鄭西川 孫 宇 陳 霆 胡燕峰

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海 200233)

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面向醫(yī)囑閉環(huán)管理的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)與效果分析

鄭西川 孫 宇 陳 霆 胡燕峰

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海 200233)

以大型綜合性醫(yī)院臨床信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，針對醫(yī)囑閉環(huán)管理信息化要求，分析現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)管理的信息化建設(shè)目標(biāo)與內(nèi)容，介紹醫(yī)囑閉環(huán)管理應(yīng)用效果，指出這種管理是未來智慧醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。

醫(yī)囑閉環(huán)；臨床信息系統(tǒng)；電子病歷

1 引言

上海市第六人民醫(yī)院建于1904年，是一所三級甲等大型綜合性教學(xué)醫(yī)院。近年來，該院圍繞“管理數(shù)字化、醫(yī)療智能化、運(yùn)營精細(xì)化、辦公自動(dòng)化”，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，不斷整合信息系統(tǒng)資源，拓展醫(yī)院信息化建設(shè)的深度和應(yīng)用廣度。目前醫(yī)院已有各類信息應(yīng)用系統(tǒng)110個(gè)，覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、臨床應(yīng)用以及后勤運(yùn)營等多方面，共有PC服務(wù)器80余臺，各類網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)120臺，展開PC終端2 200多個(gè)，醫(yī)院信息系統(tǒng)總數(shù)據(jù)量已達(dá)到近180 T。但隨著醫(yī)院信息化程度越來越高，各系統(tǒng)之間信息互聯(lián)互通成為了新的問題，具體表現(xiàn)在：(1)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，數(shù)據(jù)共享程度低。各個(gè)系統(tǒng)的開發(fā)商不同，使用的數(shù)據(jù)庫不同，采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)類型和術(shù)語字典，信息數(shù)據(jù)分散在各系統(tǒng)中，造成院內(nèi)各系統(tǒng)間信息互聯(lián)互通困難。(2)臨床醫(yī)囑沒有完全閉環(huán)。醫(yī)院臨床醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)了電子化申請，在藥品、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、用血等方面實(shí)現(xiàn)了無紙化，但尚未完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)，一些醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)信息沒有在系統(tǒng)中保存，患者醫(yī)療安全信息保障存在死角。(3)信息安全保障有待提高。醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)性要求非常高，需7×24小時(shí)不間斷運(yùn)行,在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通的同時(shí)，必須要求醫(yī)院信息系統(tǒng)具有高度的穩(wěn)定性與安全性，最大程度上防止故障的發(fā)生，保證故障發(fā)生后系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的恢復(fù)能力?；诖耍疚囊葬t(yī)院臨床信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，針對醫(yī)囑閉環(huán)管理信息化要求，分析現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)管理的信息化建設(shè)目標(biāo)與內(nèi)容，闡述其應(yīng)用效果。

2 目標(biāo)與內(nèi)容

2.1 目標(biāo)

2.1.1 總體目標(biāo) 上海市第六人民醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的總體目標(biāo)為：以患者為中心、以臨床為核心、以醫(yī)囑為主線，推進(jìn)電子病歷應(yīng)用水平提升，實(shí)現(xiàn)由數(shù)字醫(yī)院向智能醫(yī)院的跨越。具體內(nèi)容涵蓋7個(gè)方面：頂層設(shè)計(jì)，全面規(guī)劃，信息化建設(shè)全面覆蓋深度應(yīng)用；建設(shè)廣義電子病歷，兼顧電子病歷應(yīng)用水平6級目標(biāo)；實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)整合集成，轉(zhuǎn)變信息化建設(shè)模式；滿足醫(yī)院精細(xì)化管理要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營全方位精細(xì)化；滿足高水平臨床研究需求，支撐重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)；滿足基本臨床實(shí)踐需要，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化；滿足患者醫(yī)療保健個(gè)性化要求。

