杜珍媛

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

論醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則*

杜珍媛

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則采取了二元說(shuō)的分類方法，即將過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為民事責(zé)任的一般歸責(zé)原則、過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任作為過(guò)錯(cuò)責(zé)任的一種特殊形式規(guī)定在過(guò)錯(cuò)責(zé)任中。結(jié)合國(guó)外相關(guān)立法實(shí)踐，本文認(rèn)為，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該更加具體化。

醫(yī)療損害責(zé)任；歸責(zé)原則；過(guò)失

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第一次將“醫(yī)療損害賠償責(zé)任”設(shè)立專章進(jìn)行規(guī)范，并確定了醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，以附條件的過(guò)錯(cuò)推定為例外，但對(duì)于過(guò)錯(cuò)中的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定依然存在不足。這不但沒(méi)能達(dá)到公平有效地保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的，在某種程度上，還進(jìn)一步加劇了醫(yī)患之間的緊張局面，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)方”）為保全自身而采取防御性醫(yī)療行為，最終影響到患者的權(quán)益。鑒此，筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)上述歸責(zé)原則進(jìn)行完善。

一、我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則之流變

侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則是侵權(quán)行為法的統(tǒng)帥和靈魂，是侵權(quán)行為法理論的核心。[1]“醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則”是在受害患者的人身?yè)p害事實(shí)已經(jīng)發(fā)生的情況下，為確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自己的醫(yī)療行為所造成的損害是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任的準(zhǔn)則。

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前的過(guò)錯(cuò)推定原則

在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定原則。在這之前，《民法通則》所規(guī)定的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則要求構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的四個(gè)要件全部由患方舉證，這在實(shí)踐中暴露出了極大的問(wèn)題，致使患方權(quán)利得不到切實(shí)有效的保障。

“過(guò)錯(cuò)推定”是指原告能證明其所受損害是由被告所致，而被告如不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，則法律上就推定被告有過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)民事責(zé)任。醫(yī)方在醫(yī)療損害中采用過(guò)錯(cuò)推定，是認(rèn)為醫(yī)方與患方相比，在舉證方面具有優(yōu)勢(shì)：首先，患方對(duì)于醫(yī)方所采取的治療方法和具體措施無(wú)從得知或所知甚少，更沒(méi)有判斷正確與否的能力；其次，能夠證明醫(yī)療過(guò)失的病歷記錄等都在醫(yī)方的控制之中，且醫(yī)方有能力補(bǔ)充對(duì)其有利的證據(jù)或?qū)⒉焕C據(jù)銷毀，而患方無(wú)法接近這些由醫(yī)方把持著的重要證據(jù)。因此由醫(yī)方舉出證據(jù)并保證證據(jù)的真實(shí)性，更有利于查明案件事實(shí)。

這一規(guī)定雖簡(jiǎn)單直接，但加重了醫(yī)方的舉證負(fù)擔(dān)。過(guò)錯(cuò)通常是人的主觀心理狀態(tài)，其很難以舉證加以證明；同時(shí)，疾病發(fā)展演變的復(fù)雜性也使因果關(guān)系的證明變得非常困難。出于自我保護(hù)的動(dòng)機(jī)和目的，降低日后所可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方只能采取“防御性治療”，如增加檢查項(xiàng)目、多用進(jìn)口藥或者多采取保守治療的方式等。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還打擊了醫(yī)方工作的積極性，而醫(yī)方的消極態(tài)度勢(shì)必會(huì)給患者造成更大的損害?？梢?，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定存在問(wèn)題，它不僅沒(méi)能達(dá)到保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的，反而使得醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化。

（二）《侵權(quán)責(zé)任法》的多元?dú)w責(zé)原則

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了多種歸責(zé)原則，但醫(yī)療損害到底采用何種歸責(zé)原則，各家說(shuō)法不一。楊立新認(rèn)為，醫(yī)療損害的歸責(zé)原則應(yīng)當(dāng)是一個(gè)體系，不應(yīng)當(dāng)適用單一的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則或過(guò)錯(cuò)推定原則，即醫(yī)療損害的歸責(zé)原則主要由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)失責(zé)任原則構(gòu)成。[2]奚曉明認(rèn)為，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》立法中的歸責(zé)原則采取了二元說(shuō)的分類方法，即過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，將過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為民事責(zé)任的一般歸責(zé)原則，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任作為過(guò)錯(cuò)責(zé)任的一種特殊形式。[3]這同樣適用于醫(yī)療損害的歸責(zé)。

筆者贊同楊立新的觀點(diǎn)，因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》以及《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》所分別確定的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)推定原則在實(shí)踐中都存在著各自的缺陷，無(wú)法兼顧醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。筆者也贊同奚曉明的觀點(diǎn)，因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》第六條同時(shí)規(guī)定了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)推定原則，并且在第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”的第五十四條中規(guī)定了過(guò)錯(cuò)原則、第五十八條規(guī)定了過(guò)錯(cuò)推定原則，這表明并不是所有醫(yī)療侵權(quán)糾紛都適用過(guò)錯(cuò)推定原則，只有在滿足第五十八條所規(guī)定的三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)三種情形中的任何一種的情況下，方可適用過(guò)錯(cuò)推定原則，即過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任的一種特殊形式。

