梁彬強(qiáng)，張振忠(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043)

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《傷寒論》“寒”的本意辨證思維解讀

梁彬強(qiáng)，張振忠*
(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043)

對照《傷寒論》方證，認(rèn)為《傷寒論》中所指的“寒”，廣義上應(yīng)該是一類證型屬性的歸納，它具有成形、化生、潤下、匯集的作用，濕痰水飲是其體現(xiàn)方式，昭示萬物生長化收藏。狹義上指病理狀態(tài)下證型屬性的歸納，濕痰水飲不足或者過多都會(huì)產(chǎn)生病狀，就稱之為“寒邪”。

《傷寒論》；寒邪；天人合一；證型；條文歸辨；方藥運(yùn)用；經(jīng)驗(yàn)傳承

《傷寒卒病論集》中提到了“其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，留給了我們許多困惑：寒是什么？指向何處？是因寒冷而死？死者多寒性體質(zhì)？疑云不開。首先，漢末戰(zhàn)亂不戡，民失其所，食不裹腹；其次，醫(yī)療文書秉承春秋筆法，精煉不雜；再次，中醫(yī)理論廣泛向各家借鑒，尤其是《易經(jīng)》，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等詞匯，不但被中醫(yī)學(xué)各類典籍所引用，而且《傷寒論》還賦予其臨床實(shí)際意義；最后，文字古今差異的錯(cuò)寫，語言環(huán)境的變遷，使得我們不能很清楚明了地了解《傷寒論》成書的實(shí)際概況，給后來研讀者留下了困惑，我們僅僅只能依據(jù)臨床病證和實(shí)踐來體會(huì)經(jīng)典、接近經(jīng)典、還原經(jīng)典。為了能更好地理解和闡述書中“寒”的本意，筆者主要從理論構(gòu)架、條文歸辨及辨證解析、方藥的運(yùn)用及張振忠主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)傳承等角度對“寒”的本意進(jìn)行論述。

1 “寒”與“寒邪”的表述及相互間關(guān)系

1.1 “天人合一，陰陽五行”是中醫(yī)學(xué)的奠基思想

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天氣通于肺，地氣通于嗌，風(fēng)氣通于肝，雷氣通于心，谷氣通于脾，雨氣通于腎，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣?！碧鞖庀陆?，地氣上升，人處天地之中，氣機(jī)進(jìn)行意向性交流?！端貑枴そ?jīng)脈別論》又曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睔鈾C(jī)進(jìn)入人體，進(jìn)行輸、布、停、留，全方位的交流。意向性和全方位交流，人與天地融為一體，天地生人，即天人合一。氤氳聚集，萬物化醇，男女構(gòu)精，推生互衍，運(yùn)化生濕，太極造物，似形非形，生精化血，孕育生機(jī)。生命昭然，健碩滋長，賴于脾臟，氣旺生痰，藏精生血，堅(jiān)實(shí)幼靈，化生血脈，生養(yǎng)脾神，舒布精微到臟腑，統(tǒng)主氣血。氣血周流，土是萬物之母，萬物土中生，萬物土中養(yǎng)，后天之本助精血，脾胃為全身血海，生血養(yǎng)陰，夯實(shí)助長根基。少陰氣息潤澤，流津銷金，肺承接天氣，化氣生水，遇熱變?yōu)樵?，遇冷從天降水，水入山川潛藏趨下，水行坤土緩行滋潤，長養(yǎng)萬物。水性流動(dòng)，灌溉四旁，調(diào)度有序，填臟助腑，氣血暢行，匯而生飲，蕩滌糟粕，柔和天地氣息，流通中存蓄陰氣，繁衍生命?？傊?，生精化血、生血養(yǎng)陰、滋潤長養(yǎng)、調(diào)度存蓄，體現(xiàn)了寒的自然屬性，是“天人合一”的理論基礎(chǔ)。