2.1.2 具體目標(biāo) 在醫(yī)院臨床信息化建設(shè)總體目標(biāo)基礎(chǔ)上，針對閉環(huán)醫(yī)囑管理模式，對現(xiàn)有臨床信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行改造升級，同時(shí)進(jìn)行患者臨床安全信息保障體系理論研究，希望實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：(1)通過醫(yī)囑閉環(huán)拓展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用廣度，建設(shè)患者安全信息保障體系。 患者安全一直是醫(yī)院關(guān)注的問題，雖然進(jìn)行了巨大努力，但遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。通過對患者的安全信息保障進(jìn)行研究，同紙張信息流程相比，電子化的信息流使患者臨床信息共享更有效率，醫(yī)療干預(yù)時(shí)機(jī)更精確，協(xié)同操作更及時(shí)[1]。(2) 建立高效數(shù)字化信息手段，達(dá)到臨床可推廣效果。 醫(yī)療安全涵蓋范圍廣泛，涉及技術(shù)(醫(yī)療、信息等)、人員(患者、醫(yī)生等)、工作流程(藥品、檢查、操作、手術(shù)等)、組織機(jī)構(gòu)(管理決策、IT支持等)以及外部環(huán)境(國家及當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)保等)等諸多方面，本項(xiàng)目主要研究臨床信息化應(yīng)用中醫(yī)囑閉環(huán)過程的患者安全普遍適用的問題，達(dá)到在臨床實(shí)踐中能夠推廣的效果。(3)探索工程化信息化項(xiàng)目研究方法，形成創(chuàng)新成果。

2.2 內(nèi)容

2.2.1 解決的主要問題 圍繞醫(yī)院信息化建設(shè)總體目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀，主要解決醫(yī)囑閉環(huán)過程中以下方面：(1)患者電子腕帶以及條碼標(biāo)簽應(yīng)用。解決患者身份驗(yàn)證和醫(yī)囑執(zhí)行過程中的校驗(yàn)問題。(2)移動(dòng)護(hù)理、無線查房等移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)應(yīng)用，解決醫(yī)囑閉環(huán)中臨床信息的共享與醫(yī)護(hù)協(xié)同溝通[2]。(3)手術(shù)閉環(huán)，利用物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段，解決手術(shù)器械、植入性高值耗材以及消毒供應(yīng)包等患者手術(shù)過程中的信息追溯管理，實(shí)現(xiàn)信息可追溯，數(shù)據(jù)可分析。(4)臨床危急值閉環(huán)管理，通過臨床關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的危急值觸發(fā)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)警，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)囑閉環(huán)主要實(shí)現(xiàn)6類醫(yī)囑信息閉環(huán)管理：藥品、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)和輸血。根據(jù)每類醫(yī)囑流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，建立信息共享的數(shù)據(jù)子集，利用計(jì)算機(jī)記錄數(shù)據(jù)，共享信息保障患者臨床安全。

2.2.2 患者藥品醫(yī)囑閉環(huán)安全改造 (1) 醫(yī)囑錄入系統(tǒng)在現(xiàn)有醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，完善合理用藥輔助支持，醫(yī)囑記錄數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化，建立醫(yī)囑錄入標(biāo)準(zhǔn)模板，減少個(gè)性化操作導(dǎo)致的錄入錯(cuò)誤。(2) 藥房系統(tǒng)引進(jìn)自動(dòng)擺藥機(jī)、藥房機(jī)械手等新設(shè)備，提高擺藥自動(dòng)化程度，降低藥劑師的工作強(qiáng)度；同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)傳送來的數(shù)字醫(yī)囑信息自動(dòng)進(jìn)行擺藥、封裝，杜絕人為擺藥的疏漏；引入條碼或者RFID技術(shù)，把擺藥結(jié)果與患者關(guān)聯(lián)起來，減少藥物分發(fā)錯(cuò)誤。(3) 給藥管理系統(tǒng)引入條碼或者RFID技術(shù)，用于患者識別(ID)、藥品識別(條碼)，在給藥時(shí)通過手持設(shè)備掃描進(jìn)行護(hù)士、患者、用藥3者匹配，以確保5個(gè)正確：正確的患者、正確的藥品、正確的給藥時(shí)間和頻次、正確的劑量、正確的用法。同時(shí)準(zhǔn)確記錄給藥執(zhí)行人，便于事故原因回溯。(4) 電子給藥記錄系統(tǒng)接收來自醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的數(shù)字醫(yī)囑信息，及時(shí)提醒護(hù)士給藥處置以及藥品不良反應(yīng)情況；自動(dòng)集成給藥記錄信息,記錄患者用藥反應(yīng)，向科室醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士展示醫(yī)囑執(zhí)行狀況，輔助進(jìn)行醫(yī)療處置。(5) 實(shí)驗(yàn)室和放射科系統(tǒng)獲得患者用藥史記錄，結(jié)合用藥史進(jìn)行檢查檢驗(yàn)診斷，將診斷結(jié)果傳送醫(yī)囑系統(tǒng)，輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷處置。(6) 藥品不良事件監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控給藥處理流程，及時(shí)獲得藥品不良事件報(bào)告，提交醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療處置干預(yù)，減少事故損害。(7) 臨床決策支持系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫集成各業(yè)務(wù)系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)、患者病歷、臨床診斷知識庫、合理用藥知識庫，提供給醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、給藥管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室和放射科系統(tǒng)，供臨床醫(yī)生、藥房藥劑師、護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療診斷、臨床處置決策支持使用，力圖減少診療流程中因信息缺失導(dǎo)致的藥品不良事件。

