王國利 葉 棟 沈志森 陳亞波

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波315040

鼻內鏡下鼻咽血管纖維瘤切除術的圍手術期護理

王國利 葉 棟 沈志森 陳亞波

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波315040

目的探討選擇性動脈栓塞聯(lián)合鼻內鏡手術治療鼻咽血管纖維瘤的圍手術期護理方法和效果。方法選擇性動脈栓塞聯(lián)合鼻內鏡手術治療鼻咽血管纖維瘤的患者32例，隨機分成對照組和干預組，每組16例，對照組實施常規(guī)護理，干預組在常規(guī)護理基礎上實施綜合性、系統(tǒng)性圍手術期的護理干預。結果兩組患者均順利完成手術，無大出血、腦脊液鼻漏、視力視野損傷及顱內感染等相關并發(fā)癥。干預組護理滿意度（93.75%）明顯高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組患者治療依從性明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預組患者的住院時間短于對照組，術后疼痛評分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論鼻咽血管纖維瘤患者實施圍手術期護理干預，可提高患者治療依從性和護理滿意度，有效預防和減少并發(fā)癥，提高患者手術療效和生活質量。

鼻咽腫瘤；血管纖維瘤；鼻內鏡；圍手術期護理

鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngeal angio-fibroma，NA）是耳鼻咽喉頭頸外科一種少見的良性腫瘤，約占全部頭頸腫瘤總數(shù)的0.05%～0.5%，患者90%以上為青春期男性[1]。手術是治療鼻咽血管纖維瘤首選。鼻咽血管纖維瘤因腫瘤血管豐富且管壁薄無彈性，瘤體位置深，手術難度大，可以發(fā)生危及生命的大出血。傳統(tǒng)的手術常以鼻外入路，近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展和完善及其他相關技術的提高，內鏡下多角度觀察瘤體，視野清楚，可完整切除腫瘤，治愈率明顯提高。同時，相比開放手術，內鏡手術對青春期患者顱面部發(fā)育影響較小，且無手術切口，手術時間和住院時間短[2]。鼻內鏡下鼻咽血管纖維瘤切除術已充分顯示優(yōu)越性。本文著重探討選擇性動脈栓塞聯(lián)合鼻內鏡手術治療鼻咽血管纖維瘤的護理方法和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月～2014年6月我科收治的鼻咽血管纖維瘤患者32例，均為男性，年齡16～31歲，病程3～20個月。以持續(xù)性鼻塞和反復鼻出血為主要表現(xiàn)。全部患者均經鼻內鏡檢查，CT掃描和（或）MRI檢查，Chandler分期[3]：Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期4例，Ⅳ期0例。術后病理檢驗均確診為鼻咽血管纖維瘤。將所有患者隨機分為兩組，每組16例。兩組患者在性別，年齡、疾病類型及分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

32例患者術前均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和選擇性動脈栓塞，采用控制性低血壓全身麻醉，在鼻內鏡輔助下明確腫瘤根蒂位置、范圍及與周圍組織關系，鼻內鏡下切開腫瘤周圍黏膜，并沿骨面剝離腫瘤，直至腫瘤完整切除。術中盡可能將病變組織切除并保護周圍正常組織結構。雙極電凝輔助止血，明膠海綿覆蓋保護手術創(chuàng)面，碘紡紗條填塞鼻咽及鼻腔。

1.3 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，干預組采用系統(tǒng)化、綜合性圍手術護理，具體內容如下。

