楊喆

◆臨床醫(yī)與法

醫(yī)師不應(yīng)承擔(dān)建議患方放棄治療的義務(wù)之我見

楊喆

文章從臨床實(shí)務(wù)堯倫理道德堯法律規(guī)范等層面進(jìn)行分析探討袁認(rèn)為由醫(yī)師建議患方放棄治療或許有助于節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源堯降低患方醫(yī)療成本和減少患者痛苦；但這種做法極易引發(fā)醫(yī)療糾紛堯升級(jí)醫(yī)患矛盾袁從而給醫(yī)患雙方乃至整個(gè)社會(huì)造成更大的損害袁其弊大于利遙

醫(yī)師；建議；放棄治療；義務(wù)

我國學(xué)術(shù)界曾有多位學(xué)者撰文探討醫(yī)師在患方選擇死亡、放棄治療過程中享有何種權(quán)利、承擔(dān)何種義務(wù)。目前，“未經(jīng)患方同意，即使是出于減少患者痛苦、減輕患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源等方面的考量，臨床醫(yī)師都沒有義務(wù)和權(quán)利主動(dòng)對患者實(shí)施放棄治療”這一觀點(diǎn)已得到社會(huì)各界的廣泛認(rèn)同并在臨床實(shí)務(wù)中踐行。但學(xué)者們的討論中均未涉及“在臨床診治過程中，醫(yī)師是否應(yīng)承擔(dān)建議患方放棄治療的義務(wù)”這一問題。就這一問題，筆者認(rèn)為，由醫(yī)師建議患方放棄治療或許有助于節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源、降低患方醫(yī)療成本和減少患者痛苦，但這種做法極易引發(fā)醫(yī)療糾紛、升級(jí)醫(yī)患矛盾，從而給醫(yī)患雙方乃至整個(gè)社會(huì)造成更大的損害；從臨床實(shí)務(wù)、倫理道德、法律規(guī)范等層面進(jìn)行考量，其弊大于利。

一、從臨床實(shí)務(wù)層面考量

根據(jù)百度百科，“建議”一詞用作動(dòng)詞，通常是指針對一個(gè)人或一件事的客觀存在，提出自己的見解或意見，使其具備一定的改革和改良的條件，使其向著更加良好的、積極的方面去完善和發(fā)展。由此可見，“建議”的目的就是使事物向著更加良好的、積極的方面去完善和發(fā)展。故在通常情況下，“建議者”本人必然是認(rèn)為其所提出的見解或意見是有利于事物向著更加良好的、積極的方面去完善和發(fā)展的；否則，建議者就不會(huì)向被建議者提出該見解或意見。

故在臨床實(shí)務(wù)中，基于醫(yī)學(xué)專業(yè)人士這一身份以及“建議”這一行為所固有的傾向性，如果醫(yī)師建議患方放棄治療，將不可避免地給患方這樣一種心理暗示：在當(dāng)前情況下，放棄治療不失為一種優(yōu)選。換言之，醫(yī)師的建議實(shí)際上就等同于在變相地引導(dǎo)或者鼓勵(lì)患方放棄治療。若“醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)建議患方放棄治療的義務(wù)”這一命題成立，則在臨床實(shí)務(wù)中極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，原因如下：一是該建議若不符合患者家屬意愿，則將引起患者家屬對醫(yī)方的強(qiáng)烈反感，進(jìn)而引發(fā)糾紛。二是在醫(yī)師作出建議后、患者家屬正在考慮和討論該建議時(shí)，患者病情好轉(zhuǎn)，則一方面患者家屬對醫(yī)師的診療水平產(chǎn)生懷疑；另一方面若患者得知該建議，則可能對醫(yī)師產(chǎn)生怨恨和不信任，進(jìn)而引發(fā)糾紛。三是如果醫(yī)師在診療過程中沒有提出患方放棄治療的建議，而患方在出院結(jié)賬時(shí)認(rèn)為診療費(fèi)用過高，就有可能認(rèn)為是醫(yī)師怠于建議而令其遭受了不必要的財(cái)產(chǎn)損失，甚至懷疑醫(yī)師有過度醫(yī)療行為，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

