梁九業(yè)

◆醫(yī)法新視角

論醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系中醫(yī)方的民事責(zé)任

梁九業(yè)

野醫(yī)患無(wú)因管理冶是指醫(yī)方無(wú)法定及約定義務(wù)袁為避免患者的人身堯財(cái)產(chǎn)權(quán)益或精神利益遭受損害而自愿為其提供醫(yī)療診治或醫(yī)療服務(wù)的行為遙肯定醫(yī)患無(wú)因管理有助于保護(hù)患者利益堯提高社會(huì)倫理觀遙醫(yī)患無(wú)因管理和強(qiáng)制締約存在區(qū)別遙醫(yī)方的救助行為要形成適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系袁必須滿足相應(yīng)的構(gòu)成要件遙醫(yī)方在醫(yī)患無(wú)因管理中應(yīng)承擔(dān)適當(dāng)救助堯繼續(xù)救助堯通知和報(bào)告及計(jì)算義務(wù)；并會(huì)因?yàn)楣室夂椭卮筮^(guò)失而承擔(dān)未適當(dāng)救助的民事責(zé)任袁以及因過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任遙

醫(yī)患無(wú)因管理；強(qiáng)制締約義務(wù)；民事責(zé)任

“正義感并不指導(dǎo)法律，相反，正義感是由法律指導(dǎo)的?！盵1]在私法領(lǐng)域中，法律在強(qiáng)調(diào)個(gè)人意思自治主義的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)社會(huì)公平與正義。無(wú)因管理制度正是由此而生。該制度起源于羅馬法，被稱為“Negotiorumgestio”（管理他人之事務(wù)），后為許多國(guó)家和地區(qū)在立法上所繼受。我國(guó)《民法通則》第九十三條和《民通意見(jiàn)》第一百三十二條也對(duì)無(wú)因管理作出了設(shè)定，但內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單和籠統(tǒng)，只規(guī)定了無(wú)因管理的構(gòu)成要件和管理人享有必要費(fèi)用償還請(qǐng)求權(quán)兩項(xiàng)基本內(nèi)容，這導(dǎo)致該法條在司法實(shí)踐中的可操作性不強(qiáng)。醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱野醫(yī)方冶）對(duì)患者進(jìn)行的無(wú)因管理符合社會(huì)共同利益的發(fā)展要求，有利于在全社會(huì)弘揚(yáng)“崇義貶利”和“救人于危難”的社會(huì)倫理觀，應(yīng)得到更多的肯定和鼓勵(lì)。但醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)無(wú)因管理行為的漠視，極大地阻礙了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立和醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷主動(dòng)性的發(fā)揮。鑒此，對(duì)醫(yī)患無(wú)因管理制度從法律層面作系統(tǒng)的梳理和研究，具有廣泛而又深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系

（一）野醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系冶的法律內(nèi)涵

“無(wú)因管理”，一般是指沒(méi)有法定或約定的義務(wù)，為避免他人利益遭受損失，自愿管理他人事務(wù)或?yàn)樗颂峁┓?wù)的行為。[2]無(wú)因管理成立后，管理人與本人之間便形成了債權(quán)債務(wù)關(guān)系，即無(wú)因管理之債。根據(jù)醫(yī)患之間發(fā)生醫(yī)療診治與醫(yī)療服務(wù)的原因和醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中的不同地位，可將醫(yī)患關(guān)系分為醫(yī)療合同關(guān)系、強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系和醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系。對(duì)于喪失行為能力、意識(shí)不清的患者，醫(yī)方對(duì)其實(shí)施的醫(yī)療行為構(gòu)成無(wú)因管理。[3]

根據(jù)民法理論對(duì)“無(wú)因管理”的定義，筆者將“醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系”界定為：醫(yī)方無(wú)法定及約定義務(wù)，為避免患者的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益或精神利益遭受損害，自愿為其提供醫(yī)療診治或醫(yī)療服務(wù)行為而產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)關(guān)系；其中，醫(yī)方為管理人，患者為本人。

（二）醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的分類

醫(yī)患無(wú)因管理有三種情形：一是醫(yī)師在醫(yī)院外發(fā)現(xiàn)昏迷患者而加以治療；二是對(duì)自殺未遂而不愿就醫(yī)者予以救治；三是無(wú)監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)，醫(yī)方直接針對(duì)無(wú)行為能力或限制行為能力的“非急?！被颊哌M(jìn)行救治。[4]