1.3.1 術前護理①心理干預?；颊吆图覍儆捎趯?shù)字減影技術和鼻內鏡下鼻咽血管纖維瘤切除術的安全性、有效性及費用不確定心理，易產生焦慮、恐懼等不良心理問題。充分了解患者的心理狀態(tài)，對患者進行疾病知識講座，耐心向患者及家屬講解鼻內鏡手術的優(yōu)點和過程，取得患者的信任和配合。②術前準備。營養(yǎng)支持，糾正貧血。術前3 d開始用氯霉素滴鼻液滴鼻3次/d，餐后漱口水漱口。對預防術后感染尤為重要。術前1 d剪鼻毛，對男性患者剃除胡須。交叉配血，做好輸血準備。③做好DSA護理。一般術前1～2 d進行數(shù)字減影血管造影（DSA）和動脈栓塞，可顯著減少術中出血量，大大提高手術安全性[4-6]。DSA栓塞術前1 d給患者作泛影葡胺過敏試驗，作好體位訓練，讓患者練習床上排便。雙側腹股溝區(qū)術野皮膚準備。測量血壓和肢端動脈搏動情況，以便手術后對比。術前禁食6 h，禁飲4 h。DSA栓塞術后，囑患者平臥位，穿刺部位加沙袋壓迫6 h，術側肢體伸直制動12 h，24 h后方能下床活動。指導患者多飲水以利于造影劑盡快排出；術后嚴密觀察穿刺部位有無滲血和血腫。避免咳嗽和打噴嚏，以免局部壓力突然增高而出血。注意肢體皮膚溫度、膚色、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。如出現(xiàn)脈搏減弱或消失、皮膚發(fā)紺、皮膚溫度降低、肢體發(fā)麻等，應及時處理，以防造成肢體壞死。術后密切觀察患者生命體征及有無劇烈頭痛、頭暈、失語、偏癱等腦栓塞的癥狀。

1.3.2 術后護理（1）一般護理。按全麻常規(guī)護理。監(jiān)測血壓、心電、呼吸、血氧飽和度，面罩給氧，密切觀察患者的意識、瞳孔變化。清醒后取半臥位，將床頭抬高30°，以利于減輕頜面部腫脹及分泌物引流。嚴密觀察鼻腔分泌物的顏色、性狀、量，注意有無活動性出血。（2）疼痛護理。鼻腔填塞期間通氣方式改變，加上填塞物對周圍組織的壓迫和刺激作用，患者常頭痛、鼻脹痛，影響患者呼吸、睡眠和飲食。耐心細致地與患者溝通，加強基礎護理，保持鼻面部清潔，及時擦凈鼻腔周圍分泌物，防止形成干痂，使患者舒適。鼻部冷敷，遵醫(yī)囑以腎上腺素皮質靜脈給藥，可有效抑制和減輕局部組織水腫，緩解疼痛和腫脹。保持病房環(huán)境安靜、舒適。疼痛較重或煩躁不能入睡者遵醫(yī)囑應用止痛劑。（3）口腔、鼻腔護理。由于鼻腔填塞，需張口呼吸，囑患者多飲水，濕潤口咽部，加強口腔護理。術后4～5 d取出鼻腔填塞物，通常于抽出紗條后開始用生理鹽水沖洗鼻腔2次/d。（4）并發(fā)癥的觀察及護理。①鼻出血：出血為鼻內鏡手術最常見的并發(fā)癥，通常與手術時止血不徹底或填塞不當有關[7]。嚴重出血會導致患者貧血、血壓下降甚至休克，是術后重點觀察和護理的內容。術后一段時間鼻腔黏膜表面有血性分泌物是正?，F(xiàn)象，囑患者將流入咽腔的分泌物輕輕吐出，勿咽下。如果患者出現(xiàn)大量滲血或從口內反復吐血，提示鼻腔出血，應立即通知醫(yī)生及時處理。②眶內血腫及視神經損傷：注意觀察框內有無淤血、腫脹，球結膜有無充血水腫，眼球有無突出及活動受限，視力有無下降等情況。③腦脊液鼻漏：嚴密觀察鼻腔分泌物的顏色、性狀、量，術后3～5 d，術側鼻腔填塞有凡士林紗條，無法判斷有無腦脊液鼻漏，應經常詢問是否有液體經鼻后壁流入口腔。腦脊液鼻漏常發(fā)生在術后1～7 d內，尤其是拔除鼻腔紗條后發(fā)現(xiàn)鼻腔有清亮液體流出，若液體滴在紗布上血液外有淡黃色的浸漬圈或自覺有帶咸味的液體流入后咽部，應考慮有腦脊液鼻漏的發(fā)生，做好護理記錄并告知醫(yī)生。④顱內感染：術后3 d內可有吸收熱，如持續(xù)發(fā)熱或高熱提示傷口感染或并發(fā)癥，應用有效抗生素，控制炎癥，預防顱內感染的發(fā)生。1.3.3出院指導指導患者術后正確行鼻腔沖洗、鼻腔噴藥及合理用藥等；出院前交待患者定期到門診復診、術腔清理等。發(fā)放出院指導卡以及復診卡等，使患者明白手術后隨訪處理的質量直接影響鼻內鏡手術療效[1]。術后定期在鼻內鏡下清除術腔分泌物、干痂及增生的肉芽或囊泡，促進黏膜纖毛的功能恢復，控制感染，解除鼻腔粘連，促進上皮化。出院后第1～2個月內每2周復查1次，第3～4個月每月1次，以后酌情延長直至康復[8]。在此期間，酌情口服抗生素和強力稀化黏素，局部使用類固醇激素鼻噴劑。隨訪2～3年。

