謝登科

吉林大學(xué)法學(xué)院，長(zhǎng)春，130012

近年來(lái)醫(yī)鬧、打醫(yī)、殺醫(yī)等暴力事件在我國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻發(fā)生，嚴(yán)重侵害了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，擾亂了正常醫(yī)療秩序。我國(guó)理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)當(dāng)前醫(yī)患緊張關(guān)系的成因、危害及解決措施從各個(gè)角度展開了深入探討［1］，但鮮有學(xué)者從司法角度出發(fā)展開剖析。當(dāng)醫(yī)療糾紛不能通過(guò)司法途徑得以有效解決而屢屢演變?yōu)楸┝κ录r(shí)，就不得不反思當(dāng)前司法體制能否在醫(yī)療糾紛中有效實(shí)現(xiàn)公平正義，有必要從司法視野對(duì)醫(yī)患緊張關(guān)系的成因、解決措施進(jìn)行探討。

1 醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是民事法律關(guān)系

從不同視角出發(fā)，醫(yī)患關(guān)系存在不同理論模式。從法律角度看，醫(yī)患關(guān)系存在行政法律關(guān)系說(shuō)、消費(fèi)法律關(guān)系說(shuō)、醫(yī)事法律關(guān)系說(shuō)、民事法律關(guān)系說(shuō)等不同觀點(diǎn)。雖然調(diào)整醫(yī)療行為的許多法律具有公法性質(zhì)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》等，但這些法律主要規(guī)范衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員之間的法律關(guān)系，是調(diào)整管理者與被管理者之間權(quán)力義務(wù)關(guān)系的行政法律，雖然涉及醫(yī)療行為管理，但通常并不直接調(diào)整醫(yī)患關(guān)系。消費(fèi)法律關(guān)系說(shuō)將醫(yī)患關(guān)系視為經(jīng)營(yíng)者與消費(fèi)者之間的關(guān)系，該觀點(diǎn)忽略了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)營(yíng)者的本質(zhì)差異。經(jīng)營(yíng)者是從事提供商品或者服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主體，其從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的目的在于營(yíng)利，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則以“救死扶傷、防病治病，為公民健康服務(wù)”為宗旨。醫(yī)事法律關(guān)系是醫(yī)事主體在醫(yī)藥衛(wèi)生組織管理和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，依據(jù)醫(yī)事法規(guī)形成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，不僅包括衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員之間的行政法律關(guān)系，也包括醫(yī)患之間的民事法律關(guān)系。將醫(yī)患關(guān)系歸入醫(yī)事法律關(guān)系范疇，在理論上并無(wú)不妥，但卻沒(méi)有任何實(shí)踐意義，尤其對(duì)醫(yī)患糾紛處理，實(shí)踐中并不存在處理醫(yī)事糾紛的專門司法機(jī)關(guān)。民事法律關(guān)系說(shuō)準(zhǔn)確反映了醫(yī)患關(guān)系的法律屬性。

醫(yī)療關(guān)系的法律屬性是平等主體之間的民事法律關(guān)系，屬于民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系。從主體上看，醫(yī)療關(guān)系的一方主體是作為患者的自然人，另一方則是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人，雙方法律地位平等，任何一方均不能將自己的意志凌駕于對(duì)方。從內(nèi)容上看，醫(yī)患關(guān)系是平等主體之間請(qǐng)求特定給付的權(quán)利義務(wù)關(guān)系?；颊呦碛姓?qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)則享有請(qǐng)求患者支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)。既然醫(yī)患糾紛是平等主體間的民事法律關(guān)系，醫(yī)療糾紛自然屬民事糾紛。我國(guó)法律規(guī)定了多元民事糾紛處理機(jī)制，醫(yī)療糾紛可通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁等非訴方式處理，比如深圳市采用仲裁方式處理醫(yī)患糾紛［2］;也可通過(guò)提起民事訴訟解決醫(yī)療糾紛。相比非訴方式，民事訴訟具有終局性和可強(qiáng)制執(zhí)行性，成為解決醫(yī)患糾紛的重要途徑。醫(yī)療行為直接作用于患者身體，醫(yī)護(hù)人員基于過(guò)錯(cuò)造成患者人身傷害，則產(chǎn)生違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合。無(wú)論請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)何種責(zé)任，患者在無(wú)法通過(guò)協(xié)商或調(diào)解方式解決糾紛時(shí)，均可向法院提起民事訴訟，請(qǐng)求法院依法裁判。這既是法律賦予患者的正當(dāng)權(quán)利，也是患者基于理性的正確抉擇。有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)有法律制度不能有效疏導(dǎo)醫(yī)患雙方利益關(guān)系［3］，這不僅僅是立法的問(wèn)題，不少本應(yīng)納入司法途徑處理的醫(yī)患糾紛，屢屢演變?yōu)楸┝κ录鴽](méi)有訴諸司法這一理性的糾紛解決途徑，需要反思訴訟途徑，解決醫(yī)患糾紛中的司法體制障礙。

