潘冬梅 范國華 沈鈞康 龔建平

髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma，MB)好發(fā)于顱后窩，主要發(fā)生于兒童，成人（≥16歲）較少見，常被誤診為腦膜瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤等。筆者搜集我院經(jīng)病理證實(shí)的12例成人髓母細(xì)胞瘤，分析其MRI表現(xiàn)，并與病理對照，以期提高對該病的認(rèn)識及術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

方 法

1.一般資料

搜集本院2007～2014年經(jīng)手術(shù)切除、病理證實(shí)的12例成人小腦髓母細(xì)胞瘤病例，男5例，女7例，年齡26～49歲，中位年齡28歲。其中促纖維增生／結(jié)節(jié)型9例、經(jīng)典型2例、彌散結(jié)節(jié)型1例。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀。

2.檢查方法

使用Philips Achieva l.5T超導(dǎo)型全身磁共振成像儀和標(biāo)準(zhǔn)Sense-head頭線圈，檢查序列及參數(shù)：自旋回波SE TlWI(TR 487ms、TE 15ms)、TSE T2WI(TR 3636ms、TE 100ms)、T2W-FLAIR(TR 6000ms、TE 100ms)以及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)(TR 2422 ms、TE 68ms，b=0s/mm2、b=1000s/mm2)橫軸位掃描。12例均按0.1mmol/kg體重靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行T1WI橫軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)同平掃。

3.病理學(xué)檢查方法

所有腫瘤標(biāo)本行常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色檢查，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(Vim)、CD99、Ki-67、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、神經(jīng)突觸素(Syn)等。觀察腫瘤病理組織學(xué)特點(diǎn)并進(jìn)行分型。

結(jié) 果

1.腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)及大小

病灶位于右側(cè)小腦半球4例，左側(cè)小腦半球6例，小腦蚓部2例，其中11例為單發(fā)病灶（圖1），1例為多發(fā)病灶（圖2）。發(fā)生于小腦半球的病灶多位于近小腦表面，與硬膜或小腦幕相鄰。腫瘤以實(shí)質(zhì)性為主，呈類圓形或不規(guī)則形，邊緣可見淺分葉；最大直徑44mm，最小直徑11mm；邊界清楚5例，邊界不清7例。

2.腫瘤的MRI信號及增強(qiáng)特點(diǎn)

MR平掃T1WI序列腫瘤表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI及FLAIR序列表現(xiàn)為等或稍高信號，與小腦灰質(zhì)信號相似或稍高。12例腫瘤內(nèi)部均可見大小不等、類似腦脊液信號的小斑片狀或裂隙狀囊變區(qū)，T2WI呈高信號，均未見出血、鈣化。DWI序列腫瘤實(shí)性成分呈稍高信號，ADC圖呈稍低信號。腫瘤周圍均有片狀或環(huán)狀水腫，有不同程度占位效應(yīng)，第四腦室受壓變窄，腦干受壓。增強(qiáng)掃描10例呈輕至中度強(qiáng)化，2例明顯強(qiáng)化，內(nèi)部小斑片狀或裂隙狀囊變區(qū)未見強(qiáng)化。所有病例均未見種植性轉(zhuǎn)移。

圖1 左側(cè)小腦半球髓母細(xì)胞瘤。A.橫軸位T2WI示左側(cè)小腦半球類圓形稍高信號灶，邊界較清，內(nèi)見少許裂隙狀高信號囊變，腫瘤周圍輕度水腫；B.T1WI呈低信號；C.DWI腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號；D.T1WI增強(qiáng)橫軸位 病灶輕中度強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化，第四腦室受壓；E.病理為促纖維增生／結(jié)節(jié)型，可見豐富的間質(zhì)纖維增生(HE×100)。

圖2 右側(cè)小腦半球彌散結(jié)節(jié)的髓母細(xì)胞瘤。A.橫軸位T2WI示右側(cè)小腦半球稍高信號腫塊，邊界不清，病灶內(nèi)見多發(fā)小斑片狀／裂隙狀囊變，病灶周圍見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀等高信號灶，邊界不清，病灶周圍見水腫；B.T2-FLAIR示腫瘤呈等低混雜信號，周圍水腫明顯，第四腦室受壓變形，腦干受壓移位；C.T1WI平掃腫瘤呈稍低信號，邊界不清；D.橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分中度強(qiáng)化，內(nèi)部囊變區(qū)未見強(qiáng)化，周圍多發(fā)斑片／結(jié)節(jié)狀病灶亦可見強(qiáng)化；E.病理為彌散結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤，可見廣泛分葉狀結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞瘤樣細(xì)胞呈“流水樣”排列，背景為類似“神經(jīng)氈樣”結(jié)構(gòu)(HE×100)。圖3 小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤。A.T1WI腫瘤呈低信號；B.T1WI增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，邊界清楚，第四腦室受壓閉塞。C.病理為經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤，細(xì)胞呈圓形或多角形，細(xì)胞大小一致，核致密濃染，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)極少，緊密排列，少量可呈菊花形結(jié)構(gòu)(HE×400)。