表2 兩組患者護理滿意度和治療依從性的比較[n（%）]

1.4 評價指標

①護理滿意度調查：護理滿意度由患者出院時所填調查表進行調查統(tǒng)計。分別為非常滿意、滿意和不滿意，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。②患者治療依從性比較：采用自制調查問卷進行調查統(tǒng)計。判斷標準，完全依從：指按醫(yī)生治療方案堅持用藥，按時鼻腔沖洗，定期復診；部分依從：指部分執(zhí)行醫(yī)囑，因各種原因不能準時用藥及復診；完全不依從：不按照醫(yī)囑執(zhí)行，自行更改藥物或中斷用藥，認為復診沒必要。③疼痛評定采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[9]。判斷標準：1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，嚴重干擾生活和睡眠。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，不滿足正態(tài)分布及方差性的計量資料和等級資料用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

32例患者腫瘤徹底切除，術中出血量（374.50± 84.35）mL。無大出血、腦脊液鼻漏、視力視野損傷及顱內感染等相關并發(fā)癥。隨訪6個月～3年，復查MRI及鼻內鏡，未發(fā)現(xiàn)腫物殘留或復發(fā)，術腔上皮化良好，術后鼻腔功能基本正常。

2.2 兩組患者護理滿意度和治療依從性比較

干預組的護理滿意度達93.75%，明顯優(yōu)于對照組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后隨訪6個月，結果顯示干預組患者治療依從性明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者術后疼痛評分和住院時間的比較

干預組患者的術后疼痛評分低于對照組，住院時間短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者住院時間和術后疼痛評分比較（x±s）

3 討論

NA目前病因不明，手術切除是治療的最佳方式[10]。NA手術傳統(tǒng)術式多為經硬腭、面中部掀翻、鼻外上頜骨進路等。由于NA多發(fā)生于青春期，以上術式不僅創(chuàng)傷大、出血多，且手術對上頜骨和腭骨的破壞勢必影響患者的頜面發(fā)育，術后瘢痕又影響美觀，使患者的生存質量下降[11，12]。隨著鼻內鏡技術及介入技術的發(fā)展，臨床逐漸廣泛使用鼻內鏡下切除鼻咽血管纖維瘤的微創(chuàng)手術方法，術前行選擇性動脈栓塞以減少術中出血。鼻內鏡具有超廣角的特點，能提供清晰的視野，最大限度地暴露腫瘤而減少對重要組織的損傷，避免并發(fā)癥，有效降低復發(fā)，減少殘留，提高手術質量。

