王憲東，劉大治，賴小剛，周恩濤

解放軍第202醫(yī)院胸外科，遼寧沈陽 110182

食管癌開胸手術(shù)，特別是二切口或三切口食管癌手術(shù)時(shí)間長、損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多［1］。高齡食管癌患者大多都伴有不同程度的慢性疾病，是除了年齡因素外影響食管癌手術(shù)的最重要的高危因素［2］。因此，高齡食管癌圍手術(shù)期處理尤為重要。解放軍第202醫(yī)院胸外科2008年1月至2013年12月收治的35例合并有慢性疾病的70歲以上高齡食管癌患者，手術(shù)治療前后采取了相應(yīng)處理方式，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者中，男性28例，女性7例;年齡70～81歲，平均年齡(74.3±1.2)歲，其中≥80歲2例。中段食管癌16例，下段食管癌15例，賁門癌4例;食管癌長度2～5 cm，病變最大橫徑≤3.2 cm，未侵犯周圍組織;賁門癌病變未侵犯周圍組織，小彎側(cè)病變在近側(cè)1/3范圍內(nèi)。病理類型食管癌均為鱗狀細(xì)胞癌，賁門癌為腺癌。有冠心病史9例，其中7例表現(xiàn)為心電圖S-T及T波改變，2例有明確心絞痛病史，經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT掃描或冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)血管病變狹窄＜50%或無狹窄;有慢性房顫病史1例;有高血壓病史13例，最高收縮壓＜180 mmHg;3例曾發(fā)生腦梗塞，但無肢體功能障礙;6例合并慢性支氣管炎及輕到中度慢阻肺;肺功能檢查(主要指標(biāo)為肺活量、1秒量、最大通氣量及血?dú)夥治?有輕度肺功能障礙者17例，中度肺功能障礙者3例。合并糖尿病7例，空腹血糖8～12 mmol/L。有11例患者有2種以上慢性疾病。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 所有患者入院前均已行胃鏡檢查并取得病理診斷。常規(guī)術(shù)前檢查包括肝、腎功能等血生化檢查，食管造影，心電圖，心臟超聲，胸部正側(cè)位片，胸或上腹部CT，肺功能檢查，血?dú)夥治觯前l(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)及頭部CT檢查，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或磁共振檢查及全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查等。心電圖有改變及心絞痛病史者行無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT成像，必要時(shí)行數(shù)字減影冠脈動(dòng)脈造影檢查。術(shù)前處理主要包括:對心功能不全者給予利尿處理;心電圖改變及冠心病者予擴(kuò)冠藥口服;高血壓患者酌情降壓，使收縮壓＜150 mmHg;常規(guī)術(shù)前3～7 d給予大劑量肺保護(hù)藥沐舒坦靜滴，擴(kuò)張支氣管的茶堿類藥;呼吸功能不全者予β受體激動(dòng)劑異丙托溴胺加激素布地奈德或倍氯米松霧化吸入，術(shù)前3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。糖尿病患者每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況應(yīng)用降糖藥或胰島素等，使血糖控制在8～10 mmol/L。75歲以上、有血栓傾向、有腦梗塞病史及冠心病者，術(shù)前1 d及當(dāng)日晨應(yīng)用低分子肝素鈣4 000～5 000 U。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 麻醉方法:下段食管癌或賁門癌行左側(cè)開胸者采用刺激性小的單腔氣管插管麻醉，胸腹二切口者酌情應(yīng)用雙腔氣管插管麻醉。手術(shù)方法:左開胸食管癌或賁門癌切除、主動(dòng)脈弓下胃、食管吻合19例，經(jīng)腹、右胸二切口食管癌切除、右胸內(nèi)胃、食管吻合16例。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束，常規(guī)帶氣管導(dǎo)管回病房或ICU呼吸機(jī)輔助呼吸過渡，通常6～24 h;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染，有肺內(nèi)感染者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥;常規(guī)應(yīng)用平喘藥多索茶堿，以擴(kuò)張支氣管，改善通氣;大劑量靜脈沐舒坦應(yīng)用，異丙托溴胺加激素霧化吸入;咯痰無力或痰液黏稠者支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開;常規(guī)硝酸甘油靜脈泵推注，以增加心臟供血，并適當(dāng)降血壓，降壓效果不明顯時(shí)用硝普鈉靜脈泵推注;糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測血糖，靜脈泵推注胰島素，使血糖控制在 8～10 mmol/L。

2 結(jié)果

本組35例患者中，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥順利康復(fù)26例，占74.3%，術(shù)后平均住院時(shí)間15 d。出現(xiàn)較重或嚴(yán)重并發(fā)癥9例，占25.7%，其中行左開胸手術(shù)4例，胸腹二切口手術(shù)5例。并發(fā)癥為遲發(fā)吻合口瘺1例;肺內(nèi)感染或肺不張4例;呼吸衰竭2例，其中1例合并有心功能不全;心律失常2例，其中房顫1例，頻發(fā)室性早搏1例。全組無一例死亡。吻合口瘺為糖尿病患者，于術(shù)后第7天進(jìn)食時(shí)發(fā)生，經(jīng)胃鏡置入空場營養(yǎng)管予管飼，1個(gè)月后瘺口愈合;心律失常者經(jīng)用胺碘酮等治療后心律均轉(zhuǎn)為正常;呼吸衰竭2例分別于術(shù)后第3、5天行氣管切開，并分別于術(shù)后第8、15天撤離呼吸機(jī)。

