閆晶晶，牟紹玉，譚人福，王希罕

(重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理系，重慶 400016)

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直腸癌低位前切除綜合征評(píng)分表中文版的實(shí)證研究

閆晶晶，牟紹玉，譚人福，王希罕

(重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理系，重慶 400016)

【 摘要 】目的檢驗(yàn)直腸癌低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)評(píng)分表中文版用于評(píng)估患者排便失調(diào)嚴(yán)重程度的信效度。方法便利選取2012年12月至2014年2月在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院行直腸癌低位前切除術(shù)后的患者108例，應(yīng)用中文版LARS評(píng)分表評(píng)估其術(shù)后排便失調(diào)程度，并詢問(wèn)其腸道癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響程度以檢驗(yàn)聚合效度；隨機(jī)抽取50例患者在首次評(píng)估后1~3周進(jìn)行第2次測(cè)試，以檢驗(yàn)重測(cè)信度；結(jié)合患者一般資料檢驗(yàn)LARS評(píng)分表對(duì)不同臨床特征人群的判別效度。結(jié)果中文版LARS評(píng)分表具有良好的重測(cè)信度，首次測(cè)量與再次測(cè)量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.97)；該量表評(píng)分值與生活質(zhì)量緊密相關(guān)，聚合效度良好(P<0.001)；敏感度為93.8%，特異度為76.7%；量表的判別效度良好，能區(qū)分不同性別、年齡、吻合口平面的人群(P<0.05)。結(jié)論中文版LARS評(píng)分表具有良好的信效度，用于評(píng)估直腸癌低位前切除術(shù)后患者排便失調(diào)的嚴(yán)重程度高效、可信。

【 關(guān)鍵詞 】直腸癌；排便失調(diào)；低位前切除綜合征；量表；信度；效度

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：12-15]

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)仍為目前最主要的治療方法，其中低位前切除術(shù)(保肛手術(shù))成為主流術(shù)式，但80%以上的術(shù)后患者都存在排便失調(diào)的痛苦[1]，表現(xiàn)為便頻、便急、肛門失禁和大便排空障礙等，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)。該類癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)已有不少學(xué)者關(guān)注到這一問(wèn)題，但對(duì)如何評(píng)估該類癥狀卻尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者[2]以臨床經(jīng)驗(yàn)判斷排便功能的優(yōu)、良、中、差；有學(xué)者[3]應(yīng)用大便失禁量表進(jìn)行評(píng)估判斷，不僅使研究結(jié)果缺乏科學(xué)性，而且各項(xiàng)研究之間也缺乏可比性。丹麥學(xué)者Emmertsen等[4]于2012年研制了LARS評(píng)分表，基于腸道功能對(duì)患者生活質(zhì)量影響的認(rèn)知，評(píng)估了LARS最為重要的5個(gè)方面。經(jīng)過(guò)翻譯的LARS評(píng)分表英文版于2013年在歐洲4個(gè)國(guó)家進(jìn)行驗(yàn)證[5]，表明該量表是評(píng)估LARS的有效工具，特別適合臨床應(yīng)用。但文化和語(yǔ)言習(xí)慣的不同必然影響量表的使用，依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)量表進(jìn)行翻譯和檢驗(yàn)勢(shì)在必行。曹蘭玉等[6]已漢化該量表，并以40例患者為樣本對(duì)量表的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和重測(cè)信度進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)，本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證LARS評(píng)分表中文版的聚合效度、判別效度和重測(cè)信度。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象便利選取2012年12月至2014年2月在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院行直腸癌低位前切除術(shù)后的患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)首次確診為直腸癌并行直腸癌低位前切除術(shù)；(3)具備理解和溝通能力；(4)知情同意并配合本次研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)腸造口患者；(3)有其他影響排便功能的慢性疾病(如抗生素相關(guān)性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等)；(4)合并心、肝、腎功能衰竭。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具(1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行研制，評(píng)估患者的一般情況，包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、方式、吻合口平面等相關(guān)信息。(2)中文版LARS評(píng)分表：此量表是目前最新的低位前切除綜合征評(píng)估表，由曹蘭玉等[6]漢化，專門用于評(píng)估直腸低位前切除術(shù)后患者的排便功能。量表包含5個(gè)獨(dú)立條目，各條目根據(jù)不同程度或頻率分別賦予不同的分值，其中排氣失禁為0、4、7分，稀便失禁為0、3、3分，排便次數(shù)為4、2、0、5分，里急后重感為0、9、11分，排便急迫感為0、11、16分。量表總分范圍為0~42分，根據(jù)得分可將LARS分為3個(gè)等級(jí)，即0～20分為無(wú)LARS、21～29分為輕度LARS、30~42分為重度LARS。

