韓長(zhǎng)杰，趙雪生，高 燕

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，遼寧沈陽(yáng) 110016

隨著現(xiàn)代社會(huì)互連網(wǎng)和信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，急診重癥醫(yī)學(xué)能夠得到比之前更多的信息。在急危重癥發(fā)生時(shí)，大量信息在第一時(shí)間到達(dá)相關(guān)部門，病情的信息只是相關(guān)信息的一部分。在臨床工作中，通過信息化技術(shù)，盡快從中提取相應(yīng)的醫(yī)療信息，協(xié)調(diào)各個(gè)要素部門，應(yīng)用信息化技術(shù)決策工具，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，準(zhǔn)確判斷形勢(shì)，制定最佳的救治方案。

醫(yī)學(xué)中已有的信息化技術(shù)決策工具的關(guān)注點(diǎn)通常有診斷、管理和治療3個(gè)方面［1-2］。從功能上講，這些工具可以歸類為提醒(如病歷書寫提醒)、查詢(如用藥指南)及教育(如重癥醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育網(wǎng)絡(luò)題庫(kù))等3個(gè)大類［3］。然而，現(xiàn)有這3大類的信息化工具并不完全適用于急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)。EICU 的治療與管理具有極度細(xì)化和細(xì)微量變即可以引起質(zhì)變的特點(diǎn)，例如，在急性肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征患者中常用的機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整、液體管理和血流動(dòng)力學(xué)支持等具體操作，都對(duì)信息化技術(shù)決策工具提出了更高的要求［4-6］。直觀的信息化技術(shù)決策工具作為一個(gè)整體，應(yīng)從本質(zhì)上同現(xiàn)有的概念化診療指南、具體操作說明、護(hù)理信息系統(tǒng)及臨床路徑系統(tǒng)加以區(qū)分［7］。為探討直觀的信息化技術(shù)在急診重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中合理應(yīng)用，本文主要對(duì)EICU醫(yī)療工作中細(xì)化和量化的特點(diǎn)作一綜述。

1 信息化技術(shù)決策工具與臨床決策的差異性

盡管目前已有多種信息化技術(shù)決策工具投入臨床應(yīng)用，但絕大多數(shù)在具體臨床實(shí)踐中缺乏對(duì)具體病理生理狀態(tài)的判定和指導(dǎo)，而僅僅是在概念上給出意見［8］。雖然標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化是急診重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要目標(biāo)，上述的信息化技術(shù)決策工具既不能幫助制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床決策，也不能為臨床干預(yù)提供統(tǒng)一的實(shí)踐指導(dǎo)。例如，除非信息化技術(shù)決策工具給出“感染性休克”的具體操作指標(biāo)，否則臨床醫(yī)師在應(yīng)用該工具時(shí)仍會(huì)對(duì)患者是否處于感染性休克狀態(tài)給出彼此不同的判斷，從而導(dǎo)致治療及預(yù)后的巨大差異。合理的信息化技術(shù)決策工具能在遇到復(fù)雜臨床問題時(shí)給出比原則性指南及簡(jiǎn)明流程圖更為具體的細(xì)節(jié)以供參考。而這些細(xì)節(jié)決定了不同時(shí)間、不同場(chǎng)合的不同醫(yī)師對(duì)同一患者具體情況的判斷和治療具有高度一致性，從而提高了醫(yī)療工作的質(zhì)量，有利于管理層面進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析改進(jìn)及臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的同質(zhì)性和可比性。

降低醫(yī)師之間臨床決策的差異性從表面上看來似乎影響了醫(yī)師對(duì)患者作出個(gè)體化治療決策的過程，然而對(duì)患者的個(gè)體化治療正是建立在合理的信息化技術(shù)決策工具所提供的直接、細(xì)節(jié)化、來自具體患者的數(shù)據(jù)上不同醫(yī)師所形成的治療共識(shí)［8-9］。這是由患有不同疾病和處于不同病理生理狀態(tài)的患者自身的數(shù)據(jù)獨(dú)特性決定的。而由于不同患者對(duì)同一種疾病的個(gè)體反應(yīng)及病程發(fā)展各有不同，如果按照既往醫(yī)院管理決策，單純根據(jù)疾病種類決定治療費(fèi)用、治療時(shí)間等，則會(huì)出現(xiàn)患者治療時(shí)限不足或過度延長(zhǎng)EICU停留時(shí)間等問題，導(dǎo)致院內(nèi)感染、治療費(fèi)用增加等。因此，合理的信息化技術(shù)決策工具在幫助制定標(biāo)準(zhǔn)化的重癥監(jiān)護(hù)及治療方案上有著巨大的應(yīng)用潛力。