鼻內鏡下鼻咽血管纖維瘤切除不僅要注重手術技巧，同時還要重視圍手術期護理[13，14]：①加強心理干預和健康宣教，以增強患者的心理防御能力與康復護理知識。手術對機體是一種創(chuàng)傷，對患者來說圍手術期有一個心理應激與適應的過程[15]。針對患者不同文化層次和職業(yè)背景，有的放矢地進行心理護理[16]。解除或減輕患者的緊張心理，提高應對能力，使患者以最佳狀態(tài)接受手術，有利于手術的順利進行和術后康復。②充分的術前準備，做好DSA護理，對確保治療成功具有重要意義。此外，鼻腔鼻竇周圍均為重要結構，手術損傷會引起嚴重后果[17]。因此術后應密切觀察患者的全身情況，注意大出血、感染、腦脊液漏、視神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后護理干預對預防并發(fā)癥的發(fā)生有極其重要作用[18]。③合理、規(guī)范的術后綜合治療是提高鼻內鏡手術療效的重要手段[19]。鼻內鏡術后，鼻腔、鼻竇仍存在多種與預后不良相關因素[20]。術后黏膜創(chuàng)面的纖維滲出、術腔淤血潴留等因素導致術后短期內術腔形成痂皮和血凝塊，影響鼻腔黏膜纖毛功能；痂皮、纖維素等能促進瘢痕形成，導致鼻腔粘連發(fā)生；陳舊性積血還可以作為細菌滋生地。Inali等[21]發(fā)現(xiàn)，術腔的黏膜在術后3個月才能在形態(tài)、組織學及纖毛黏膜功能方面恢復正常。因此，指導患者每日按時鼻腔沖洗、定期門診鼻內鏡下術腔清理，可以及時清除術腔分泌物、淤血及干痂，減輕鼻腔黏膜炎癥和水腫，防止術腔粘連，為鼻腔黏膜轉歸創(chuàng)造良好條件。④建立完善的隨訪制度。每次復診時由專職護士詳細詢問并記錄患者鼻腔沖洗及局部和全身用藥執(zhí)行情況，定期電話或短信督查患者復查，耐心解答其提出的各種疑慮；指出執(zhí)行中的不足和存在問題。當患者未能按時隨診，及時致電詢問原因，督促及時返院治療，提高患者治療依從性。沙莉等[22]認為，依從性對患者治療的效果、疾病的預后及轉歸、生活質量有著非常重要的影響。本組資料顯示，干預組采用系統(tǒng)化、綜合性圍手術護理，患者對護理人員的滿意度達93.75%，明顯高于對照組的75.00%，且干預組患者治療依從性、住院時間、術后疼痛評分與對照組相比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

此外，數(shù)字減影技術與鼻內鏡手術聯(lián)合應用，促進醫(yī)學專業(yè)交叉學科共同發(fā)展，除了掌握本專科知識外，同時要掌握相關專業(yè)知識及對應的護理技能，更好地做好護理工作。

綜上所述，對鼻咽血管纖維瘤患者實施圍手術期護理干預，可提高患者治療依從性和護理滿意度，有效地預防和減少并發(fā)癥，提高患者手術療效和生活質量。

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Perioperative nursing of patients undergoing nasal endoscopic resection of nasopharyngeal angiofibroma

WANG Guoli YE Dong SHEN Zhisen CHEN Yabo
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Ningbo Medical Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040, China

ObjectiveTo investigate the efficacy of the perioperative nursingmethods for the patientswith nasopharyngeal angiofibroma treated by selective arterial embolization combined with endoscopic surgery(SAEES).M ethodsThirtytwo patients,with nasopharyngeal angiofibroma undergoing（SAEES）were randomLy allocated into two groups:an intervention group(n=16)and a control group(n=16).Both groups received routine nursing,while the intervention group obtained a perioperative nursing intervention comprehensively and systematically.ResultsThe surgical procedures were performed uneventfully in both groups without severe complications observed postoperatively,such as heavy bleeding, cerebrospinal fluid rhinorrhea,visual vision and visual field loss,and intracranial infection.The intervention group (93.75%)was significantlymore satisfied compared with the control group(75.00%)，with significant difference(P＜0.05). Additionally,patients in the intervention group presented higher treatment compliance,shorter hospitalization time and less pain scores than patients in the control group,with statistical significance(P＜0.01).ConclusionPerioperative nursing interventions can improve the treatment compliance and nursing satisfaction for nasopharyngeal angiofibroma patients treated by SAEES,thereby minimizing complications and improving patients'surgical outcomes as well as quality of life.

Nasopharyngeal neoplasm;Angiofibroma;Endoscope;Perioperative nursing

R473.7

B

1673-9701（2015）36-0149-04

2015-06-08）

浙江省寧波市第五批科技項目（2012B82019）