孫曉東　江蘇省常熟市碧溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　215513

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腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在白線疝治療中的應(yīng)用

孫曉東江蘇省常熟市碧溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心215513

摘要目的：分析治療白線疝中，腹膜前間隙處采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的治療效果，手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況，并且總結(jié)該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)。方法：分析2005年1月—2014年5月白線疝手術(shù)20例的臨床資料以及出院后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪資料。結(jié)果：20例患者采用腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的白線疝，術(shù)后癥狀痊愈，且在術(shù)后隨訪的3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者。結(jié)論：治療白線疝時(shí)，采用腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果可靠、術(shù)后患者恢復(fù)迅速，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，符合腹白線疝的病理解剖等優(yōu)點(diǎn)[1]。

關(guān)鍵詞腹膜前間隙無(wú)張力白線疝 R656.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)15-2026-02

白線疝是指從腹部正中腹白線上突出的疝,上腹部?jī)蓚?cè)腹直肌內(nèi)緣之間的距離比較寬,中間沒(méi)有堅(jiān)固的腹直肌，因此白線區(qū)腹壁的力量相對(duì)比較弱,由于白線疝大多數(shù)都發(fā)生在上腹部,所以也稱為上腹疝[2]。腹白線疝是臨床上較少見(jiàn)的疝 ，以往傳統(tǒng)修補(bǔ)方法創(chuàng)傷大 、復(fù)發(fā)率高,臨床容易誤診誤治[3]。本文收集了2005年1月—2014年5月來(lái)本院診斷為白線疝，并收入院采用腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者20例。分析治療白線疝中，腹膜前間隙處采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的治療效果，手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況，并且總結(jié)了該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料搜集2005年1月—2014年5月白線疝手術(shù)20例的臨床資料。其中男13例，女7例。年齡30～68歲，平均年齡50.41歲。其中11例患者有上腹部隱痛,休息或平臥時(shí)緩解，活動(dòng)時(shí)痛感加重。有5例患者出現(xiàn)腸梗阻的相關(guān)表現(xiàn)，如惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等，急診來(lái)院。5例因上腹部包塊前來(lái)就診，病程2～6年。18例患者可在臍上觸及包塊,2例在臍上臍下均可觸及包塊,外觀類圓形或不規(guī)則形。腫塊最小為3cm×3cm，最大為19cm×17cm。20例患者中平臥時(shí)可回納為9例，腫塊還納后可在白線處捫及缺損或疝環(huán)口，其他患者不可回納。曾在外院誤診為脂肪瘤4例,漏診2例。門診誤診為脂肪瘤3例，混合型包塊1例。伴有肥胖6例,慢性咳嗽4例。

1.2方法

1.2.1臨床診斷：臨床上有較好診斷價(jià)值的是超聲檢查,診斷效果令人滿意。超聲可做出以下情況的明確診斷：乏式動(dòng)作可發(fā)現(xiàn)包塊改變的病例；在深部肌層的包塊存在回聲中斷的病例。但對(duì)于以下情況，超聲不能做出明確診斷：腹中線附近的包塊；脂肪樣組織回聲的包塊。特別是脂肪樣組織包塊容易誤診為脂肪瘤[4]。