為探究醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的深層結(jié)構(gòu)，還可以對(duì)其進(jìn)行理論意義上的分類。

1.適法的醫(yī)患無(wú)因管理與不適法的醫(yī)患無(wú)因管理。

該分類的標(biāo)準(zhǔn)是：醫(yī)方是否具有避免患者權(quán)益遭受損害的意思以及醫(yī)療行為是否符合患者的明示或可推知的意思。前者是指醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者有利，也符合患者明示或可推知的意思；后者是指醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者有利，但違背了患者明示或可推知的意思。

顯然，上述醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的第一種和第三種情形應(yīng)屬于適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系，而第二種情形則屬于不適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系。需要強(qiáng)調(diào)的是，第二種情形雖然違背了患者明示或可推知的意思，但因患者的意思違反了民法上的“公序良俗原則”，醫(yī)方的救治活動(dòng)符合社會(huì)的道德觀念和對(duì)人的生命的尊重，理應(yīng)將其歸入適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系。

總之，以上三種情形雖然都可歸入適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系之中，但適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系絕不是只包含上述三種情形，一切符合適法的醫(yī)患無(wú)因管理的內(nèi)涵和構(gòu)成要件的行為都應(yīng)加以確認(rèn)和提倡。

2.適當(dāng)?shù)尼t(yī)患無(wú)因管理和不適當(dāng)?shù)尼t(yī)患無(wú)因管理。

該分類的標(biāo)準(zhǔn)是：醫(yī)方的管理方法是否適當(dāng)。前者是指醫(yī)方不僅有救助患者的意思，而且其救助方法亦符合患者的意思要求及社會(huì)公共利益，所產(chǎn)生的效果有利于患者；后者是指醫(yī)方雖有救助患者的意思，但其救助的措施違背了患者的意思要求和社會(huì)公共利益，所產(chǎn)生的效果不利于患者。

該分類在司法實(shí)踐中具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。相對(duì)于不適當(dāng)?shù)尼t(yī)患無(wú)因管理，法律對(duì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)患無(wú)因管理的醫(yī)方應(yīng)給予更充分的肯定和支持；醫(yī)方的請(qǐng)求權(quán)中除包括醫(yī)療費(fèi)用外，還應(yīng)包含其因救助行為而遭受的損失，及其在醫(yī)治過(guò)程中所負(fù)的債務(wù)。顯然，上述醫(yī)患無(wú)因管理的情形并不能被簡(jiǎn)單地區(qū)分為適當(dāng)或不適當(dāng)，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐中的具體情況進(jìn)行更加細(xì)致的區(qū)分。

（三）醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的構(gòu)成要件

依據(jù)民法理論對(duì)“無(wú)因管理”的界定，適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的構(gòu)成要件主要包括：第一，醫(yī)方管理了患者醫(yī)療上的事務(wù)?！肮芾怼奔粗柑幚硎聞?wù)的行為；而醫(yī)方管理的目的是否達(dá)到并不影響無(wú)因管理的成立。[5]第二，醫(yī)方無(wú)約定的或法定的救助義務(wù)。這里的“無(wú)法定義務(wù)”系指無(wú)私法上的救助義務(wù)，公法上的義務(wù)不能阻卻醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的成立。第三，醫(yī)方須有管理患者醫(yī)療事務(wù)的意思?！肮芾砘颊哚t(yī)療事務(wù)的意思”是醫(yī)患無(wú)因管理行為區(qū)別于醫(yī)療侵權(quán)行為的關(guān)鍵，可以產(chǎn)生阻卻行為違法性的效果。第四，醫(yī)方的管理行為不違反患者明示或可推知的意思。如前所述，醫(yī)方雖違反了患者的意思，但患者的意思違反法律或者社會(huì)公共利益的（如上述醫(yī)患無(wú)因管理的第二種情形），也不影響醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系的成立。

二、醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)

醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)以醫(yī)患關(guān)系中的合同關(guān)系為基礎(chǔ)。強(qiáng)制締約也是一種合同訂立的形式，其依然要求醫(yī)患雙方達(dá)成合意，并要經(jīng)歷要約和承諾兩個(gè)階段。醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)，以患者或者其近親屬具有締約能力為前提。換言之，患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)，若其監(jiān)護(hù)人或近親屬將其送醫(yī)，則成立強(qiáng)制締約關(guān)系；但若由第三人送醫(yī)，則因缺乏達(dá)成合意的過(guò)程，醫(yī)患之間應(yīng)成立無(wú)因管理關(guān)系。[6]

醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)，要求醫(yī)方作為締約雙方中享有優(yōu)越權(quán)的一方，在對(duì)于危急病患時(shí)不得無(wú)故拒絕救治，只要患者及近親屬有要約的表示，醫(yī)方就必須作出承諾，否則負(fù)有締約過(guò)失的責(zé)任。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條均規(guī)定了醫(yī)方對(duì)危急病患的強(qiáng)制締約義務(wù)。但同時(shí)，醫(yī)方的救助行為滿足無(wú)因管理的構(gòu)成要件時(shí)，也依然成立無(wú)因管理關(guān)系；即在醫(yī)患強(qiáng)制締約條件不滿足、強(qiáng)制締約不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，若醫(yī)方對(duì)危急患者進(jìn)行了救助，且該救助行為滿足醫(yī)患無(wú)因管理的構(gòu)成要件時(shí)，仍可成立醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系。對(duì)醫(yī)患無(wú)因關(guān)系的認(rèn)可和鼓勵(lì)，有利于促使醫(yī)方在救死扶傷的社會(huì)使命感下對(duì)危急病患主動(dòng)施救，從而有助于保護(hù)患者的生命權(quán)益和營(yíng)造互救互助的社會(huì)良好氛圍。

三、醫(yī)方在醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系中的義務(wù)

（一）適當(dāng)?shù)木戎x務(wù)

“適當(dāng)?shù)木戎x務(wù)”作為醫(yī)方最主要的義務(wù)，是指醫(yī)方在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)以患者的意思（明知或可推知的意思）或有利于患者的方法進(jìn)行救治。該義務(wù)包含兩方面的內(nèi)容：第一，醫(yī)方應(yīng)依患者明示的或者可推知的意思實(shí)施救助?！耙阑颊叩囊馑肌笔侵敢罁?jù)患者曾經(jīng)有過(guò)的明確的意思表示，而非實(shí)施醫(yī)療救助前患者對(duì)醫(yī)方的意思表示，否則醫(yī)患形成的不是醫(yī)患無(wú)因管理法律關(guān)系，而是醫(yī)療合同法律關(guān)系。但當(dāng)患者的意思違反法律或者社會(huì)公共利益時(shí)，醫(yī)方基于對(duì)生命的尊重和社會(huì)公共利益考慮而實(shí)施了施救，則應(yīng)推定為依患者可推知的意思進(jìn)行了施救。第二，醫(yī)方應(yīng)以有利于患者的方法進(jìn)行管理。管理人的管理方法是否有利于本人，應(yīng)依客觀上能否避免本人利益受損害為標(biāo)準(zhǔn)。[7]根據(jù)民法理論與司法實(shí)踐，一般認(rèn)為只要醫(yī)方作為善良管理人實(shí)施了救助活動(dòng)，即可認(rèn)定醫(yī)方實(shí)施了適當(dāng)?shù)木戎x務(wù)。所謂“善良管理人的救助義務(wù)”，通常是指在救助患者過(guò)程中，盡到了像救助自己近親屬一樣的注意義務(wù)；該救助義務(wù)減輕了醫(yī)方注意義務(wù)的程度，既合乎情理又滿足了實(shí)踐的需要，能有效鼓勵(lì)醫(yī)方積極進(jìn)行救助活動(dòng)。

（二）繼續(xù)救助的義務(wù)

通常情況下，在患者脫離生命危險(xiǎn)后，醫(yī)方不負(fù)有繼續(xù)救助的義務(wù)。但醫(yī)方在實(shí)施救助行為后，如中途停止施救行為會(huì)使患者處于比實(shí)施救助活動(dòng)前更為不利的情境時(shí)，醫(yī)方有繼續(xù)救助的義務(wù)；其繼續(xù)救助的階段，仍應(yīng)視為醫(yī)患無(wú)因管理行為的繼續(xù)，而不是不適法的無(wú)因管理。即如果醫(yī)方停止管理或消極管理會(huì)使患者利益受損，則醫(yī)方就負(fù)有繼續(xù)管理的義務(wù)，不得停止管理。[8]需要指出的是，經(jīng)醫(yī)方的救助患者恢復(fù)了締約能力，或經(jīng)醫(yī)方通知患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬后，其監(jiān)護(hù)人、近親屬同意與醫(yī)方締約，在此情況下，則從締約的合意達(dá)成之時(shí)，醫(yī)患無(wú)因管理法律關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)療合同法律關(guān)系。