2 急診危重癥搶救中，EICU需要合理決策指導(dǎo)醫(yī)療工作

臨床決策錯(cuò)誤在全世界范圍內(nèi)都是長(zhǎng)期困擾醫(yī)療界的難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床決策錯(cuò)誤的發(fā)生概率在1% ～50%［10-11］。目前，在我國(guó)急診醫(yī)師工作強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng)的大環(huán)境下，作為長(zhǎng)期工作在重癥醫(yī)學(xué)EICU的醫(yī)師，其臨床決策錯(cuò)誤極易出現(xiàn)。盡管在世界范圍內(nèi)，EICU醫(yī)療的錯(cuò)誤僅占所有臨床決策錯(cuò)誤的1%［12］，但一旦發(fā)生，患者的生命安全和醫(yī)療質(zhì)量都將受到威脅。

盡管基于循證醫(yī)學(xué)的診療指南和共識(shí)等已經(jīng)觸手可查，但由于不同醫(yī)師的習(xí)慣不同，實(shí)際臨床決策對(duì)指南和共識(shí)的遵循和應(yīng)用程度差異很大。尤其是考慮到在目前的醫(yī)療環(huán)境中，很多醫(yī)療糾紛或案件的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)往往與最新的臨床指南大有出入，此時(shí)醫(yī)師之間共享的合理信息化決策給出的一致性治療方案則顯得格外重要。如果沒有標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一決策和操作指導(dǎo)，不同醫(yī)師就會(huì)在對(duì)同一病情各自不同的理解下作出不同的決策，而這些決策與過多個(gè)人因素相關(guān)，對(duì)錯(cuò)參半，很可能會(huì)給患者帶來不可逆的損害。

標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一決策并不會(huì)擠占醫(yī)師在臨床決策制定方面的個(gè)人空間。事實(shí)上，訓(xùn)練有素的?？漆t(yī)師在面臨同一臨床問題時(shí)，不同醫(yī)師在不依賴信息化技術(shù)決策工具時(shí)作出的臨床決策可以是高度一致的［13］。但是，在急診重癥患者中，同一患者常不僅患有一種原發(fā)病，還具有多系統(tǒng)并發(fā)癥，當(dāng)多種臨床問題作為一個(gè)整體出現(xiàn)時(shí)，病情往往顯得錯(cuò)綜復(fù)雜而難以判斷。這就使得應(yīng)用綜合性的信息化技術(shù)決策工具幫助分析辨明目前病情及給出決策建議成為一種必要的醫(yī)學(xué)治療輔助手段。例如在涉及到液體管理及電解質(zhì)平衡狀態(tài)等復(fù)雜重癥醫(yī)學(xué)問題時(shí)，必須在信息化技術(shù)決策工具中用明確和統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)給出描述和定義，避免使用模糊和引起混淆的詞句，這也是標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一決策的重要組成部分［14］。

3 合理的信息化決策能增強(qiáng)急診科的運(yùn)行效率、安全性和效能

從科室角度，合理的信息化決策能使常規(guī)臨床干預(yù)所消耗的資源降低;從單個(gè)患者角度，由于所有醫(yī)師對(duì)該病情作出的治療決策具有一致性和連續(xù)性，這就保證了患者的治療時(shí)機(jī)不會(huì)被延誤，從而能夠減少患者在這一點(diǎn)上的抱怨和投訴［15］。此外，信息化決策超越了人類認(rèn)知與決策的局限、觀念上的不準(zhǔn)確性以及對(duì)關(guān)鍵臨床參數(shù)解讀上的不一致性，能夠考慮到更多的可能性;同時(shí)，合理決策在形成過程中參考了相關(guān)的研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，增加了醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的依從性，使治療的有效性概率增加［16-18］。這些優(yōu)點(diǎn)在避免藥物不良反應(yīng)及相互作用中尤其突出［19-20］。已有證據(jù)顯示，在合理應(yīng)用了信息化決策系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者、醫(yī)師和院方的滿意度均大幅提升［21-22］。但由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)差異性較大，信息化決策系統(tǒng)合理應(yīng)用的多中心隨機(jī)對(duì)照結(jié)果尚不可得。