2 司法視野下緊張醫(yī)患關(guān)系的成因剖析

2.1 立案難限制了醫(yī)療糾紛進(jìn)入司法程序

我國(guó)司法實(shí)踐中歷來(lái)存在立案難的問(wèn)題，這主要表現(xiàn)為對(duì)于符合立案條件的案件，法院以各種理由推諉或者拒絕立案。立案難既有現(xiàn)行法規(guī)不健全的原因，也有司法理念落后、法官考核機(jī)制不科學(xué)的原因［4］。比如河南13歲女孩在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸血后感染艾滋病，欲起訴該醫(yī)院，卻被當(dāng)?shù)胤ㄔ焊嬷滩“讣荒芰福?］。艾滋病案件并非不予立案的法定理由，該案作為典型的醫(yī)患糾紛案件，在患者依法起訴后，法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理。本案中，法院拒絕立案導(dǎo)致患者權(quán)益無(wú)法通過(guò)司法得到有效救濟(jì)，患者不得不采取兩種救濟(jì)途徑。①變更訴訟請(qǐng)求及事實(shí)與理由。在本案中，原告就以輸血后感染丙肝為由提起訴訟，但這種情況下其能獲得的救濟(jì)顯然不充分。②在訴訟之外采取醫(yī)鬧、打醫(yī)、信訪等非理性途徑實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利救濟(jì)。無(wú)論哪種途徑，都會(huì)讓醫(yī)患關(guān)系更加緊張?！吨腥A人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百二十三條規(guī)定法院不立案須制作裁定書，但實(shí)踐中對(duì)很多符合立案條件的案件，法院既不立案，也不制作不立案裁定書，僅口頭告知當(dāng)事人不予立案，當(dāng)事人無(wú)法根據(jù)口頭裁定啟動(dòng)上訴程序。在無(wú)法通過(guò)司法途徑解決糾紛時(shí)，當(dāng)事人必然求助于申訴、信訪、暴力等途徑。醫(yī)療糾紛案件事實(shí)復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)、當(dāng)事人對(duì)立情緒嚴(yán)重、社會(huì)關(guān)注度高，法院對(duì)醫(yī)療糾紛案件有天然的排斥心理，不愿意向當(dāng)事人開啟司法之門。醫(yī)療糾紛當(dāng)事人無(wú)法訴諸司法這一理性的糾紛解決途徑，就可能選擇暴力形式的非理性途徑實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利救濟(jì)。醫(yī)鬧、打醫(yī)、殺醫(yī)等暴力事件頻頻發(fā)生，強(qiáng)化了法官所持醫(yī)療糾紛案件棘手的偏見(jiàn)，加劇了法院對(duì)醫(yī)療糾紛案件的排斥心理，更增加了醫(yī)療糾紛立案的難度，由此造成惡性循環(huán)。