1.2.2調(diào)查方法本研究征得源量表作者以及首次漢化該量表的學(xué)者曹蘭玉的同意與支持，資料的收集均由作者本人完成。與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科聯(lián)系，取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意后對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行評(píng)估。收集每位患者的一般資料并發(fā)放中文版LARS評(píng)分表1份，表上附加1個(gè)評(píng)估患者生活質(zhì)量的問(wèn)題：“總體上，腸道癥狀在多大程度上影響您的生活質(zhì)量？”，其選項(xiàng)為“無(wú)影響”、“有一點(diǎn)”、“有些”、“很多”。這一附加問(wèn)題僅用于檢驗(yàn)量表的聚合效度。隨機(jī)抽取50例患者在首次評(píng)估后1~3周進(jìn)行第2次測(cè)試，以檢驗(yàn)重測(cè)信度。若患者在此期間腸功能發(fā)生較大變化，則予以排除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。量表的重測(cè)信度檢驗(yàn)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)表示相關(guān)性，用t檢驗(yàn)表示差異性，兩次測(cè)量分值的相關(guān)性用Bland Altman plot圖描述，5個(gè)條目前后回答的一致性以百分比表示；用百分比表示LARS評(píng)分結(jié)果與患者自報(bào)的腸功能對(duì)生活質(zhì)量影響之間的關(guān)聯(lián)性以檢驗(yàn)聚合效度；采用t檢驗(yàn)分析LARS評(píng)分對(duì)不同臨床特征人群的判別效度。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料共有108例直腸癌患者納入分析，量表的首次評(píng)估回收率為100%。108例患者中，男61例(56.5%)、女47例(43.5%)，年齡32~77歲，平均(57.89±10.28)歲；首次評(píng)估與手術(shù)時(shí)間間隔：1~3個(gè)月36例(33.3%)，3~6個(gè)月41例(38.0%)，6~11個(gè)月31例(28.7%)；腫瘤分期：T1~T2期15例(13.9%)，T3~T4期93例(86.1%)；腺癌102例(94.4%)，黏液腺癌6例(5.6%)；腫瘤與肛緣距離4~12 cm，平均(7.05±1.94)cm；吻合口與肛緣距離0.5~8.5 cm，平均(3.24±1.55)cm；手術(shù)方式均為全直腸系膜切除術(shù)，行結(jié)直腸端端吻合；通過(guò)腹腔鏡手術(shù)者80例(74.1%)；行術(shù)后化療者97例(89.8%)。

2.2重測(cè)信度3例患者在第2次評(píng)估時(shí)無(wú)法取得聯(lián)系，有1例患者行腸造口，最終有46例患者完成了前后兩次評(píng)估，間隔時(shí)間為13(7~22)d。從表1可見，LARS評(píng)分表中各條目前后測(cè)量結(jié)果的一致性較高；圖1示前后兩次評(píng)估總分值的一致性，其95%可接受的一致性界限為-7.54~7.50；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，前后兩次評(píng)估的總分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.038，P=0.97)，ICC=0.935。

表1　LARS評(píng)分表各條目前后測(cè)量結(jié)果的一致性[n(%)]