2.2.3 患者護(hù)理醫(yī)囑閉環(huán)管理 包括利用移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)和記錄護(hù)理操作信息。在護(hù)理執(zhí)行過程中，掃描患者腕帶信息，進(jìn)行相關(guān)提醒，實(shí)現(xiàn)護(hù)理過程質(zhì)控，后臺形成各種護(hù)理文檔，生成病區(qū)護(hù)理評價(jià)報(bào)告[3-4]。實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械、植入性高值耗材以及消毒供應(yīng)包的信息化追溯管理。根據(jù)該院骨科患者多、手術(shù)耗材植入性貴重材料比重大特點(diǎn)，對部分骨科病種進(jìn)行跟蹤分析，利用RFID及二維條碼技術(shù)，規(guī)范植入性耗材的使用流程，保障在手術(shù)植入性耗材使用過程信息可追溯，通過術(shù)前核對和術(shù)后核對[5-6]，確?；颊哚t(yī)療安全。

3 效果

3.1 實(shí)現(xiàn)利用信息化手段記錄醫(yī)囑處理全過程

上海市第六人民醫(yī)院40多個(gè)臨床病區(qū)全面應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)患者腕帶條碼電子掃描，形成醫(yī)囑閉環(huán)管理模式，患者安全信息保障體系基本形成。傳統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)只跟蹤到醫(yī)囑領(lǐng)藥這一環(huán)節(jié)，執(zhí)行完醫(yī)囑校對后生成藥品申領(lǐng)單即為已執(zhí)行的醫(yī)囑，不再全程跟蹤醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行。由于無法跟蹤醫(yī)囑的整個(gè)生命周期，使得一些重要的醫(yī)療信息無法電子化。醫(yī)囑的生命周期包括下達(dá)、錄入、轉(zhuǎn)抄、復(fù)核、領(lǐng)藥、執(zhí)行，直至醫(yī)囑結(jié)束，醫(yī)囑閉環(huán)管理實(shí)質(zhì)是利用信息化手段記錄醫(yī)囑處理全流程。在醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控中，醫(yī)院管理部門同樣關(guān)心醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行的過程。如果信息系統(tǒng)有了相應(yīng)的數(shù)據(jù)，就可以真正做到醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效地規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，及時(shí)糾正一些遺漏和差錯(cuò)。

3.2 降低差錯(cuò)率并提高工作效率

通過醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)，可縮短患者在醫(yī)院非就診等待時(shí)間，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，醫(yī)囑從下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、校對，一直到執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果監(jiān)控或反饋，醫(yī)囑過程形成一個(gè)閉環(huán)鏈路。服錯(cuò)藥、開錯(cuò)刀、打錯(cuò)針的現(xiàn)象得到杜絕，信息系統(tǒng)幫助醫(yī)生把各種可能的差錯(cuò)率降到最低，系統(tǒng)對醫(yī)療過程的每個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測并記錄，為領(lǐng)導(dǎo)層提供數(shù)據(jù)進(jìn)行管理決策。另外，通過移動(dòng)終端PDA、自動(dòng)擺藥機(jī)、實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化系統(tǒng)等應(yīng)用，大大減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量[7]，提高工作效率，醫(yī)護(hù)人員可將省下的時(shí)間用于患者的診療和管理。醫(yī)囑的閉環(huán)管理，標(biāo)志著醫(yī)院管理模式的提升，即從傳統(tǒng)的末端、事后管理走向過程管理并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院由以往的粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。

