馮源 范振海 章濤 王家輝 陳珺 周星 余麗梅 張逸群

(1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院)

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腫瘤患者外周血單個(gè)核細(xì)胞采集中常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及處理方法

馮源1范振海1章濤1王家輝2陳珺1周星1余麗梅1張逸群2

(1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省細(xì)胞工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院)

目的 探討外周血單個(gè)核細(xì)胞采集過(guò)程中，常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和處理方法，保障安全、優(yōu)質(zhì)地采集血細(xì)胞。方法 回顧性分析386例血細(xì)胞分離機(jī)采集實(shí)體瘤患者外周血單個(gè)核細(xì)胞過(guò)程中的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題、處理措施與效果。 結(jié)果 386例腫瘤患者在外周血單個(gè)核細(xì)胞采集中，進(jìn)液壓力低報(bào)警285例次，采取綁壓脈帶、擠捏壓力球、調(diào)低血流參數(shù)和調(diào)整穿刺針斜面措施；空氣探測(cè)器報(bào)警7例次，予徹底填充滴量腔、上排氣泡和75%酒精擦拭空氣探測(cè)感應(yīng)器；回輸壓力高報(bào)警5例次，需選擇大于20G留置針或18G靜脈穿刺蝶形針穿刺、調(diào)整針頭位置、按下“排氣”鍵或重新選擇血管穿刺；采血套件預(yù)沖失敗和管路滲漏2例次，注意正確開(kāi)閉夾子、保持管路通暢、二次預(yù)沖和密切觀察、及時(shí)更換套件；上述措施均確保采血成功率達(dá)到100%。 結(jié)論 熟練掌握外周血單個(gè)核細(xì)胞采集過(guò)程中常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與正確的處理方法，可有效解決采血過(guò)程中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題。

腫瘤； 自體免疫細(xì)胞； 血細(xì)胞采集； 護(hù)理問(wèn)題； 處理方法

Cancer； Autoimmune cells； Blood cell collection； Nursing problem； Treatment

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-inducedkiller cells，CIK)具有非主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性和廣譜的腫瘤殺傷活性，樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)發(fā)育為成熟DC后，具有很強(qiáng)的抗原呈遞功能，可有效誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞增殖與活化[1]。與單獨(dú)CIK細(xì)胞回輸治療相比，DC-CIK 聯(lián)合應(yīng)用以其特異、高效的殺瘤效應(yīng)，逐漸成為目前腫瘤過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療的最佳方法之一[2]。因具有較好的細(xì)胞成分分離和高效的特定細(xì)胞收集功能，并可大大減少患者血液中其他成分的損失，利用血細(xì)胞分離機(jī)采集血細(xì)胞，已在臨床自體免疫細(xì)胞抗腫瘤治療中廣泛應(yīng)用。除要求嚴(yán)格把握自體免疫細(xì)胞抗腫瘤治療適應(yīng)癥和禁忌癥外，外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells，MNC)采集還需嚴(yán)格把握血細(xì)胞采集條件、操作規(guī)程與注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員也需準(zhǔn)確判別應(yīng)急情況，及時(shí)有效地采取應(yīng)急處理，是保障患者安全治療及醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。本研究分析了我院2011年11月-2013年12月386例腫瘤患者外周血MNC采集過(guò)程中，出現(xiàn)的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)了及時(shí)、有效的處理方法?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組386例20種惡性實(shí)體瘤行DC-CIK細(xì)胞治療患者，其中，男性202例，女性184例，年齡17～87歲，腫瘤類型見(jiàn)表1。本組患者均按腫瘤類型及分期等進(jìn)行規(guī)范放、化療，或經(jīng)過(guò)外科手術(shù)切除腫瘤后的輔助化療，按照自體免疫細(xì)胞治療適應(yīng)癥和禁忌癥的要求，由臨床臨床醫(yī)生評(píng)估，完成心、肺、肝、腎功能及血象檢查后，確定滿足血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血單個(gè)核細(xì)胞條件后，與患者及其家屬進(jìn)行知情告知，簽署我院“自體免疫細(xì)胞治療知情同意書(shū)”和“外周血血細(xì)胞采集、制備知情同意書(shū)”。采血前做好溝通，指導(dǎo)患者采集前1日晚和采集當(dāng)日早晨進(jìn)食清淡飲食，多飲水，以免血清中脂肪過(guò)多和血液粘稠，影響細(xì)胞分離效果[3]。

