循證護(hù)理在社區(qū)護(hù)理工作中的應(yīng)用

師成虎，邰楊芳，王麗霞

Application of evidence-based nursing in community nursing

Shi Chenghu，Tai Yangfang，Wang Lixia

Medical Information Management Department of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；社區(qū)護(hù)理；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R473.2

基金項(xiàng)目山西省軟科學(xué)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目，編號(hào)：2013041080-02。

作者簡(jiǎn)介師成虎，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息管理學(xué)院；邰楊芳、王麗霞單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息管理系。

社區(qū)護(hù)理(community health nursing)也可稱之為社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理或社區(qū)保健護(hù)理，指的是將公共衛(wèi)生學(xué)及護(hù)理學(xué)理論相結(jié)合，用以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康的一門綜合學(xué)科，它以健康為中心，以社區(qū)人群為對(duì)象，以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康為目標(biāo)[1]。社區(qū)護(hù)理起源于西方國(guó)家，是由家庭護(hù)理、地段護(hù)理及公共衛(wèi)生護(hù)理逐步發(fā)展演變而成的。社區(qū)護(hù)理在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)發(fā)展得較好，而我國(guó)歷經(jīng)反復(fù)，1925年協(xié)和醫(yī)院格蘭特教授(Mr. Grang)與北京衛(wèi)生科聯(lián)合創(chuàng)辦了公共衛(wèi)生教學(xué)區(qū)，稱之為“第一衛(wèi)生事務(wù)所”，1932年政府設(shè)立中央衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處，訓(xùn)練公共衛(wèi)生護(hù)士。新中國(guó)成立后，由于對(duì)護(hù)理學(xué)本質(zhì)理解不到位，護(hù)士學(xué)校的課程設(shè)置中反而取消了公共衛(wèi)生護(hù)理課，社區(qū)護(hù)理也未開展[2]。近些年隨著我國(guó)快速進(jìn)入老齡化社會(huì)、人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和理解不斷深化，政府逐漸重視社區(qū)護(hù)理，在一些發(fā)達(dá)城市，如上海、深圳、天津有所發(fā)展，但從全國(guó)范圍來看仍處于剛起步階段。

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine,EBM)為慎重、精準(zhǔn)、明智地應(yīng)用所能獲得的最好證據(jù)來確定病人的治療措施，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的技能、經(jīng)驗(yàn)以及病人的期望、價(jià)值觀[3]。循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)即是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，指的是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎、精準(zhǔn)、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程，是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)[4]。那么，為了適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展，如何將循證護(hù)理應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理呢？

1日常工作

社區(qū)護(hù)士承擔(dān)著初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)常見慢性病的防護(hù)、流行病學(xué)調(diào)研、傳染病監(jiān)控、健康宣傳教育等工作，不僅護(hù)理社區(qū)中患病的個(gè)體，而且護(hù)理亞健康和健康的人群。簡(jiǎn)言之，使有病的人盡快恢復(fù)，使亞健康的人向健康方向轉(zhuǎn)變，使健康的人持續(xù)保持在健康狀態(tài)。這是基于當(dāng)前生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下對(duì)健康和患病最正確理解之上所做出的選擇，是管理者和社會(huì)大眾智慧的體現(xiàn)，也即適當(dāng)?shù)娜?社區(qū)護(hù)士)在適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)(與居民融為一體的社區(qū)中)對(duì)適當(dāng)?shù)膶?duì)象(社區(qū)居民)以最快的速度恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理。

“兵無常勢(shì)，水無常形”。臨床上各個(gè)病人、病種、病情、病程、體質(zhì)差異、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件……千差萬別，導(dǎo)致醫(yī)師在制訂治療方案時(shí)亦是綜合權(quán)衡；那么，作為護(hù)理工作亦然，尤其是遇到急危、疑難重癥、合并多種病癥時(shí)，國(guó)內(nèi)外常無統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。而且由于我國(guó)的護(hù)理工作長(zhǎng)期從屬于醫(yī)療，大多數(shù)人偏執(zhí)地認(rèn)為護(hù)士是醫(yī)生的助手，護(hù)理即是執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，導(dǎo)致護(hù)理人員主動(dòng)工作和科學(xué)研究的積極性不高，所以與國(guó)外差距較大。近些年雖有改觀，但護(hù)理工作負(fù)荷高、風(fēng)險(xiǎn)大、易與病人及家屬產(chǎn)生矛盾和糾紛的狀況并未得到根本改變。如何打破這一困局，是目前急待解決的問題。