（三）通知的義務(wù)

我國(guó)《民法通則》對(duì)無(wú)因管理中管理的通知義務(wù)未作規(guī)定，立法并不嚴(yán)密。筆者認(rèn)為，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“民法”第一百七十三條的規(guī)定較為妥當(dāng)，即管理人開始管理時(shí)，以能通知為限，應(yīng)通知本人，如無(wú)急迫之情事，應(yīng)俟本人之指示。據(jù)此，醫(yī)方在實(shí)施無(wú)因管理行為時(shí)，應(yīng)盡力通知本人及其近親屬；在本人處于危急或昏迷狀態(tài)且無(wú)法通知其近親屬時(shí)，醫(yī)方的救助行為在滿足無(wú)因管理的構(gòu)成要件時(shí)，成立醫(yī)患無(wú)因管理法律關(guān)系；但在本人恢復(fù)締約能力或通知其近親屬到達(dá)時(shí)，則應(yīng)按照本人及其近親屬的意思表示。醫(yī)患無(wú)因管理中的通知義務(wù)，以可能和必要為前提，如果醫(yī)方不知所施救的患者身份信息或者雖知道患者身份信息但患者本人處于昏迷狀態(tài)而無(wú)法通知其近親屬時(shí)，則應(yīng)免除醫(yī)方的通知義務(wù)。

（四）報(bào)告及計(jì)算義務(wù)

該義務(wù)又可稱為“結(jié)算義務(wù)”。我國(guó)《民法通則》未明確規(guī)定無(wú)因管理中管理人的報(bào)告義務(wù)。在無(wú)因管理中，管理人是在無(wú)法通知本人的情況下進(jìn)行管理，因此需要通過(guò)法律規(guī)范約束該管理行為，否則管理人可能會(huì)以為他人管理之名，行為自身謀利之實(shí)，這與無(wú)因管理所要體現(xiàn)的鼓勵(lì)社會(huì)互助的立法目的相悖。因此，醫(yī)方在開始實(shí)施救助活動(dòng)后，應(yīng)及時(shí)將救助活動(dòng)的有關(guān)情況報(bào)告給患者本人或其近親屬；救助活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)明確向患者本人及近親屬報(bào)告醫(yī)療救助活動(dòng)的始末，但該報(bào)告義務(wù)以醫(yī)方能夠報(bào)告為限。醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系終止時(shí)，醫(yī)方應(yīng)將管理活動(dòng)中所取得的收益轉(zhuǎn)歸于患者，并可請(qǐng)求患者償付因醫(yī)療救助而支出的必要費(fèi)用。

四、醫(yī)方在醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系中的民事責(zé)任

（一）因未適當(dāng)救助而產(chǎn)生的民事責(zé)任

醫(yī)方在實(shí)施救助活動(dòng)過(guò)程中，因采取醫(yī)療措施不當(dāng)而給患者造成人身?yè)p害時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。但需要注意，適法的醫(yī)患無(wú)因管理客觀上阻卻了醫(yī)療行為的違法性，不能因醫(yī)療措施不適當(dāng)而不認(rèn)定醫(yī)患無(wú)因管理法律關(guān)系的成立。在醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系中，醫(yī)方僅就其故意和重大過(guò)失承擔(dān)民事責(zé)任。這是因?yàn)獒t(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行救助的過(guò)程中，其著眼于患者的生命健康利益，故而對(duì)患者其他利益的注意義務(wù)有所降低；如果要求醫(yī)方在醫(yī)療無(wú)因管理過(guò)程中仍要對(duì)患者權(quán)益進(jìn)行全面考量，則會(huì)貽誤救助的最佳時(shí)機(jī)，有悖于醫(yī)療無(wú)因管理制度的立法宗旨。