2.2 舉證難制約了醫(yī)療糾紛中的事實(shí)認(rèn)定

司法是在正確認(rèn)定事實(shí)、適用法律的基礎(chǔ)上作出裁判解決糾紛。證據(jù)裁判原則要求依據(jù)證據(jù)認(rèn)定事實(shí)，沒(méi)有證據(jù)不得認(rèn)定事實(shí)。醫(yī)療訴訟中存在取證難的問(wèn)題，加大了患者敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，使得患者不愿選擇訴訟解決醫(yī)療糾紛。醫(yī)療訴訟取證難主要源于兩方面。首先，患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，難以認(rèn)定醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、自身遭受的損害與過(guò)錯(cuò)之間是否存在因果關(guān)系。醫(yī)療鑒定可彌補(bǔ)患者在專業(yè)知識(shí)上的欠缺，作為認(rèn)定過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的重要證據(jù)，但由于醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在各種聯(lián)系，實(shí)踐中60%以上的醫(yī)療糾紛案件被認(rèn)定為非醫(yī)療事故［6］，患者獲得對(duì)自己有利的鑒定絕非易事。面對(duì)不利的鑒定，患者及其代理律師缺乏專業(yè)知識(shí)對(duì)其辯駁質(zhì)證，只能被動(dòng)接受。其次，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療行為中處于主動(dòng)地位，直接掌握、控制著醫(yī)療行為中的各種證據(jù)材料。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，面對(duì)患者索要相關(guān)證據(jù)材料，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往予以拖延、拒絕，這直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案件中患者調(diào)查取證難。在前述河南女孩輸血感染艾滋病的案例中，原告僅有出院證，而無(wú)住院病歷，醫(yī)院也不承認(rèn)為女孩輸過(guò)血，向醫(yī)院索要，醫(yī)院卻稱找不到。女孩家人屢次采取醫(yī)鬧的方式，醫(yī)院才出具病歷因保管不善丟失的證明。相對(duì)于其他案件，醫(yī)療糾紛案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯陌l(fā)生率更高［7］，在事實(shí)無(wú)法查清的情況下，法官只能根據(jù)證明責(zé)任分配事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯娘L(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患糾紛即便能進(jìn)入司法程序，調(diào)查取證難也加劇了患者敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 醫(yī)患雙方不平等影響司法公正性

確保參與訴訟的各方當(dāng)事人受到平等對(duì)待是程序正義的基本要素［8］。我國(guó)民事訴訟法賦予當(dāng)事人在法律上的平等地位，但現(xiàn)實(shí)中由于政治地位、文化知識(shí)、物質(zhì)財(cái)富等方面的差異，當(dāng)事人完全平等并不可能。在醫(yī)療糾紛訴訟中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在證據(jù)控制、專業(yè)知識(shí)、社會(huì)資源等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，醫(yī)患雙方力量在訴訟中處于天然失衡狀態(tài)。一方面，醫(yī)護(hù)人員控制醫(yī)療行為，清楚案件事實(shí)，完整地掌握著案件證據(jù)材料;另一方面，作為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，他們精通醫(yī)護(hù)知識(shí)，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及診療護(hù)理常識(shí)。律師、法官等法律專業(yè)人員的介入，只能增強(qiáng)醫(yī)患雙方在法律適用方面的平等性，并不能消減他們?cè)卺t(yī)護(hù)知識(shí)上的失衡。醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)的不平等直接影響訴訟中對(duì)抗的平等性，只要法院作出對(duì)患者不利的裁判，患者就可能將其歸咎于自己在訴訟中沒(méi)有受到公正對(duì)待，為其在司法之外尋求暴力形式的救濟(jì)提供理由。

3 司法視野下和諧醫(yī)患關(guān)系的重構(gòu)

3.1 強(qiáng)化醫(yī)療訴訟立案監(jiān)督機(jī)制

《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百二十三條規(guī)定，對(duì)于符合立案條件的，法院必須立案，對(duì)于不立案的，必須做出不立案裁定書。該規(guī)定限制了法院立案裁量權(quán)，強(qiáng)化了立案制度的剛性。但實(shí)踐中民事案件立案難現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，立案庭法官對(duì)符合立案條件的案件仍然可能拒絕立案，因此，有必要強(qiáng)化立案監(jiān)督機(jī)制，向醫(yī)療糾紛當(dāng)事人敞開司法救濟(jì)之門。一方面，需強(qiáng)化法院內(nèi)部立案監(jiān)督機(jī)制，當(dāng)事人對(duì)法官作出的口頭不立案決定，可直接向立案庭庭長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)申訴。收到申訴后，應(yīng)責(zé)令辦案法官說(shuō)明不立案理由。若認(rèn)為不立案理由不成立，應(yīng)責(zé)令予以立案;若認(rèn)為不立案理由成立，則應(yīng)責(zé)令作出書面不立案裁定。另一方面，可強(qiáng)化檢察院不立案監(jiān)督權(quán)。檢察院作為我國(guó)法律監(jiān)督機(jī)關(guān)，對(duì)法院在立案中的違法行為享有法律監(jiān)督權(quán)。通過(guò)強(qiáng)化立案監(jiān)督機(jī)制，敞開醫(yī)患糾紛司法救濟(jì)之門，降低當(dāng)事人通過(guò)暴力形式尋求權(quán)利救濟(jì)的可能性。