1.2 “寒”的生理表述與病理表述

“寒”生理表述：濕生精、痰生血、水滋潤、飲存蓄。病理表述：濕少，精氣不足、陽氣失用；濕多，氣機(jī)不暢、陽氣郁滯。痰少，氣化失用、寒熱失調(diào)；痰多，氣機(jī)阻滯、陰盛格陽。水少，發(fā)為熱??；水多，陽損火衰、聚水為患。飲少，發(fā)為虛??；飲多，陰陽失約、邪布三焦。寒在生理和病理上的表述，體現(xiàn)了陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)的整體效應(yīng)，是“天人合一”理論的精華所在。

2 《傷寒論》的條文歸辨及辨證解析

2.1 濕少類證型

“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸”，心精不足，神不歸位，心陽欲脫。“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”，腎精不足，腎不納氣，腎陽失用?！鞍l(fā)汗后，腹脹滿者”，胃精不足，降納失度，胃陽不通。“一二日吐之者，腹中饑，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥”，脾精不足，脾不化生，脾陽不運(yùn)。“法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者”，肺精不足，肺不主衛(wèi)，肺不宣暢。五臟濕少，精氣不足，臟腑功能衰弱，陽氣失用，機(jī)體整體功能下降。補(bǔ)濕生精，不但可以恢復(fù)臟腑精氣功能，而且精足也增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.2 濕多類證型

“必惡寒，體痛，嘔逆”；“頗欲吐，若躁煩”；“鼻鳴干嘔”；肺(衛(wèi))氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，舒散失用。“心煩、腹?jié)M，臥起不安者”；“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”；“心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，但欲嘔，胸中痛，微溏者”；“支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”；胃脾氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，化熱擾心?！靶孛{滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出”；“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”；“消渴，氣上撞心，心中疼熱”；肝膽氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，化熱傷陰?！靶南缕τ?，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒”；“胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者”；肝腎氣機(jī)不暢，收納失用?！拔钢杏行皻?，腹中痛，欲嘔吐者”；“二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”；肝胃氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，化熱內(nèi)擾?！坝虏煌?，心煩，但欲寐”；“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重；“腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”；心腎氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，失用失養(yǎng)?！安∪诵”悴焕?，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者”；“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者”；脾肝腎氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，兼有化熱征象。諸臟濕多，氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，化熱傷陰，影響臟腑功能的正常運(yùn)行。

2.3 痰少類證型

“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”；“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者”；“膀胱腎氣化失用，寒熱失宜，變證迭起”；“吐利，手足厥冷，煩躁欲死者”；“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利”；脾腎氣化失用，寒熱失約，上熱下寒，內(nèi)寒外熱。痰少，氣化失用，不能生血，陰陽相違，寒熱變證迭起，上下失序，內(nèi)外失約，氣血相乖。

2.4 痰多類證型

“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故”；“飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐”；胃氣阻滯，格陽不入，內(nèi)外不寧，上下不調(diào)?！半跎嫌泻嫞蓢I者，不可吐也，當(dāng)溫之”；脾氣阻滯，陰盛侵腑，陽氣外越。“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅部痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”；“咳而下利，譫語者”；肝氣阻滯，陰盛格陽，氣機(jī)散亂，擾亂臟腑。痰多，氣機(jī)困阻，陰盛格陽，格陽陽不入里，陰盛存內(nèi)為患，久必氣機(jī)散亂，臟腑衰弱。

2.5 水多類證型

“心中痞硬，嘔吐而下利者”；“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”；“咳而嘔，渴，心煩不得眠”；心損火衰，水邪上犯，水聚擾心。“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲壀地者”；“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?；“心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者”；“小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”；腎損火衰，停水耗陽，氣機(jī)散亂，留而傷精?！靶南缕?，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣”；“大便溏，小便自可，胸脅滿不去者”；肝損火衰，水聚侵上犯下，損臟傷腑?！案?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”；“小便難，四肢微急，難以屈伸”；“腹痛，小便不利，下利不止”；“大病差后，從腰以下有水氣者”；脾損火衰，聚而生邪，腎陽受困。水多，陽損火衰，乘心肺、留脾胃、蓄膀胱、侵肝腎。水留停聚，長久不散，諸臟陽氣不能復(fù)原。