4 合理的信息化決策能保證臨床研究的縝密性

雖然在現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)學(xué)方法體系下的科學(xué)研究已經(jīng)取得了令人矚目的進(jìn)展，但在臨床研究中，僅能證明少部分治療方法給患者帶來的利大于弊［23-24］。尤其是在急診重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，許多重要的臨床問題缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。例如在感染性休克及急性呼吸窘迫綜合征等急診重癥常見病中，雖然對(duì)于導(dǎo)致臟器損害的炎性反應(yīng)機(jī)制的研究已非常明確，但對(duì)于如何合理有效地判別其臨床發(fā)展進(jìn)程及給予有效的臨床干預(yù)措施仍是一個(gè)難題［25-26］。如何判定患者從一系列的治療選擇中是否獲得收益，目前仍缺乏明確的可遵照標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的合理決策不僅是臨床實(shí)踐的必需要求，所有設(shè)計(jì)合理、結(jié)果可靠的臨床實(shí)驗(yàn)同樣需要標(biāo)準(zhǔn)化的合理決策的支持，而信息化則是實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化合理決策的有效途徑［27］。許多臨床干預(yù)對(duì)臨床指標(biāo)變化的影響程度較小，分析單個(gè)指標(biāo)變化意義不大，僅在把所有細(xì)微變化系統(tǒng)地綜合考量后才能得出干預(yù)有效或無(wú)效的結(jié)論［28］。此時(shí)，信息化的決策工具可作為有力的科研手段應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)中。標(biāo)準(zhǔn)化的信息采集與結(jié)論給出將保證實(shí)驗(yàn)的高度可重復(fù)性。同時(shí)，因?yàn)榻Y(jié)論由計(jì)算機(jī)根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)生成，去除了人為主觀判定的偏倚，也符合實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的盲法原則。結(jié)合由實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者決定的隨機(jī)對(duì)照納入病例，信息化的決策工具將使重癥醫(yī)學(xué)的臨床研究變得更為便利和可信。

5 合理的信息化決策能提高急診醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量

與絕大多數(shù)傳統(tǒng)教學(xué)方法不同，信息化技術(shù)決策工具將作出結(jié)論所依據(jù)的患者數(shù)據(jù)、對(duì)患者病理生理狀態(tài)的判斷及對(duì)治療決策的建議同時(shí)直觀地呈現(xiàn)在應(yīng)用者面前。只要稍加分析，即可理解其中的邏輯與推理，從而在醫(yī)療教學(xué)任務(wù)繁重的大型綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的教育培養(yǎng)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［29］。即使用戶是缺乏大量臨床經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師，合理的信息化技術(shù)決策工具能保證他們?cè)谂R床實(shí)踐中不發(fā)生違反原則的錯(cuò)誤;而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師，合理的信息化技術(shù)決策工具將是他們作出最優(yōu)臨床決定的理想輔助方法，減少人工分析所有可能性所需的時(shí)間，為及早選擇最優(yōu)療法贏得寶貴時(shí)間［30］。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著科技的進(jìn)步和各種先進(jìn)儀器在急診重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相繼應(yīng)用，急診中每天得到的信息已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人力分析的能力所及，大量主要和次要的信息相互混雜，增大了醫(yī)療錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率。合理的信息化技術(shù)決策工具不僅能夠提高臨床醫(yī)師的工作效率，同時(shí)也有助于患者獲得最佳治療方案并因此改善預(yù)后。但必須指出，信息化技術(shù)決策工具的廣泛應(yīng)用會(huì)受到各種人為因素及數(shù)據(jù)來源的影響。因此，信息化技術(shù)決策工具的實(shí)際應(yīng)用需要規(guī)范化的制度保證和技術(shù)支持。

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