3 討論

胸腔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)還處于探索階段。目前只有少數(shù)醫(yī)院能開展，技術(shù)尚未完全成熟［1-2］，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療單位食管癌手術(shù)仍采取傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對心肺功能有較大的直接影響，食管癌手術(shù)更因其手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥增多［3-4］。老年人的組織器官隨年齡逐漸退化，功能降低，代償能力逐漸減小，機(jī)體免疫力和抗病能力逐漸下降，且高齡患者多伴隨有慢性疾病，因此手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高、微創(chuàng)技術(shù)的開展及療效確實(shí)的新藥的臨床應(yīng)用，高齡已不再是食管癌手術(shù)的絕對禁忌證［5］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 (1)病變位置及范圍:食管癌病變位于食管中或下段，長度＜5 cm，賁門癌病變限于小彎近側(cè)1/3;無明顯周圍組織侵犯或輕微侵犯。(2)心肺功能:心功能不全者射血分?jǐn)?shù)≥60%，冠心病者冠狀動(dòng)脈單支病變狹窄＜50%;呼吸功能不全者一秒用力呼氣容積≥70%，一秒用力呼氣容積/用力肺活量≥70%，最大呼氣流量－容積曲線≥60%。(3)血糖控制:糖尿病患者經(jīng)降糖處理后空腹血糖可控制在＜10 mmol/L。(4)患者與家屬配合:反復(fù)與患者及家屬溝通交流，患者及家屬積極的治療態(tài)度是手術(shù)治療的重要前題之一。

3.2 切口及術(shù)式選擇 食管癌常規(guī)的手術(shù)方式是食管癌切除，胃、食管吻合加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，切口選擇是根據(jù)病變的位置所決定，通常有經(jīng)左胸單切口、經(jīng)胸腹二切口及經(jīng)胸腹頸部三切口術(shù)式，切口越多損傷越大［6］。因此，對于有并發(fā)癥的高齡食管癌患者手術(shù)方式的選擇，原則是既要切除腫瘤，又要最大限度地減少手術(shù)帶來的損傷［7］。遵循這一原則，對于下段食管癌或賁門癌能做主動(dòng)脈弓下吻合者，采取經(jīng)左胸第7或第8肋間后外側(cè)切口，下段以上食管癌則采取經(jīng)腹、右胸二切口，盡量不采用三切口，適當(dāng)清除縱隔淋巴結(jié)。

3.3 圍手術(shù)期處理 心肺功能障礙是開胸術(shù)后特別是高齡患者開胸術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括肺內(nèi)感染、肺不張、呼吸衰竭及心功能衰竭，是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的最主要原因［8］。因此，防治心肺并發(fā)癥是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)［9］。對此類患者在確定手術(shù)方案后立即給予肺保護(hù)、心肺功能的支持和調(diào)整，通常需要5～7 d，使患者的心肺功能在術(shù)前得到較明顯的改善。本組病例術(shù)后除繼續(xù)給予上述治療及一般處理外，其他非常規(guī)特殊處理主要包括:(1)術(shù)后合理使用呼吸機(jī)輔助呼吸，所有患者術(shù)后不拔除氣管導(dǎo)管而給予一定時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸。其意義在于可保證機(jī)體對氧的需要，減少呼吸肌作功，促進(jìn)肺復(fù)張、防治肺不張，保護(hù)心肺功能。(2)支氣管鏡吸痰。高齡患者術(shù)后多數(shù)不能自行排痰，需予以氣管內(nèi)吸痰。導(dǎo)管吸痰多不能進(jìn)入氣管內(nèi)，很難吸出痰液，效果較差，特別是對術(shù)后咯痰無力或痰液黏稠、肺不張的患者。術(shù)后常規(guī)行床旁氣管內(nèi)吸痰，可有效、準(zhǔn)確吸出痰液，對防治肺不張、保障呼吸道通暢有重要作用［10］。(3)支氣管擴(kuò)張藥、大劑量沐舒坦靜脈給予及吸入性激素的霧化吸入，可防治支氣管痙攣，增加通氣量，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，稀釋痰液。(4)心血管系統(tǒng)支持。術(shù)后常規(guī)靜脈泵推注硝酸甘油是必需的治療手段，既能控制血壓，又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，尤其對同時(shí)合并有冠心病患者更適用，同時(shí)控制血壓也可以防止發(fā)生腦血管事件，并可減輕心臟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，即使有并發(fā)癥的高齡食管癌患者，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方式，經(jīng)過積極的圍手術(shù)期處理，手術(shù)是安全的，效果也較好。

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