劉欣陽

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150076

治療糖尿病腎病的辯證臨床經(jīng)驗研究

劉欣陽

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150076

該研究根據(jù)中醫(yī)辨證治療糖尿病的方法,結(jié)合糖尿病腎病過程中不同階段的癥狀表現(xiàn),提出了病證結(jié)合,分期制宜治療糖尿病腎病的方法,并結(jié)合臨床應(yīng)用和現(xiàn)代藥理學(xué)研究,進一步證實了中醫(yī)治療糖尿病腎病的依據(jù)。

糖尿病腎病；辯證；臨床

最常見的糖尿病的一種慢性微血管并發(fā)癥就是糖尿病腎病,其也是糖尿病致死致殘的主因。老年2型糖尿病患者中約65%以上，患有腎病。筆者結(jié)合多年來從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病的科研與臨床工作,總結(jié)治療糖尿病腎病的辯證經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)

中醫(yī)辯證思想表示，由氣陰兩虛到陰陽兩虛、有上焦實熱到下焦虛寒，是糖尿病腎病形成的特點，早期的糖尿病腎病是劃歸為中醫(yī)“消渴病”之內(nèi)的,其基本病機是氣陰兩虛兼挾血瘀。糖尿病腎病發(fā)病早期并沒有明顯臨床表現(xiàn)，物理診斷腎臟彩超主要以腎臟體積增大為主，但并沒有特異性，隨診病情的進展逐漸發(fā)展為3期尿白蛋白排泄率增高。為使病情控制良好，關(guān)鍵在于早期有合理的調(diào)治。所以，治療腎病強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)，重點在于對糖尿病和降低尿微量白蛋白的控制，治療原則以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰作為首要條件。益氣養(yǎng)陰為滋陰養(yǎng)腎、補益脾氣，升清固腎，以治其本；活血化瘀以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，從而改善微循環(huán),降低血液黏度，進而控制糖尿病發(fā)生腎臟損害的病理過程。

2 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合

中醫(yī)診治糖尿病腎病，應(yīng)該更加重視宏觀辯證與微觀辯證相結(jié)合。具體而言，就是不僅要熟知宏觀癥候演變規(guī)律，而且還要對微觀腎臟自身病理指標(biāo)的變化進行觀察。該研究將糖尿病腎病分為幾種常見的臨床癥候，具體如下。

心脾氣陰兩虛證：心悸健忘,失眠多夢,食納不佳等。病理改變表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚和腎小球系膜區(qū)擴張,腎體積增大。

脾腎氣陰兩虛證：腰膝酸軟,面色黃蠟,耳鳴耳聾，舌苔薄白,脈象虛細。其血壓上升為病理改變表現(xiàn)，有明顯的系膜基質(zhì)增加和腎小球基底膜增厚。

肺胃氣陰兩虛證:短氣汗溢,疲倦無力,食欲不佳,小便頻數(shù)等,腎小球濾過率、肌酐清除率升高,B超提示腎臟體積比正常人增大約15%左右。

上述的客觀指標(biāo)不但為早期干預(yù)和早期診斷糖尿病腎病提供了可靠依據(jù)，還提供了糖尿病腎病的中醫(yī)辨證的客觀依據(jù),使中醫(yī)辨證治療的準(zhǔn)確性進一步提高了。

3 結(jié)合病證，分期制宜

中醫(yī)治療糖尿病腎病，在結(jié)合現(xiàn)代診治指標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照病灶不同表現(xiàn)時期，實行動態(tài)掌控。具體分為3期，早期：水腫和高血壓癥狀不明顯，不過檢查出異常的尿微量白蛋白。腰膝酸軟、四肢乏力是患者外在的表現(xiàn)，這是屬于典型的“消渴”范疇；中期：出現(xiàn)水腫、高血壓癥狀，屬“水腫、膏淋”，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥者合并“虛勞”，并發(fā)高血壓者為“眩暈”，胸腹水者合并“痰飲”等；晚期：腎功能衰竭，出現(xiàn)惡心、嘔吐，無尿或少尿，屬“水腫、關(guān)格”等范疇。