設(shè)想，如果循證護(hù)理發(fā)展完善、各病種循證護(hù)理指南均很詳細(xì)；那么，社區(qū)護(hù)士在遇到護(hù)患糾紛時(shí)就有足夠的底氣向醫(yī)院和病人說明：“我們已經(jīng)充分運(yùn)用了全球當(dāng)前最佳的護(hù)理證據(jù)來護(hù)理病人，就算在發(fā)達(dá)國(guó)家也頂多做成這樣，我們真的已經(jīng)盡力了”。相信病人一方會(huì)理解護(hù)士的工作。而要做到這一點(diǎn)，首先需要我國(guó)的高級(jí)護(hù)理人員聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等各專業(yè)人員，運(yùn)用循證護(hù)理的理念和方法學(xué)制定臨床各病種的循證護(hù)理指南?！肮び破涫拢叵壤淦鳌?，這是一項(xiàng)光榮而艱巨的任務(wù)，也是所有護(hù)理人員查證用證的基礎(chǔ)，更是一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院迅速提高護(hù)理水平、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、提升護(hù)理質(zhì)量強(qiáng)有力的保障。

2護(hù)理教學(xué)

2.1教師培養(yǎng)目前我國(guó)護(hù)理學(xué)界精通循證護(hù)理學(xué)的教師還很少，必須大力培養(yǎng)。各省應(yīng)選派年富力強(qiáng)的護(hù)理人員集中培訓(xùn)循證護(hù)理學(xué)知識(shí)，然后傳達(dá)到各市縣，再往下一級(jí)一級(jí)地“傳”“幫”“帶”。選派人員以具備下列基礎(chǔ)者優(yōu)先：英語較好、查閱文獻(xiàn)能力較強(qiáng)、熟悉流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)。

2.2教材目前有胡雁等主編的《循證護(hù)理的理論與實(shí)踐》和劉建平等主編的《循證護(hù)理學(xué)方法與實(shí)踐》等教材，本著百家爭(zhēng)鳴、百花齊放的原則，可繼續(xù)鼓勵(lì)有實(shí)力人員編撰相關(guān)教材。

2.3教學(xué)法循證護(hù)理的實(shí)踐性極強(qiáng)，一定要在護(hù)生見習(xí)后對(duì)臨床常見疾病已有大致了解之后再進(jìn)行教學(xué)工作。但又須在生產(chǎn)實(shí)習(xí)之前，以便使護(hù)生能把循證護(hù)理學(xué)理論實(shí)際應(yīng)用于病人身上，且能與帶教老師交流心得，因?yàn)檠C護(hù)理對(duì)帶教生產(chǎn)實(shí)習(xí)的老師也是新知識(shí)。這樣互通有無、取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能相得益彰、共同提高，也間接傳播了循證護(hù)理學(xué)理論。課堂教學(xué)時(shí)，可摒棄傳統(tǒng)枯燥乏味的填鴨式課堂教學(xué)，采用新興的問題教學(xué)法，以激起學(xué)生的興趣、激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)欲望、充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的主觀能動(dòng)性，才能使護(hù)生對(duì)這一新興理論印象深刻，并在護(hù)理實(shí)踐中主動(dòng)運(yùn)用所學(xué)。