表1 2011-2013年DC-CIK細(xì)胞抗腫瘤治療患者的腫瘤患者病分類、例數(shù)、分期情況 例

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)、P1YA white blood cell set一次性采血套件均為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司產(chǎn)品，血液保存液500 mL/袋(四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為：130804)。

1.2.2 準(zhǔn)備工作 采血前做好環(huán)境及物品準(zhǔn)備，采血室溫度保持22～25 ℃，環(huán)境安靜、安全、整潔。將一次性采血套件，按操作規(guī)范要求，正確連接、安裝于COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)，沖入管路生理鹽水1 000 mL，血液保存液500 mL，開(kāi)始預(yù)沖管路；并根據(jù)病人基本身體參數(shù)值及血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告結(jié)果，設(shè)置血細(xì)胞分離機(jī)參數(shù)，包括性別、身高、紅細(xì)胞壓積值和白細(xì)胞數(shù)量，循環(huán)容量、泵出白膜容量、收集白膜容量、循環(huán)次數(shù)、全血容量、全血流速。評(píng)估患者血管、無(wú)菌操作下靜脈穿刺，爭(zhēng)取穿刺一次成功，減輕患者心理壓力，穿刺部位首選雙側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈，若上肢靜脈條件較差無(wú)法穿刺時(shí)，征得病人或家屬同意后，行鎖骨下靜脈穿刺或股靜脈穿刺。穿刺成功后，需確保管路通暢。 1.2.3 采集血細(xì)胞 按照外周血血細(xì)胞采集操作要求，采集所有患者血液指標(biāo)需滿足以下條件：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>1 00/μL；紅細(xì)胞壓積(HCT)>30%；血小板(PLT)>50 000/μL；無(wú)顯著肝腎功能異常及凝血功能障礙。完善采集前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，采用費(fèi)森尤斯卡比投資有限公司生產(chǎn)的費(fèi)森尤斯COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)控件，啟動(dòng)autoMNC程序進(jìn)行外周血MNC采集。每個(gè)病人平均采集7～8個(gè)循環(huán)，耗時(shí)70～90 min，終產(chǎn)品收集血漿130 mL左右，收集外周血單個(gè)核細(xì)胞懸液50～60 mL。期間密切觀察患者生命體征和臨床表現(xiàn)，維持管路通暢、無(wú)滲漏與血細(xì)胞分離機(jī)的運(yùn)行正常，出現(xiàn)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題時(shí)，及時(shí)采取處理措施。采集完畢，拔出采血針，無(wú)菌棉球按壓穿刺處，避免滲血，老年患者及凝血機(jī)制不良者延長(zhǎng)按壓時(shí)間；并詢問(wèn)患者有無(wú)不適，指導(dǎo)患者慢慢起身，避免發(fā)生體位性低血壓，30 min內(nèi)密切觀察患者有無(wú)頭暈、胸悶、惡心等不適；囑患者注意安全和休息，及時(shí)進(jìn)食，護(hù)送回病房，待細(xì)胞培養(yǎng)成功后回輸。

2 結(jié)果

采集過(guò)程中，所出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題包括：進(jìn)液壓力低報(bào)警、空氣探測(cè)器報(bào)警、回輸壓力高報(bào)警、采血套件預(yù)沖失敗和采血套件滲漏等，其中進(jìn)液壓力低報(bào)警發(fā)生率達(dá)73.8%，為最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，其中97.5%患者為自身血管條件不能滿足采集流速所致。給予綁壓脈帶和采集肢體手掌緩慢、反復(fù)擠捏壓力球，增加進(jìn)液壓力，明顯減少了因采血儀器反復(fù)報(bào)警而導(dǎo)致細(xì)胞白膜收集不好。本組患者均順利完成細(xì)胞采集，該處理措施實(shí)施有效率為100%。其它4種護(hù)理問(wèn)題發(fā)生率低于1.8%，處理方法有效率為100%。見(jiàn)表2。

