們認(rèn)為在離斷前列腺尖部盡量游離出較長(zhǎng)的尿道，方便吻合同時(shí)可減少括約肌的損傷，用剪刀銳性剪斷后尿道，若尿道切緣有少量出血時(shí)盡量避免使用電凝止血，膀胱頸過大時(shí)可使用倒刺線修整膀胱頸口至合適大小。膀胱頸后尿道吻合時(shí)應(yīng)采用黏膜對(duì)黏膜的方式，導(dǎo)尿管引導(dǎo)下Y 6 0 5線單針連續(xù)吻合尿道與膀胱頸［8］，吻合過程中可使用導(dǎo)尿管來確認(rèn)尿道殘端的確切位置，采用針跟隨導(dǎo)尿管進(jìn)入尿道再縫合的方法可有效提高縫合的確切性，減少尿漏的發(fā)生率，吻合完尿道后壁后插入F 2 0導(dǎo)尿管再吻合前壁。縫合時(shí)注意減少吻合口張力，縫合完成后務(wù)必予膀胱內(nèi)灌注液體測(cè)試是否存在滲漏口，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)可予間斷補(bǔ)縫。注意在已插入導(dǎo)尿管后縫合時(shí)應(yīng)避免針尖刺傷導(dǎo)尿管，若刺傷氣囊通道可造成氣囊漏水，導(dǎo)致導(dǎo)尿管脫落。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)術(shù)式成熟、安全有效。與傳統(tǒng)手術(shù)相比視野更清晰，手術(shù)效果更好。由于其高清的視野及精細(xì)解剖的可能，對(duì)于部分患者可施行保留性神經(jīng)手術(shù)，極大地提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但由于該術(shù)式手術(shù)難度較大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，在最初施行時(shí)難免出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高等現(xiàn)象。建議醫(yī)生在熟練掌握腔鏡內(nèi)各項(xiàng)基本技術(shù)后逐漸開展此術(shù)式，相信隨著腹腔鏡水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間有望進(jìn)一步縮短，手術(shù)并發(fā)癥也可以進(jìn)一步減少。

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（編輯 王 瑋）

（上接第8 9 4頁(yè)）

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（編輯 何宏靈）

A p p l i c a t i o n o f e x t r a p e r i t o n e a l l a p a r o s c o p i c r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y

WE NG Z e-m i n g，Z HANG J i a n-q i u，YANG C h o n g-y i，XU E C h u a n，J I A W a n-w e i，J I N J i a n g-j i a n g，Z HANG W e i-j i e
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，t h e F i r s t H o s p i t a l o f N i n g h a i，N i n g b o 3 1 5 6 0 0，C h i n a）

O b j e c t i v e T o e xpl o r e t h e s u rgi c a l t e c h n iqu e s a n d c u r a t i v e e f f e c t s o f e x t r ape r i t o n e a l l apa r o s c opi c r a d i c a l pr o st a t e c t o my.M e t h o d s A t o t a l o f 1 4 pa t i e n t s d i agn o s e d a s pr o s t a t e c a n c e r u n d e r w e n t e x t r ape r i t o n e a l l apa r o s c opi c r a d i c a l pr o st a t e c t o my d u r i ng M ay2 0 1 2 a n d O c t.2 0 1 4.T h e pr o c e d u r e s w e r e pe r f o r m e d w i t h a n t egr a d e t e c h n iqu e s.B e f o r e t h e b l a d d e r n e c k t r a n s a c t i o n，t h e r e t r opu b i c d o r s a l v e i n c o mpl e x w a s s u t u r e d w i t h2-0a b s o r b a b l e s u t u r e.R e s u l t s A l l ope r a t i o n s w e r e s u c c e s sf u l w i t h o u t c o n v e r t i ng t o ope n s u rge ry.T h e ope r a t i o n t i m e r a nge d f r o m1 0 0 t o2 4 0 m i n，w i t h a m e a n o f 1 4 0 m i n.T h e i n t r a ope r a t i v e b l o o d l o s s w a s 5 0 t o1 0 0 0 m L，w i t h a m e a n o f 2 5 0 m L.T h e c a t h e t e r w a s r e m o v e d i n1 1 pa t i e n t s 2 w e e k s a f t e r s u rge ry，a n o t h e r 3 pa t i e n t s pr o l o nge d t o r e m o v e t h e c a t h e t e r b e c a u s e o f u r i n a ry l e a k age.D i f f e r e n t l e v e l s o f u r i n a ry i n c o n t i n e n c e o cc u r r e d i n a l l pa t i e n t s.A f t e r a dju v a n t t r e a t m e n t l i k e t r a i n i ng t o l i f t t h e a n u s，1 2 c a s e s i mpr o v e d i n 2 w e e k s，a n d 2 c a s e s i mpr o v e d i n 3 a n d 6 m o n t h s，r e spe c t i v e ly.P o s t ope r a t i v e pr o s t a t e spe c i f i c a n t ige n w a s 0-0.0 8 ng/L.N o r e c u r r e n c e o f pr o s t a t e c a n c e r w a s o b s e r v e d.C o n c l u s i o n E x t r ape r i t o n e a l l apa r o s c opi c r a d i c a l pr o s t a t e c t o my i s s a f e a n d e f f e c t i v e t o t r e a t pr o s t a t e c a n c e r，w i t h a d v a n t age s o f m i n o r t r a u m a，f a s t r e c o v e ry a n d f e w c e l i a c c o mpl i c a t i o n s.

e x t r ape r i t o n e a l ap pr o a c h；l apa r o s c ope；r a d i c a l pr o s t a t e c t o my

R 7 3 7.2 5

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 1 6腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)更是腔鏡技術(shù)發(fā)展多年后成熟術(shù)式，相比經(jīng)腹腔途徑術(shù)式，該術(shù)式能較好地避免腹腔并發(fā)癥。我科自2 0 1 2年5月至2 0 1 4年1 0月完成1 4例腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

2 0 1 5-0 8-1 8

2 0 1 5-0 9-2 8

寧?？h2 0 1 3年度農(nóng)業(yè)與社發(fā)類科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目（N o. 2 0 1 3 B 1 1）

張建球，副主任醫(yī)師.E-m a i l：3 9 9 4 4 8 6 4@q q.c o m

翁責(zé)茗（1 9 7 2-），男（漢族），本科，主任醫(yī)師.E-m a i l：W e n gz e m@s i n a.c o m