術(shù)前診斷正確5例，誤診為腦膜瘤2例、室管膜瘤3例、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤2例。

3.手術(shù)及病理結(jié)果

①手術(shù)所見：腫瘤質(zhì)地偏軟，色灰白或灰紅魚肉樣，邊界欠清，血供豐富。②病理組織學(xué)檢查：促結(jié)締組織增生／結(jié)節(jié)型9例，含有結(jié)節(jié)樣網(wǎng)狀纖維缺失區(qū)域即“蒼白島結(jié)構(gòu)”，周圍由致密的網(wǎng)狀纖維圍繞，其內(nèi)可見核漿比下降、分裂活躍的神經(jīng)元樣細(xì)胞（圖1E）；彌散結(jié)節(jié)型1例，含有一般的促纖維增生型的髓母細(xì)胞瘤成分，但見擴(kuò)大的小葉狀結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)間的網(wǎng)狀纖維明顯減少，結(jié)節(jié)內(nèi)小圓細(xì)胞排列成流線型，核分裂像少，向神經(jīng)元分化明顯（圖2E）；經(jīng)典型2例，細(xì)胞核致密濃染，圓形或多角型，胞漿很少，細(xì)胞緊密排列成片。腫瘤細(xì)胞多呈現(xiàn)旋渦或束狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞可排列成假菊形團(tuán)或排列緊密呈柵欄狀(圖3C)。③免疫組化檢查：NSE(12/12)，GFAP+(7/12)，Syn+(11/12)，CD99+(8/12)，Vimentin+(10/12)，CD56(7/12)，Ki-67(8/12)。

討 論

1.臨床特點(diǎn)、組織起源及其分型

髓母細(xì)胞瘤是一種高度惡性的原始神經(jīng)外胚層腫瘤（WHO分級歸為Ⅳ級），多見于兒童，占兒童顱內(nèi)腫瘤的15%～30%，成人顱內(nèi)腫瘤的0.4%～1%。臨床表現(xiàn)主要為頭痛（多為枕下區(qū)）[1]、嘔吐（可伴有惡心）、頭暈、軀干共濟(jì)失調(diào)，視乳頭水腫等。

有關(guān)髓母細(xì)胞瘤的起源說法不一,有學(xué)者[2]認(rèn)為起源于四腦室頂后髓帆神經(jīng)上皮細(xì)胞的殘余，隨生長發(fā)育放射狀向上并向外移行，形成小腦的外顆粒層。髓母細(xì)胞瘤可發(fā)生于移行區(qū)域的任意部位，中間或偏離中線部位均可發(fā)生。據(jù)此假說，腫瘤最早發(fā)生于接近中線部位的小腦蚓部，而隨著年齡的增長，腫瘤多發(fā)生于偏離中線部位的小腦半球，由此可解釋小腦半球是成人髓母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位。本組12例成人小腦髓母細(xì)胞瘤，發(fā)生于小腦半球10例，占83%。其中有1例為多發(fā)病灶，其發(fā)生機(jī)制可能為多中心起源腫瘤，即小腦半球多處有胚胎性外顆粒層細(xì)胞殘存。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[3]將髓母細(xì)胞瘤分為：經(jīng)典型、促纖維增生／結(jié)節(jié)型、彌散結(jié)節(jié)型、間變型、大細(xì)胞型5個病理亞型。本組病例以促纖維增生／結(jié)節(jié)型多見。

2.MR表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

成人髓母細(xì)胞瘤發(fā)病部位不典型，只有28%[1]的發(fā)生在小腦蚓部，半數(shù)以上位于小腦半球背側(cè)面靠近腦膜處，本組8例鄰近腦膜。MR平掃腫瘤T1WI呈低或稍低信號，T2WI及FLAIR序列表現(xiàn)為與灰質(zhì)信號相似或稍高的信號；腫瘤實(shí)質(zhì)部分DWI呈稍高信號，ADC圖呈稍低信號，其彌散受限的機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小和腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)少，核質(zhì)比例較大，造成水分子彌散受限所致[4]。本組病例多有囊變或壞死，且多為小斑片狀或裂隙狀，與文獻(xiàn)報道一致[5-6]，腫瘤內(nèi)部出血、鈣化少見。腫瘤周圍可見T2 FLAIR高信號的血管源性水腫。因腫瘤無包膜呈浸潤性生長，瘤周水腫組織中可能有腫瘤細(xì)胞浸潤，DWI表現(xiàn)為等或稍高信號，如果瘤周水腫DWI信號和ADC值分別低于和高于正常腦實(shí)質(zhì)，表明水腫組織中無明顯腫瘤細(xì)胞浸潤，也有文獻(xiàn)[7]示CT灌注定量測定可區(qū)分瘤周腫瘤浸潤性水腫和血管壓迫性水腫。