（二）醫(yī)方救助行為構(gòu)成侵權(quán)的民事責(zé)任

醫(yī)方在實(shí)施救助活動(dòng)過(guò)程中，因過(guò)錯(cuò)而侵害患者的人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利時(shí)，仍可構(gòu)成侵權(quán)行為。在適法的醫(yī)患無(wú)因管理關(guān)系中，醫(yī)方應(yīng)以善意管理人的角色實(shí)施適當(dāng)?shù)木戎袨?，并選擇有利于患者康復(fù)的醫(yī)療診治方法和治療方案。醫(yī)方如果違反了該義務(wù)而致使患者遭受損害，這時(shí)只要醫(yī)方的行為滿足了醫(yī)療侵權(quán)行為之要件，即構(gòu)成侵權(quán)行為。需要強(qiáng)調(diào)的是，為實(shí)現(xiàn)無(wú)因管理制度的立法目的，鼓勵(lì)醫(yī)方積極實(shí)施救助行為，在司法實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的大小，在合理的范圍內(nèi)，最大限度地減輕或者免除醫(yī)方的侵權(quán)民事責(zé)任。這是因?yàn)?，如果不考慮行為人過(guò)錯(cuò)便允許受害人行使侵害除去或侵害防止請(qǐng)求權(quán)，其結(jié)果很可能是抑制了合法的行動(dòng)，對(duì)行為人造成不公平的結(jié)果，甚至?xí)璧K社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。[9]

[1][美]E·博登海默.法理學(xué)——法律哲學(xué)與法律方法[M].鄧正來(lái)，譯.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社，1999:159.

[2]王利明.民法學(xué)[M].北京:法律出版社，2005:505.

[3]戴繼舫，李雙一，盧祖洵.醫(yī)患法律屬性對(duì)醫(yī)療糾紛歸責(zé)分析的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2004，17(3):48-50.

[4][8]王岳.論醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)因管理法律關(guān)系中的注意義務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(3):25-26.

[5]江平.民法學(xué)[M].北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社，2000:723.

[6]崔建遠(yuǎn).合同法[M].北京:法律出版社，1998:50.

[7]葉知年.無(wú)因管理及相關(guān)債之制度研究[M].北京:中國(guó)檢察出版社，2007:54.

[9]李建華，王琳琳.我國(guó)未來(lái)民法典中私法責(zé)任承擔(dān)方式的立法選擇——兼論停止侵害、排除妨害、消除危險(xiǎn)、返還財(cái)產(chǎn)的二元定位[J].海南大學(xué)學(xué)報(bào)人文社會(huì)科學(xué)版，2012(3):68-74.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

一旦法律喪失了力量袁一切就都告絕望了；只要法律不再有力量袁一切合法的東西也都不會(huì)再有力量遙

——盧梭

法律的力量?jī)H限于禁止每一個(gè)人損害別人的權(quán)利袁而不禁止他行使自己的權(quán)利遙

——羅伯斯比爾

不論哪個(gè)時(shí)代袁如果在法庭上和在教室里進(jìn)行的各種闡釋理論所產(chǎn)生的意見(jiàn)分歧太大袁那么法律就會(huì)失去力量遙

——德沃金

On Medical Institutions'Civil Liability in the Doctor-Patient Negotiorum Gestio Relationship

Liang Jiuye

"Medical negotiorum gestio"means the medical institutions provide medical treatment or medical services to the patients voluntarily in order to avoid the patients'personal，property，or mental rights and interests suffering damage while they have no such legal and agreed obligation.The affirmation of medical negotiorum gestio certainly helps to protect the interests of the patients and improve the social ethics.There exists difference between medical negotiorum gestio and forced contracting.In order to form a legal medical negotiorum gestio relationship，medical institutions'rescue action must meet the corresponding constitutive requirements.In medical negotiorum gestio relationship，medical institutions should take the obligation of appropriate relief，continual assistance，notice，report and calculation;and may take civil liability for inappropriate relief because of intentional and gross negligence，and bear civil liability for infringement of rights due to the fault.

medical negotiorum gestio;forced contracting obligation;civil liability

梁九業(yè)，吉林大學(xué)法學(xué)院2014級(jí)在讀法律碩士研究生袁主要研究方向?yàn)槊裆谭▽W(xué)遙