二、國(guó)外關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的實(shí)踐

（一）英美法：“事實(shí)自己說(shuō)明原則”

“事實(shí)自己說(shuō)明原則”，即原告對(duì)于損害經(jīng)過(guò)無(wú)從知曉，不能證明被告的行為與損害結(jié)果之間的關(guān)系，只能證明損害事實(shí)的發(fā)生，但是該損害的發(fā)生是由于被告所致，且事情經(jīng)過(guò)只有被告知曉，這種情形下就認(rèn)為被告存在過(guò)失，需對(duì)損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任；除非被告能提出有力證據(jù)證明損害的發(fā)生與自己無(wú)關(guān)。[4]法院在醫(yī)療過(guò)失案件中適用“事實(shí)自己說(shuō)明原則”也十分謹(jǐn)慎，將其限定在不需要專家證據(jù)的、一般人通過(guò)常識(shí)即可推出被告有過(guò)失的情形。使用該原則通常需要滿足以下三個(gè)條件：一是沒(méi)有關(guān)于被告行為的直接證據(jù)；二是在一般人看來(lái)，在沒(méi)有被告過(guò)失的情況下，損害不會(huì)發(fā)生；三是原告必須證明，致?lián)p的器械是在被告的排他性控制之下。[5]

（二）德國(guó)：“表見證明原則”

表見證明理論是由德國(guó)的判例發(fā)展起來(lái)的學(xué)說(shuō),該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，如果某事實(shí)存在，并且其沿著一定的方向發(fā)展——“定型化的事象經(jīng)過(guò)”，就可以從這種定型化中推認(rèn)存在一定的原因事實(shí)。[6]表見證明的適用范圍，主要是過(guò)失和因果關(guān)系。證明評(píng)價(jià)說(shuō)認(rèn)為表見證明是“定型化事象經(jīng)過(guò)”存在下的表見證明，所謂“定型化事象經(jīng)過(guò)”是指依據(jù)一般的生活經(jīng)驗(yàn)，即使不進(jìn)行更為詳細(xì)的說(shuō)明也可以暫時(shí)將個(gè)別事實(shí)的具體情況忽略，并認(rèn)為發(fā)生了與此個(gè)別事實(shí)并不矛盾的事象。[7]

（三）法國(guó)：“機(jī)會(huì)喪失理論”

“機(jī)會(huì)喪失理論”是指在加害人的行為剝奪了受害人獲得利益或避免損害發(fā)生的機(jī)會(huì)時(shí)，由加害人對(duì)受害人的此種機(jī)會(huì)喪失承擔(dān)賠償責(zé)任的學(xué)說(shuō)。損害賠償?shù)目腕w是指“機(jī)會(huì)喪失”本身，并非受害人遭受的最終損害，受害人無(wú)需證明加害行為與最終損害之間的因果關(guān)系，只需證明加害行為與機(jī)會(huì)喪失之間的因果關(guān)系。[8]而“機(jī)會(huì)”的認(rèn)定要依靠法官本人獨(dú)立專業(yè)的判斷。

（四）國(guó)外立法實(shí)踐的啟示

英美法的“事實(shí)自己證明”原則和我國(guó)過(guò)錯(cuò)推定原則的規(guī)定都是考慮到患方相對(duì)于醫(yī)方在舉證能力上的弱勢(shì)地位，但是“事實(shí)自己證明”有其明確的適用范圍和條件。而我國(guó)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的過(guò)錯(cuò)推定則是，在發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，推定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系并且醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)——這在學(xué)理上被稱為“雙重推定”。[9]事實(shí)證明，這種雙重推定給醫(yī)方帶來(lái)了過(guò)重的壓力，導(dǎo)致“防御性醫(yī)療行為”的出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，在過(guò)錯(cuò)推定立法的邏輯過(guò)程中，我們采用了“事實(shí)自己證明”的理念，但是并沒(méi)有考慮到僅因不良醫(yī)療結(jié)果推定醫(yī)方有過(guò)失可能帶來(lái)的不良后果。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》明確適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則并將附條件的過(guò)錯(cuò)推定作為過(guò)錯(cuò)責(zé)任的一種特殊形式，彌補(bǔ)了單純適用過(guò)錯(cuò)推定原則的缺陷。

同時(shí)，通過(guò)對(duì)上述國(guó)外歸責(zé)原則的研究，筆者發(fā)現(xiàn)，在國(guó)外的法律實(shí)踐中，法官的作用都被強(qiáng)調(diào)。英美法允許法官通過(guò)間接證據(jù)做出被告存在過(guò)失的結(jié)論；德國(guó)法肯定了法官的自由心證；法國(guó)法由法官對(duì)“機(jī)會(huì)”加以。這要求法官具備較高的素質(zhì)和專業(yè)能力，并對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域要有相當(dāng)程度的了解。但在我國(guó)的法律實(shí)踐中，卻甚少?gòu)?qiáng)調(diào)法官的作用。筆者認(rèn)為，法律制度的不斷完善和執(zhí)法者素質(zhì)的提高是相輔相成的，在研究和借鑒國(guó)外立法的同時(shí)，提高執(zhí)法者的素質(zhì)對(duì)于法律制度的完善也具有非常重要的作用。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)法條之商榷