圖1　前后兩次LARS評(píng)分值的一致性

2.3聚合效度從表2可見，不同LARS分級(jí)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度不同；而且LARS分組與生活質(zhì)量分組完全符合者為89例(82.4%)、比較符合者15例(13.9%)，不符合者僅4例(3.7%)。圖2表示LARS評(píng)分的高低與患者自報(bào)生活質(zhì)量之間的關(guān)系，對(duì)3組患者生活質(zhì)量的LARS得分進(jìn)行兩兩比較，均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。即LARS評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越低。以LARS評(píng)分≥30分為界點(diǎn)，其敏感度(95%CI)為93.8%，特異度(95%CI)為76.7%。

表2　生活質(zhì)量分組與LARS評(píng)分組的符合度[n(%)]

圖2　LARS評(píng)分值與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性

2.4判別效度圖3~5表示不同組別人群的LARS評(píng)分值。女性患者術(shù)后排便失調(diào)程度顯著高于男性患者(t=-2.273，P=0.025)；高于平均年齡(57.89歲)的人群排便失調(diào)更嚴(yán)重(t=-2.583，P=0.011)；吻合口平面越低，其術(shù)后LARS表現(xiàn)越明顯(t=3.326，P<0.001)。

圖3　不同性別患者的LARS評(píng)分值

圖4　不同年齡患者的LARS評(píng)分值

圖5　不同吻合口平面高低患者的LARS評(píng)分值

3討論

3.1LARS評(píng)分表的臨床應(yīng)用意義直腸低位前切除術(shù)后患者排便功能紊亂有目共睹[1]，但保全患者健全的軀體、維持癌癥患者的長(zhǎng)期生存率要以降低術(shù)后生活質(zhì)量為代價(jià)，這將與人類社會(huì)的發(fā)展期望相背離。在尚無(wú)更先進(jìn)的治療手段解決這一問(wèn)題時(shí)，唯有用科學(xué)的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，才有可能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。丹麥學(xué)者Emmertsen等[4]開發(fā)的LARS評(píng)分表是迄今為止國(guó)際上唯一一個(gè)專門用于評(píng)估直腸癌低位前切除術(shù)后患者排便失調(diào)的工具。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果[4-6]可以看出，與先前國(guó)內(nèi)外眾多評(píng)估腸道功能的量表相比，LARS評(píng)分表簡(jiǎn)潔明了、針對(duì)性強(qiáng)、操作性好，且其評(píng)估結(jié)果能準(zhǔn)確反映患者生活質(zhì)量的高低。若在國(guó)內(nèi)推廣使用，不僅有利于比較不同手術(shù)方式或治療措施的效果，還可促進(jìn)肛腸科護(hù)理實(shí)踐的深入發(fā)展，最終解決患者疾苦。

3.2中文版LARS評(píng)分表的信效度

3.2.1可行性分析通常從量表的回收率、有效率、完成量表的平均時(shí)間及研究對(duì)象對(duì)量表的反饋等4個(gè)方面考察量表的可行性。一般認(rèn)為量表的回收率和有效率需達(dá)到85%以上，完成量表的平均時(shí)間最好控制在15 min以內(nèi)[7]。本研究共納入108例患者，量表的回收率和有效率均為100%，其中46例完成了兩次評(píng)估，完成測(cè)試的平均時(shí)間為2 min。由于直腸癌患者以中老年居多，文化程度較低，在無(wú)法自行填寫問(wèn)卷時(shí)，由研究者詢問(wèn)并填寫，患者均表示評(píng)估內(nèi)容通熟易懂?？梢?，該量表的接受率和完成度高，可行性好。

3.2.2信度分析信度指量表測(cè)量結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性，其中重測(cè)信度是假定患者健康狀況不變，采用同一量表測(cè)試兩次，結(jié)果間應(yīng)存在一致性。本研究選擇1~3周后進(jìn)行重測(cè)，結(jié)果表明，無(wú)論是各條目還是量表總分，兩次測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為，ICC>0.70則表明量表重測(cè)信度較好。本研究中LARS評(píng)分表的ICC為0.935，提示該量表具有良好的重測(cè)信度。