4 結(jié)語

實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑的閉環(huán)管理后，醫(yī)囑執(zhí)行過程中的核對方式不再單一依靠紙質(zhì)單據(jù)，在信息化工作流程支持下，醫(yī)囑處理的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接。醫(yī)囑閉環(huán)管理涉及各個(gè)臨床系統(tǒng)直接接口與信息集成，要求各系統(tǒng)遵循既定的數(shù)據(jù)約束和接口原則，豐富了醫(yī)院臨床信息化建設(shè)內(nèi)容，醫(yī)囑信息的完整性與準(zhǔn)確性得到提高，將醫(yī)囑核對、執(zhí)行確認(rèn)的工作延伸到患者床旁，在提高醫(yī)囑執(zhí)行安全性的同時(shí)，方便臨床工作。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)要求重視醫(yī)囑處理的實(shí)際業(yè)務(wù)流程，關(guān)注實(shí)際業(yè)務(wù)需求，與臨床相關(guān)部門密切配合，保證各環(huán)節(jié)對醫(yī)囑處理的連貫性和信息解析的一致性。建設(shè)以移動(dòng)互聯(lián)為核心的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，調(diào)整信息化工具功能，細(xì)化醫(yī)囑執(zhí)行過程中的核對與控制環(huán)節(jié)，對醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量控制和病人醫(yī)療安全具有重要意義。上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)管理及其信息化工作得到來自醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、患者等多方面的好評，在促進(jìn)醫(yī)療工作的同時(shí)，起到提高住院患者醫(yī)療安全的作用。醫(yī)囑閉環(huán)管理既是新一代臨床信息管理基礎(chǔ)，也為病人醫(yī)療保障建設(shè)指明方向，是現(xiàn)代智能性數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，對醫(yī)院臨床信息化發(fā)展具有重要意義。

1 鄭西川，孫宇，郝安琪，等. 新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用實(shí)踐[J].中國醫(yī)院雜志,2015,19(3):64-66.

2 鄭西川，孫宇，郝安琪，等. 基于標(biāo)準(zhǔn)化信息集成的新一代移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用分析[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2015，12(1)：83-88.

3 胡彬，馬俊，許燕玲，等. 面向臨床路徑應(yīng)用的護(hù)理決策信息系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013,34(6)：44-46.

4 胡彬，鄭西川，孫宇，等. 支持臨床決策的電子護(hù)理記錄架構(gòu)設(shè)計(jì)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013,8(5)：31-33.

5 鄭西川.基于物聯(lián)網(wǎng)的智慧醫(yī)療信息化10大關(guān)鍵技術(shù)研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34(1)：10-14,34.

6 馬俊，譚申生，鄭西川，等. RFID技術(shù)在手術(shù)醫(yī)療器械質(zhì)量追溯管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院管理雜志，2013,33(10)：59-60.

7 馬俊，許燕玲，孫宇，等. 醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及其在臨床手術(shù)滅菌器械追溯管理中的應(yīng)用[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013,8(4)：59-62.

Construction and Effect Analysis of the Clinical Information System for Closed-loop Management of Medical Advices

ZHENGXi-chuan,SUNYu,CHENTing,HUYan-feng,

ShanghaiNo.6People'sHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

Based on the clinical informatization construction of large comprehensive hospitals, as required by information-based closed-loop management of medical advices, the paper analyzes the objectives and contents of informatization constructization in the closed-loop management of medical advices in modern hospitals, introduces the application effects of closed-loop management of medical advices, and points out that such a management mode is the basis for future development of smart health care.

Closed-loop medical advices; Clinical information system; Electronic Medical Records(EMR)

2015-03-17

鄭西川,高級工程師，碩士生導(dǎo)師, 發(fā)表論文50余篇。

R-056

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.10.006