成人髓母細(xì)胞瘤強(qiáng)化方式多種多樣，其強(qiáng)化程度與病灶血供、病理成分、病理類型有關(guān)。成人髓母細(xì)胞瘤常為富結(jié)締組織型，注射對比劑后腫瘤實(shí)質(zhì)部分大多輕至中度強(qiáng)化，并有延遲強(qiáng)化的趨勢，這可能與腫瘤內(nèi)較多的膠原和網(wǎng)織纖維成分有關(guān)[8]。本組有1例表現(xiàn)為小腦半球多枚強(qiáng)化病灶，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，病理證實(shí)為彌散結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤，該病理類型常發(fā)生在3歲以下兒童，預(yù)后較好，成人罕有報道，有學(xué)者認(rèn)為該型為促纖維型髓母細(xì)胞瘤的一個亞型，影像學(xué)上可出現(xiàn)“葡萄樣”改變[9-10]。MB占位效應(yīng)明顯，可壓迫第四腦室致梗阻性腦積水；約2/3的病例可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔種植轉(zhuǎn)移，與腫瘤細(xì)胞脫落并隨腦脊液流動種植播散有關(guān)。本組病例未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移病灶，可能與多數(shù)病灶位于小腦半球、腫瘤細(xì)胞較難脫落直接進(jìn)入腦脊液形成種植播散有關(guān)。此外，髓母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移也與病理類型有關(guān)，間變型和大細(xì)胞型的腫瘤細(xì)胞生長和浸潤能力較強(qiáng)，且更易通過腦脊液循環(huán)通路發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔播散[11]。

3.鑒別診斷

①腦膜瘤：髓母細(xì)胞瘤發(fā)生在小腦表面可以延伸至腦膜，與腦膜廣基接觸類似腦膜腫瘤，另外可出現(xiàn)較具特征性的腦膜尾征。②室管膜瘤：發(fā)生在小腦蚓部長入第四腦室內(nèi)的髓母細(xì)胞瘤需與室管膜瘤鑒別。室管膜瘤發(fā)病部位以腦室底常見，僅在發(fā)生部位侵入腦室壁內(nèi)，故瘤周腦脊液主要位于腫瘤后方，腫瘤前方局部與第四腦室底分界不清，鈣化多見。而髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部或四腦室頂，常突入第四腦室下部，第四腦室受壓變扁呈弧形包繞在腫瘤前方和側(cè)面。③毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：為小兒顱后窩第二常見的腫瘤，好發(fā)于小腦蚓部或小腦半球，腫瘤呈T1WI低、T2WI高信號，常囊變，其范圍常大于瘤體直徑的1/2，囊壁可伴或不伴壁結(jié)節(jié)，DWI呈低信號，ADC值明顯高于正常腦白質(zhì)，可與髓母細(xì)胞瘤鑒別。

綜上所述，成人髓母細(xì)胞瘤較少見，影像學(xué)表現(xiàn)以小腦半球近表面多見，可多發(fā)，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化，內(nèi)部常見小斑片狀或裂隙狀囊變，病理類型以促纖維增生／結(jié)節(jié)型多見，較少侵及第四腦室引起梗阻性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔種植轉(zhuǎn)移。

[1]Koeller KK,Rushing EJ.From the Archives of the AFIP:Medulloblastoma:A comprehensive review with radiologicpathologic correlation.RadioGraphics,2003,23:1613-1637.

[2]Behbahani M,St George EJ,Dunn LT,et al.Atypical adult medulloblastoma.Acta Neurochir,2011,153:1511-1517.

[3]Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al.The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system.Acta Neuropathol,2007,114:97-109.

[4]張海兵,李玉華,李 君,等.擴(kuò)散加權(quán)成像在小兒腦腫瘤診斷中的價值.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2010,16:189-192.

[5]朱 熠,成官迅,高 茜,等.不典型髓母細(xì)胞瘤的MRI征象探討.臨床放射學(xué)雜志,2013,32:168-171.

[6]林炳權(quán),許乙凱,馮 婕.非中線髓母細(xì)胞瘤的MRI診斷分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23:661-664.

[7]施裕新,徐建峰.CT灌注成像對腦腫瘤瘤周水腫的評價.中華放射學(xué)雜志,2005,39:469-471.

[8]Mittal P.Magnetic resonance spectroscopy findings in nonenhancing desmoplastic medulloblastoma.Ann Indian Acad Neurol,2011,14:200-202.

[9]Liu HQ,Yin X,Li Y,et al.MRI features in children with desmoplastic medulloblastoma.J Clin Neurosci,2012,19:281-285.

[10]Ciccarino P,Rotilio A,Rossetto M,et al.Multifocal presentation of medulloblastoma in adulthood.J Neurooncol,2012,107:233-237.

[11]趙 賦,張 晶,王興朝,等.成人髓母細(xì)胞瘤不同病理亞型臨床特征及預(yù)后分析.中華病理學(xué)雜志,2014,43:169-172.