3護(hù)理科研

臨床護(hù)理工作中全球無先例病例的情況越來越多。在查不到證據(jù)的情況下，就需要護(hù)理人員極其自信地創(chuàng)證、用證。首先要對(duì)研究問題做一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而實(shí)證研究前有無循證研究，往往是決定實(shí)證研究質(zhì)量高低的重要因素。站在巨人的肩膀上才會(huì)看得更遠(yuǎn)、更清楚，這是不言而喻的道理。接下來，在循證研究的基礎(chǔ)上，采用最先進(jìn)的理念對(duì)實(shí)證研究做一總體設(shè)計(jì)并逐步細(xì)化，充分運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的最新方法，才能保證實(shí)證研究在世界上處于領(lǐng)先水平而不是一味地低水平重復(fù)。社區(qū)護(hù)士的工作場(chǎng)所就在社區(qū)的各個(gè)角落，工作當(dāng)中遇到的問題與大型醫(yī)院的護(hù)士不盡相同。在這種情況下，最容易、最有機(jī)會(huì)就近密切觀察院外自然狀態(tài)下社區(qū)不同人群易出現(xiàn)哪些健康問題，比如患某種特定疾病的個(gè)體在什么情景下易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，某種亞健康個(gè)體遇到什么誘因會(huì)迅速走向患病，哪類社會(huì)事件對(duì)整個(gè)社區(qū)的人群最容易導(dǎo)致相關(guān)的心身疾病。發(fā)現(xiàn)問題是科研工作的第一個(gè)環(huán)節(jié)，也是最難的環(huán)節(jié)。問題發(fā)現(xiàn)得越早、越準(zhǔn)，就越有價(jià)值。發(fā)現(xiàn)問題之后，可以聯(lián)合科研院所人員聯(lián)合展開探索，也可以根據(jù)主客觀條件獨(dú)立完成。科研問題從社區(qū)民眾中來，研究得出的結(jié)論最終還需應(yīng)用到社區(qū)民眾身上，應(yīng)用的同時(shí)就要展開后效評(píng)價(jià)，如此循環(huán)往復(fù)，才是符合管理學(xué)PDCA理論的嚴(yán)謹(jǐn)做法。

4相關(guān)硬件及軟件的建設(shè)

4.1網(wǎng)站

建立循證護(hù)理學(xué)專用網(wǎng)站，開辟理論介紹、案例觀摩、經(jīng)驗(yàn)交流等專欄板塊，文本、圖片、音視頻資料等皆可充實(shí)于其中，建成豐富多彩、新穎獨(dú)特的循證護(hù)理王國(guó)。

4.2數(shù)據(jù)庫(kù)

必須加強(qiáng)循證護(hù)理專用數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)工作。組織全國(guó)護(hù)理學(xué)界專家學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)界已發(fā)表的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，遴選效果肯定、花費(fèi)適當(dāng)、符合我國(guó)倫理風(fēng)俗的證據(jù)進(jìn)行翻譯、精編等工作。但此前要充分考慮版權(quán)保護(hù)等事項(xiàng)。

4.3宣傳

通過各種途徑大力宣傳循證護(hù)理學(xué)網(wǎng)站，通過技術(shù)手段監(jiān)測(cè)每日訪問量，提供注冊(cè)、過客等瀏覽方式，如需留言則必須注冊(cè)后方可進(jìn)行；提供反饋途徑方便收集讀者的意見、建議，以便予以改進(jìn)下一步工作。

4.4專欄

開辟專欄進(jìn)行多方人士互動(dòng)。比如患有某種疾病的病人或家屬來訪并提出護(hù)理咨詢問題后，護(hù)理人員可予以解答；如需特定護(hù)理裝備，相關(guān)廠商也可主動(dòng)提供并注明價(jià)位、送貨途徑。

綜上所述，對(duì)各級(jí)各類護(hù)士學(xué)校均進(jìn)行《社區(qū)護(hù)理學(xué)》《循證醫(yī)學(xué)》《循證護(hù)理學(xué)》的教育并作為必修課，對(duì)已上崗的社區(qū)護(hù)理人員則應(yīng)擇機(jī)進(jìn)行相關(guān)理論和技能的培訓(xùn)。加緊各病種循證臨床護(hù)理指南的制定和修訂工作。只有采取切實(shí)措施加強(qiáng)循證護(hù)理學(xué)在社區(qū)護(hù)理工作的運(yùn)用，才能使社區(qū)護(hù)理人員如魚得水般更加自信地服務(wù)于社區(qū)居民，我國(guó)民眾也能就近方便地得到全球最佳的護(hù)理服務(wù)，保持最佳的身心健康狀態(tài)。