3.2.3效度分析效度指量表測(cè)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，效度越高表示越能代表所測(cè)行為的真實(shí)特征[7]。

3.2.3.1聚合效度Emmertsen等[4]強(qiáng)調(diào)，LARS評(píng)分表不僅可用于評(píng)估患者的自覺癥狀，更能預(yù)測(cè)患者的身心感受，即反映患者生活質(zhì)量的高低。本研究以一個(gè)附加問(wèn)題調(diào)查患者腸道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響程度。結(jié)果顯示，LARS評(píng)分高低與患者自報(bào)的生活質(zhì)量有高度的一致性，特別是以LARS≥30分為界點(diǎn)時(shí)，敏感度和特異度均較好。

3.2.3.2判別效度如果一項(xiàng)評(píng)分工具無(wú)法區(qū)分不同特質(zhì)的人群，那么其臨床意義也不大。因此，我們對(duì)LARS量表的判別效度進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)本研究中收集的相關(guān)臨床資料，女性、高齡(≥57.89歲)、吻合口平面越低的患者，LARS癥狀越嚴(yán)重，該結(jié)果與Bregendahl等[8]、Pucciani[9]的研究結(jié)果一致。但Emmertsen等[4]的研究顯示，歐洲多個(gè)國(guó)家老年(>68.8歲)患者的LARS評(píng)分顯著低于≤68.8歲者，而周波等[10]支持本研究的結(jié)果，這一爭(zhēng)議還有待擴(kuò)大樣本繼續(xù)探討。

3.3本研究的局限性(1)研究樣本局限于重慶某三級(jí)甲等醫(yī)院，可能存在選擇性偏倚，后期研究可向多中心大樣本發(fā)展；(2)在檢驗(yàn)聚合效度時(shí)，對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)估采用自我匯報(bào)的形式，可能會(huì)存在測(cè)量性偏倚，今后建議采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表[11]作為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估工具，以更好地驗(yàn)證LARS評(píng)分與患者生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，中文版LARS評(píng)分表具有良好的信效度與可行性，用于評(píng)估直腸癌患者低位前切除術(shù)后排便失調(diào)的嚴(yán)重程度是有效、可靠的，具有一定的指導(dǎo)意義，可考慮在臨床上推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Empirical Research of the Chinese Version of Low Anterior Resection Syndrome Score(LARS)

Yan Jingjing,Mu Shaoyu,Tan Renfu,Wang Xihan(Department of Nursing,Chongqing Medical Univercity,Chongqing 400016,China)

Corresponding author:Mu Shaoyu,E-mail:shaoyumu2008@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo test the reliability and validity of Chinese version of low anterior resection syndrome score in evaluating the defecation disorder.MethodsBy convenience sampling,108 patients who underwent low anterior resection were selected and investigated their defecation disorder by using LARS and asked the impact of bowel function on quality of life to test the convergent validity.A subgroup of 50 patients completed the LARS score twice to test reliability.Also combine the patient’s general information to test the reliability of LARS in different clinic syndrome.ResultsThe Chinese version of scale demonstrated high reliability at test-retest with no statistically significant difference between scores at the first and second test(P=0.97).It demonstrated a high convergent validity in terms of a high correlation between LARS score and quality of life(P<0.001).Sensitivity was 93.8% and specificity was 76.7%.The Chinese scale was able to differentiate patients regarding to gender,age and anastomotic level(P<0.05).ConclusionThe Chinese version of the LARS score has proven to be a valid and reliable tool for measuring rectal cancer patients with defecation disorder.

Key words 】【 rectal cancer；defecation disorder；low anterior resection syndrome；scale;reliability;validity

【 通信作者 】牟紹玉，E-mail：shaoyumu2008@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】閆晶晶，碩士在讀，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理學(xué)

【 基金項(xiàng)目 】重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)護(hù)理科研 (HLJJ2013-04)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號(hào) 】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)04-0012-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.003