2.6 飲多類證型

“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”；“大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也”；胃脾失約，飲布三焦，微陽難存。“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者”；“腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安”；肝脾失約，飲布三焦，犯上侵襲?！靶南聺M而煩，饑不能食，病在胸中，當(dāng)須吐之”；“飲水多，必喘，以水灌之亦喘”；肺脾失約，飲停不化。飲多，陰陽失約，飲邪直入三焦，五臟六腑已經(jīng)再難找到一絲真陽，主病重，情勢危急。

3 《傷寒論》方藥運(yùn)用及張振忠老師經(jīng)驗(yàn)傳承

3.1 選用的方劑及作用

濕少類證型：選用桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、四逆加人參湯、厚樸生姜半夏人參湯，甘溫益精、辛甘化陽。可兌入生龍骨15～30g、生牡蠣15～30g、浮小麥15～30g、棗仁15～30g、丹參15～20g、黃連8～12g、琥珀15～20g等藥物，軟堅(jiān)散結(jié)、斂心氣、重鎮(zhèn)安神、收浮陽，精足陽自用。

濕多類證型：選用桂枝湯、梔子厚樸湯、柴胡加桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、大承氣湯、小柴胡湯、瓜蒂散、黃連湯、四逆散，理氣散滯、通陽散結(jié)?？蓛度胼牌?～15g、蒼術(shù)10～18g、白芷6～10g、藿香8～10g、陳皮10～15g等藥物，運(yùn)脾胃、暢氣機(jī)、通陽氣，陽氣達(dá)、氣血生、精微化。

痰少類證型：選用茵陳蒿湯、通脈四逆湯、吳茱萸湯，溫補(bǔ)陽氣、平調(diào)寒熱?？蓛度肷?～15g、熟地10～15g、生黃芪15～30g、葛根15～30g、山茱萸15～30g、山藥15～30g等藥物，生血養(yǎng)陰，痰自生，氣自長。痰多類證型，選用葛根湯、葛根加半夏湯、四逆湯、小柴胡湯，理氣解郁、平調(diào)陰陽?？蓛度胩聪?～12g、沉香6～9g、蘇子8～12g、厚樸10～20g、生姜15～30g等藥物，宣暢氣機(jī)，氣機(jī)升降平運(yùn)有常，陰陽平調(diào)，內(nèi)外上下和合，諸癥自消。

水多類證型：選用大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝人參湯、豬苓湯、五苓散、茯苓甘草湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、四逆湯、桂枝湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、小青龍湯、大承氣湯、大陷胸湯、十棗湯、小柴胡湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，蠲邪回陽、溫化和水?？蓛度霛商m15～20g、桃仁6～12g、紅花6～10g，選附子15～30g、干姜15～30g、肉桂6～10g等藥物，化氣活血，血脈通暢，水不走血分，氣分溫陽化氣行水功能增強(qiáng)，水道通暢，水自行、陽自復(fù)。

飲多類證型：選用五苓散、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、瓜蒂散、理中丸，逐飲化邪、暖脾化氣。可兌入葶藶子10～20g、郁李仁10～15g、大腹皮10～15g等藥物，逐飲開竅，飲邪退后，調(diào)理中緩加補(bǔ)脾固本藥物，真陽自可慢慢復(fù)原。

4 結(jié)語

《傷寒論》作為臨床與理論結(jié)合比較成功的著作之一，兩千多年來受到了臨床醫(yī)家的重視，尤其是書中的“六經(jīng)辨證”和“辨證論治”學(xué)說，為臨床工作者治療疾病提供了直接的方法論借鑒。后世醫(yī)家受其啟發(fā)，結(jié)合臨床提出了“三焦辨證”“衛(wèi)氣營血辨證”等學(xué)說，指導(dǎo)臨床，使得中醫(yī)理論更加趨于完善。新形勢下，作為中醫(yī)傳承人及發(fā)揚(yáng)者，應(yīng)當(dāng)在繼承前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，勇于挖掘條文背后的事實(shí)及真相，斷難去惑，更加緊密結(jié)合現(xiàn)代臨床，繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-03-28

梁彬強(qiáng)(1982-),男,北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科臨床。

張振忠(1956-)，男，北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科臨床。

R222

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1673-2197(2015)15-0061-02

10.11954/ytctyy.201515025