4 糖尿病腎病病案實錄

郝某，女，67歲。初診日期:2014年3月22日。

主訴：口干渴反復(fù)發(fā)作2年，加重5個月。

現(xiàn)病史:患者5月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，查空腹血糖9.4 mmol/ L，餐后血糖：12.8 mmol/L尿蛋白:++，診斷為2型糖尿病，糖尿病合并腎病。予以諾和銳30，早18單位，晚16單位，餐前皮下注射。餐后血糖10.2 mmol/L。伴隨癥狀：雙下肢麻木，視物模糊，心悸，睡眠差，二便調(diào)。舌苔薄白、舌質(zhì)暗淡，脈象弦。

既往史:外院診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變2期。

體格檢查:血壓:150/90 mmHgo

輔助檢查:今測血糖11.8 mmo1/L，尿蛋白:+++，尿糖:+

中醫(yī)診斷:消渴痰淤阻絡(luò)，脾腎兩虛

西醫(yī)診斷:2型糖尿病高血壓病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性腎病。

療法:活血利水，健脾益腎。

處方：生地22g，熟地18g，山萸肉17g，澤瀉13g，黨參20g，五味子10g，麥冬16g，丹皮16g，杜仲13g，黃芪35g，炒白術(shù)8g，車前子20g(包煎)，大腹皮15g——水煎服14劑，每日1劑分2次服。

復(fù)診(2014年5月25日):現(xiàn)患者雙腿略腫漲，頭暈心悸狀無，問詢，肢體麻木無，飲食尚可。

二便正常。舌苔薄白，脈弦。

體格檢查:血壓:140/90 mmHg。

輔助檢查:血糖(空腹)5.2 mmol/L，血糖(餐后2 h)6.5 mmol/L。

中醫(yī)診斷:消渴陰陽兩虛，痰濁內(nèi)阻

西醫(yī)診斷:

2型糖尿病、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

治法:平補陰陽，化痰利水。

處方:

生地15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓18g，陳皮8g，澤瀉10g，桑白皮18g，菟絲子15g，車前子20g(包煎)，以及30g生黃芪，20g丹參，10g炒白術(shù)，10g半夏，6劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

該例患者有較短的糖尿病病史，卻出現(xiàn)了臨床蛋白尿、水腫癥狀，有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜、腎病病變。對此，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與消渴的病程并非一定成正比關(guān)系的。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療該病。下肢水腫的同時，該患者還出現(xiàn)雙下肢體麻木，結(jié)合舌苔薄白，舌質(zhì)暗淡，脈象弦可以判斷，病人不僅脾腎不足，還有痰瘀阻絡(luò)的現(xiàn)象。所以，處方健脾益氣用白術(shù)、生黃芪，補氣生津用黨參，滋陰用麥冬，斂精固澀用五味子，補腎用生地、杜仲、山萸肉、桑寄生、熟地，活血化氣利水用澤瀉、丹參、丹皮、大腹皮、車前子，陳皮、半夏共行燥濕化痰之功效，標(biāo)本兼顧。

5 結(jié)語

糖尿病腎病從中醫(yī)角度講是本虛標(biāo)實證。人體水液正常運行，有賴于臟腑的氣化，諸如肺氣的通調(diào)，脾氣的轉(zhuǎn)輸，腎氣的蒸騰。而本病的發(fā)生是由于多種原因造成的人體氣化功能失調(diào)，或臟氣虧虛，使三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，導(dǎo)致水谷精微不能正常運化，發(fā)為本病。而腎臟虧虛是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，瘀血阻礙為其標(biāo)，故本病的治療重在補益腎氣，同時兼于活血化瘀治療。腎氣充足，經(jīng)絡(luò)通暢，水自然而去。故補腎祛瘀是本病治療的關(guān)鍵。

[1]郝傳勇.糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(4):365-368.

[2]張秋鳳.化濕解毒法治療代謝綜合征五十例[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011,50(16).

[3]周炳麟.中醫(yī)微觀辨證和標(biāo)準(zhǔn)化治療糖尿病[J].中醫(yī)臨床研究，2013,7 (8):1-3.

R259

A

1672-4062（2015）01（b）－0073-01

2014-10-19）

劉欣陽(1982-),女,黑龍江哈爾濱人,研究生,主治醫(yī)師,研究方向:長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究。