（一）醫(yī)療侵權(quán)中的過(guò)失及其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條將醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任主體的主觀狀態(tài)由“過(guò)失”改為“過(guò)錯(cuò)”，而過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失。由此可見，醫(yī)方雖承擔(dān)刑事責(zé)任，但并不能自動(dòng)免除其民事責(zé)任。

醫(yī)療行為具有科學(xué)性、專業(yè)性和不確定性等特點(diǎn)，這使得判斷醫(yī)療過(guò)失十分復(fù)雜。一般判定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師是否盡到了注意義務(wù)。對(duì)于大部分醫(yī)療行為而言，法律和規(guī)章并沒(méi)有明文規(guī)定“注意義務(wù)”的標(biāo)準(zhǔn)，這就需要依賴醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)來(lái)判定，而醫(yī)師注意義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可概括為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，一是表現(xiàn)為民事法律、法規(guī)以及規(guī)章對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的規(guī)定；二是醫(yī)療慣例，包括醫(yī)療權(quán)威組織編寫的權(quán)威技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)界多年積累并共同遵守的不成文的習(xí)慣；三是符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、文章和藥典等對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的相關(guān)描述。當(dāng)具體標(biāo)準(zhǔn)不能判定是否有過(guò)失時(shí)，可通過(guò)抽象標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的認(rèn)定。在醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的抽象標(biāo)準(zhǔn)上，可借鑒由日本松倉(cāng)豐治教授提出的“以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷過(guò)失的基本標(biāo)準(zhǔn)”。他認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)可分為兩種：一種是“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”，是指研究水準(zhǔn)或?qū)W界水準(zhǔn)，其核心由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成；另一種是“實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”，是指經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn)，它是醫(yī)療界普遍施行的技術(shù)。[10]同時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療行為的緊急性、醫(yī)療環(huán)境和患者自身身體特質(zhì)等因素對(duì)是否存在醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行判定。

（二）“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的認(rèn)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和第六十條中均有對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的規(guī)定，但對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)卻沒(méi)有具體規(guī)定，這就給責(zé)任的認(rèn)定帶來(lái)了一定的困難，導(dǎo)致患方的舉證難度增加。筆者認(rèn)為，我國(guó)各地區(qū)可以按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)水平，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)總體水平，在綜合考慮各方面影響因素及其重要程度的基礎(chǔ)上，以比例的形式用數(shù)學(xué)計(jì)算公式加以確定。即各地根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況制作鑒定表，以此建立認(rèn)定“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”的參考系，使“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”能相對(duì)確定，最終便于當(dāng)事人舉證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此認(rèn)定自身的診療行為和法官在審判實(shí)踐中加以適用。[11]

[1]楊立新.醫(yī)療侵權(quán)法律與適用[M］.北京:法律出版社, 2008:47-48.

[2]楊立新.論醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系［J］.中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào),2009,(2):62-72.

[3]奚曉明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用［M］.北京:人民法院出版社,2010:46-47.

[4]沈茜.論侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任案件的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配［J].金卡工程·經(jīng)濟(jì)與法,2010(10):185-186.

[5]熊海水.“事實(shí)自己說(shuō)明”在英美醫(yī)療過(guò)失訴訟中的應(yīng)用--兼與我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配相比較[J].中國(guó)衛(wèi)生法制,2007,15(3):38-41.

[6][7]曾培芳,段文波.德國(guó)表見證明理論在醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配中的運(yùn)用［J］.政治與法律,2007(4):170-175.

[8][9][日]藤原弘道.大致推定與表見證明[J]//民事訴訟法的爭(zhēng)點(diǎn).有斐閣,1988:245.

[10]吳柯.醫(yī)療注意義務(wù)的判斷基準(zhǔn)——醫(yī)療水平[J].學(xué)術(shù)月刊,2013(7):35.

[11]]臧建建.簡(jiǎn)論侵權(quán)責(zé)任法中“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”的認(rèn)定方式[J].法治與社會(huì),2011(3):78.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Im putation Princip le of M edical Damage Civil Liability

Du Zhenyuan

In Tort Liability Law,binary classification method is adopted in imputation principle ofmedical damage liability in our country,that is,the principle of fault liability is regarded as general imputation principle of civil liability,presuming fault liability as a special form of the fault liability provisions in the fault liability. Combined with foreign legislation practice,the author arguesd that the standard of negligence and the standard of medical level in Tort Liability Law should bemore specific in our country.

medical damage liability;imputation principle;negligence

本文系2014年江蘇省法學(xué)會(huì)研究課題“電子病歷平臺(tái)下醫(yī)療隱私保護(hù)機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SFH2014C15）和2015國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策研究項(xiàng)目“傳統(tǒng)中醫(yī)師法律規(guī)制比較研究”的階段性成果。

杜珍媛，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院副教授，主要研究方向?yàn)榻?jīng)濟(jì)法和生物科技法。