由此可見，若單純出于節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源、降低患者醫(yī)療成本和減少患者痛苦等善良目的，要求醫(yī)生主動(dòng)去建議患方放棄治療，就等同于要求醫(yī)師主動(dòng)地、積極地將自己置身于可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的巨大風(fēng)險(xiǎn)之下。故筆者認(rèn)為：在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系空前緊張的社會(huì)大環(huán)境下，為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，只要患者及其家屬?zèng)]有主動(dòng)要求放棄治療，即使是出于對患方乃至社會(huì)利益最大化的價(jià)值考量，醫(yī)師也沒有任何義務(wù)去建議患方放棄治療。

二、從倫理道德層面考量

筆者認(rèn)為：在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，“醫(yī)師全然不顧自己人身安危地去追求‘患方乃至社會(huì)公共利益最大化’”實(shí)乃一種超道德的要求。

超道德的要求就是將“超道德的行為”視為道德義務(wù)。而“超道德的行為”有兩個(gè)特征：第一，行為主體道德上沒有義務(wù)非得采取這樣的行為。換言之，行為主體不采取這樣的行為，道德上是允許的。第二，這樣的行為是有價(jià)值的行為，值得贊美和歌頌。超道德的行為往往也是英雄式的行為，具有重要的社會(huì)價(jià)值，但超道德的行為應(yīng)當(dāng)遵循自愿的原則。[1]

一個(gè)人的行為是否道德取決于它是否滿足了道德義務(wù)的要求，而不取決于它是否滿足了超道德的要求。[2]對于在工作中可能遭受“醫(yī)暴”“醫(yī)鬧”威脅的醫(yī)師們來說，“全然不顧自己人身安危地去追求‘患方乃至社會(huì)公共利益最大化’”這種超道德的要求是不合理的，是不可承受之重。作為一般公民，醫(yī)師享有生存的權(quán)利；醫(yī)師除了應(yīng)履行其工作職責(zé)外，還應(yīng)履行其他法定義務(wù)——作為子女，其應(yīng)履行孝敬父母的義務(wù)；作為父母，其應(yīng)履行撫養(yǎng)子女的義務(wù)；作為丈夫或妻子，其應(yīng)履行扶持配偶的義務(wù)。這些義務(wù)都要求其首先必須盡可能地維護(hù)好自己的人身安全，避免有可能導(dǎo)致其人身損害的醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

同時(shí)，醫(yī)師的天職是救死扶傷而非片面地、盲目地去追求“患方乃至社會(huì)公共利益的最大化”，而要履行救死扶傷這一義務(wù)的前提是醫(yī)師的人身安全得以保障。因此，國家和政府應(yīng)通過法律、政治等手段盡可能地去減輕醫(yī)師的身心負(fù)荷、降低其面臨人身威脅的可能性，而不應(yīng)該向其提出種種超道德的要求，令其不堪重負(fù)。

當(dāng)然，基于自愿原則，醫(yī)師完全可以自主決定是否有必要主動(dòng)建議患方放棄治療。但是，正如北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)患者安全專業(yè)委員會(huì)在其《規(guī)范放棄治療行為專家共識(shí)》中所述：作為一項(xiàng)關(guān)乎患者重大生命健康利益的選擇，放棄治療已經(jīng)超出了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力范疇，其需要臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和社會(huì)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜业墓餐瑳Q策。

三、從法律規(guī)范層面考量

法律是最低限度的道德，是對道德的規(guī)范和約束；而“主動(dòng)建議患方放棄治療”對于醫(yī)師而言只是一種超道德的要求，其連道德義務(wù)都算不上，那么法律自然就更沒有必要對之加以規(guī)范了。故從法律規(guī)范層面來看，我國現(xiàn)行有效的法律法規(guī)均只是規(guī)定了醫(yī)師在其診療過程中有向患方告知的義務(wù)，而從未明確規(guī)定醫(yī)師有主動(dòng)建議患方放棄治療的義務(wù)。