表2 腫瘤患者386例次外周血細(xì)胞采集過(guò)程中常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及處理方法

3 討論

在不同分期的腫瘤患者中，盡管血象檢查等指標(biāo)滿足外周血細(xì)胞采集基本要求，但在利用血細(xì)胞分離機(jī)anto MNC模式采集外周血單個(gè)核細(xì)胞過(guò)程中，仍可發(fā)生不同情況的護(hù)理問(wèn)題，其中，以進(jìn)液管路壓力低最為常見(jiàn)。除安裝管路時(shí)，要留意管路有無(wú)打折、受壓、扭曲等可能導(dǎo)致采血套件預(yù)沖失敗的基本注意事項(xiàng)外，安裝完采血套件后需常規(guī)檢查各個(gè)管道是否處于正常安裝位置；選擇穿刺部位時(shí)，盡量選擇充盈、彈性好的血管，保證采血通道與回輸通道通暢，以避免進(jìn)液管路壓力低等問(wèn)題的發(fā)生。病人自身血管條件不能完全滿足采集流速需求、靜脈血管條件差或靜脈穿刺針尖斜面貼于血管壁也是導(dǎo)致進(jìn)液管路壓力低的常見(jiàn)原因。針對(duì)病人靜脈血管條件差，不能完全滿足采集流速需求這一最為常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，在穿刺成功、開(kāi)始采集時(shí)，積極采取在采集側(cè)讓病人握拳擠捏壓力球，采集處上方綁壓脈帶，能明顯減少進(jìn)液壓力低報(bào)警次數(shù)；若采用該方法仍不能奏效時(shí)，可適當(dāng)調(diào)低血流參數(shù)，或行鎖骨下/股靜脈穿刺，可有效解除進(jìn)液壓力低報(bào)警，保障順利完成外周血單個(gè)核細(xì)胞采集。

采集過(guò)程中，監(jiān)測(cè)患者生命體征，傾聽(tīng)患者主訴，注意不良反應(yīng)的發(fā)生[4]，并嚴(yán)密觀察穿刺部位處有無(wú)腫脹或滲漏。尤其是采血套件盡管通過(guò)了出廠檢驗(yàn)，發(fā)生滲漏幾率極低，但仍有罕見(jiàn)的采血套件滲漏現(xiàn)象發(fā)生，因此，采集過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防不良事件的發(fā)生。

總之，嚴(yán)格把握外周血細(xì)胞采集指針、選擇適宜的采集時(shí)機(jī)、精湛的血管穿刺技術(shù)、采集參數(shù)的科學(xué)設(shè)置、采集過(guò)程的嚴(yán)密觀察及有效的護(hù)理措施，是獲得良好細(xì)胞采集的必要保障。同時(shí)，采集護(hù)士熟練掌握操作流程及采血機(jī)的工作原理和常見(jiàn)故障處理方法，是保證采集順利、成功、安全的重要環(huán)節(jié)。

[1] 音正浪，周才明. 腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中樹(shù)突狀細(xì)胞的變化[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2010,31(9):1204-1206.

[2] 張志偉,末鑫. DC-CIK細(xì)胞臨床制備規(guī)范化研究[J]. 中國(guó)腫瘤,2011,20(2)：85-88.

[3] 周富蓮,付霞. CIK細(xì)胞治療的護(hù)理[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(36):107-108.

[4] 張玉鳳,韓桂紅.DC-CIK細(xì)胞治療惡性腫瘤的護(hù)理[J]. 健康天地,2010,4(10):63-64.

貴州省省長(zhǎng)資金臨床應(yīng)用課題(編號(hào)：黔省專合字2012107號(hào))

馮源(1982-)，女，貴州 ，本科，護(hù)師，從事腫瘤臨床護(hù)理工作

余麗梅,E-mail：ylm720@sina.com

R472,R730.51

B

1002-6975(2015)13-1173-03

2014-09-20)