3.2 完善醫(yī)療訴訟中證明妨礙制度

醫(yī)患雙方社會(huì)地位和專業(yè)知識(shí)的差異，決定了二者在訴訟中調(diào)查取證能力的天然不平等，因此，有必要完善證明妨礙制度，平衡醫(yī)患雙方在訴訟中的取證能力。證明妨礙理論就是為了避免當(dāng)事人控制證據(jù)的不平衡，從而避免司法裁判實(shí)質(zhì)上的不公平［9］?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三項(xiàng)規(guī)定在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定其有過(guò)錯(cuò)。該規(guī)定初步建立了我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的證明妨礙制度，但存在待完善之處。首先，證明妨礙形態(tài)不完善，僅僅規(guī)定了隱匿、偽造、篡改等故意情形下的證據(jù)妨礙，而對(duì)于保管不善導(dǎo)致病歷材料丟失等過(guò)失情形下的證據(jù)妨礙則未作規(guī)定，有必要納入過(guò)失形態(tài)的證據(jù)妨礙。其次，證明妨礙適用對(duì)象狹窄，僅適用于病歷材料，醫(yī)療糾紛中證明妨礙不局限于病歷材料，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄音錄像、醫(yī)護(hù)人員證言等資料，應(yīng)擴(kuò)展證明妨礙適用對(duì)象。再次，證明妨礙法律后果設(shè)置不合理。該規(guī)定將證明妨礙后果設(shè)置為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、銷毀病歷資料還可能導(dǎo)致因果關(guān)系無(wú)法認(rèn)定。因此，應(yīng)將證明妨礙后果設(shè)置為推定患者主張成立。

3.3 細(xì)化醫(yī)療訴訟中專家證人制度

醫(yī)療訴訟中，鑒定人可利用其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系等問(wèn)題進(jìn)行鑒定。但由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，患者及其律師無(wú)法對(duì)不利于自己的鑒定意見(jiàn)提出有效質(zhì)疑，法官也無(wú)法對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行有效審查。即使鑒定人出庭也往往是從維持鑒定意見(jiàn)效力的角度陳述觀點(diǎn)，而不可能否定自己的鑒定意見(jiàn)。建立專家證人制度，引入同行專家檢驗(yàn)機(jī)制，可有效化解上述困境，促進(jìn)當(dāng)事人對(duì)抗平等性［10］?！吨腥A人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十九條初步確立了我國(guó)專家證人制度，當(dāng)事人可申請(qǐng)法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)或者專業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)。但該規(guī)定比較概括，有待細(xì)化。首先，需建立專家證人資格審查制度，保障其在醫(yī)療訴訟中陳述意見(jiàn)的中立性和客觀性。其次，明確專家證人的訴訟地位，專家證人運(yùn)用其醫(yī)學(xué)知識(shí)彌補(bǔ)當(dāng)事人及其代理人在專業(yè)知識(shí)上的不足，屬于輔助當(dāng)事人的其他訴訟參與人。專家證人既可對(duì)鑒定意見(jiàn)發(fā)表觀點(diǎn)，也可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的專業(yè)問(wèn)題發(fā)表觀點(diǎn)，有利于消除醫(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)上的不平等。再次，明確專家證人提出意見(jiàn)的效力，專家證人提出的意見(jiàn)不同于鑒定意見(jiàn)，也不是證人證言，而是專家證人根據(jù)自己醫(yī)學(xué)知識(shí)所作陳述，屬言詞證據(jù)范疇。通過(guò)細(xì)化和完善醫(yī)療訴訟中專家證人制度，可以消除醫(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)上的不平等性，實(shí)現(xiàn)司法裁判的平等性和公正性。

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