那么，“主動(dòng)建議患者放棄治療”是否屬于法定醫(yī)療告知義務(wù)的內(nèi)容呢？筆者認(rèn)為答案是否定的。通說認(rèn)為：“醫(yī)療告知義務(wù)”是指醫(yī)方在醫(yī)療過程中應(yīng)當(dāng)向患者、患者家屬或有關(guān)人員如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等與患者診治有關(guān)的內(nèi)容。告知的根本目的，在于患者對自身病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息的知情和理解，并自主作出是否同意相關(guān)醫(yī)療措施的選擇和決定。當(dāng)由于專業(yè)知識(shí)限制和技能水平局限無法開展治療的情況下，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)勸告患方轉(zhuǎn)診。[3]換言之，基于醫(yī)師救死扶傷的天職，在醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知患方的可選處理方案列表中，是永遠(yuǎn)不會(huì)也不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)“放棄治療”選項(xiàng)的。因?yàn)榧词乖谧陨頍o法開展治療的情況下，醫(yī)方仍有法定義務(wù)主動(dòng)建議患方轉(zhuǎn)診繼續(xù)治療，而非主動(dòng)建議患方放棄治療。這也是目前在臨床上普遍使用的《拒絕治療告知書》存在的價(jià)值基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，患方自主選擇和決定是否放棄治療的基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是也只能是醫(yī)師的合法告知，而非包括醫(yī)師在內(nèi)的任何其他人的所謂的“專家建議”。而且，患方在其作出是否放棄治療的選擇和決定的過程中也不應(yīng)受到外界的任何干擾，無論這種干擾是有意的還是無意的、是善意的還是惡意的。這既是患方自主決定權(quán)得以真正實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)方對患方自主決定權(quán)的充分尊重。故而，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系極度緊張的社會(huì)大環(huán)境下，在決定患者生死的關(guān)鍵時(shí)刻，筆者認(rèn)為：其一，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分、通俗、明確、及時(shí)且書面地對患方履行其告知義務(wù)；其二，醫(yī)師亦須充分尊重患方的自主決定權(quán)，避免盲目地做出任何可能影響患方?jīng)Q定的不當(dāng)之舉。

四、結(jié)語

鑒于“主動(dòng)建議患方放棄治療”這一行為在某種程度上有干預(yù)患方自主決定權(quán)之嫌，且其極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，筆者認(rèn)為，在當(dāng)前的社會(huì)和法制環(huán)境下，即使某些醫(yī)師有自甘冒險(xiǎn)的勇氣和能力，但從維護(hù)醫(yī)方的利益以及營造和諧社會(huì)的角度出發(fā)，醫(yī)師仍應(yīng)對之慎之又慎。當(dāng)然，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化、法制建設(shè)的完善以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的加強(qiáng)和國民整體素質(zhì)的提高，相互信任、相互尊重、相互理解的和諧醫(yī)患關(guān)系的建立亦必是大勢所趨——屆時(shí)，“主動(dòng)建議患方放棄治療”之舉或許也就被視為是醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行的道德義務(wù)甚至上升為法定義務(wù)了。

[1][2]陳真.道德義務(wù)與超道德的行為[J].倫理學(xué)研究，2008（5）:62-63.

[3]孫東東.醫(yī)療告知手冊[M].北京:中國法制出版社，2014:8-13.

（責(zé)任編輯：王海容）

自然法是居于人類法之上的袁并規(guī)定了某些不可變更的權(quán)利的標(biāo)準(zhǔn)遙

——薩拜因

自然法的重要性也許不在于解決一個(gè)文明制度中出現(xiàn)的正常問題袁而在于它有助于決定什么才是一個(gè)文明的法律制度遙

——波斯納

法律的目的是對受法律支配的一切人公正地運(yùn)用法律袁借以保護(hù)和救濟(jì)無辜者遙

——洛克

My View on Doctor's not Bearing the Obligation of Suggesting the Patient Giving up Treatment

Yang Zhe

Analyzing from the perspectives of clinical practice，moral principles，and legal norms，the author argues that if doctors suggest their patients giving up treatment，it may be helpful to save social medical resources，lower health care costs，and lessen the suffering of the patients;whereas it is very likely to cause medical disputes，upgrade the doctor-patient contradiction，and cause greater damage to both doctors and patients，even the whole society.Therefore，its disadvantages overweigh the advantages.

doctor;suggestion;give up treatment;obligation

楊喆，上海劉春雷律師事務(wù)所律師袁專利商標(biāo)代理人袁主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)堯知識(shí)產(chǎn)權(quán)法學(xué)和公司法學(xué)遙