1.2.2手術(shù)方法：20例患者均采用硬膜外麻醉，材料選用意大利赫美平底短塞(T2)型補(bǔ)片。 在上腹部疝部位取一處做直切口或橫切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)比疝包塊上下范圍寬2cm，以便于腹壁分離。首先采用基本手術(shù)步驟將組織分離開(kāi)，范圍為3～4cm，要明確暴露出腹白線、疝囊、疝環(huán)、腹直肌前鞘。這樣做不僅能使手術(shù)視野較好，手術(shù)范圍足夠還使平片放置變得方便，不宜造成平片卷曲。分離和剝除疝囊外脂肪組織，小疝囊不切開(kāi)直接內(nèi)翻入腹腔，較大疝囊切開(kāi)，將疝內(nèi)容物還納入腹腔，納入疝內(nèi)容物后，疝環(huán)便可顯現(xiàn)出來(lái)，然后按照疝環(huán)口口徑的大小來(lái)選擇尺寸相適應(yīng)的補(bǔ)片。放入適宜的補(bǔ)片之后，在疝環(huán)里放入網(wǎng)塞帽，要避免網(wǎng)塞帽緊緊地納入疝環(huán)，當(dāng)疝環(huán)較小時(shí)，可以將疝環(huán)剪開(kāi)，增大疝環(huán)口徑，從而讓網(wǎng)塞帽完全納入疝環(huán)內(nèi)，而后讓補(bǔ)片能夠平坦的鋪在肌筋膜上方。疝環(huán)周圍組織與補(bǔ)片進(jìn)行兩次縫合，第一圈縫合為疝環(huán)周圍與網(wǎng)塞帽的基底部縫合,第二圈縫合為疝環(huán)的外緣與周圍組織的肌筋膜進(jìn)行縫合。在縫合過(guò)程中保證每針距離為1～1.5cm， 保證補(bǔ)片平展無(wú)皺起、 無(wú)張力， 勿留死腔，放置16號(hào)硅膠引流管，經(jīng)切口下方皮膚戳洞引出，用可吸收線逐層縫合切口，術(shù)后上腹帶加壓，敷料包扎。

1.3觀察指標(biāo)在手術(shù)過(guò)程中記錄患者的手術(shù)時(shí)間，從護(hù)士記錄中查閱患者的住院時(shí)間、下床時(shí)間、完全恢復(fù)正常生活的時(shí)間。同時(shí)觀察患者手術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的情況。在患者出院以后，根據(jù)患者信息通過(guò)打電話或者來(lái)院復(fù)查時(shí)詢問(wèn)患者的術(shù)后康復(fù)情況。

2結(jié)果

患者手術(shù)切口18例為一期愈合，2例為二期愈合。圍術(shù)期無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為50～70min，平均時(shí)長(zhǎng)60min。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d。傷口皮下放置細(xì)負(fù)壓引流管并且均在術(shù)后2～3d拔除。平均術(shù)后1d可下床?；颊哌M(jìn)行手術(shù)后，住院時(shí)間為3～14d，平均住院7d。

術(shù)后隨訪結(jié)果表明，有3例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)傷口有異物感。術(shù)后3個(gè)月，仍有1例傷口有異物感。無(wú)1例患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

3討論

白線疝是一種先天性白線發(fā)育薄弱或交錯(cuò)的纖維異常[5],大部分白線疝(高達(dá)75%)無(wú)癥狀,僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白線處皮下腫塊,確診則主要是通過(guò)將腫塊回納，納入后可觸及疝孔。腹白線疝多見(jiàn)于中老年人，由于老年人腹肌力量較弱而發(fā)病。白線疝疝環(huán)較其他疝較小，主要是因?yàn)橛蓛蓚?cè)腹直肌前后鞘合并后融合而成的腹白線，兩側(cè)肌鞘纖維交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，而其中網(wǎng)眼有大有小，其中偏大的網(wǎng)眼就是比較脆弱的部分，通過(guò)大網(wǎng)眼容易形成白線疝。白線疝形成的疝囊因?yàn)閮?nèi)容物的不同大小不一。

腹白線疝的患者約有10%發(fā)生難復(fù)現(xiàn)象[6]，以往手術(shù)方法是將脂肪組織切除，縫合白線缺損和腹壁各層次即可，此種修補(bǔ)方法縫合張力較大，腹白線處血供較差，切口愈合受到影響，容易造成疝的復(fù)發(fā)。

相比于從腹橫筋膜及其淺層修補(bǔ)缺損的平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，從腹橫筋膜深層修補(bǔ)的方法更符合人體工程學(xué)原理[7]。

通過(guò)臨床治療以及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)了一些關(guān)鍵的手術(shù)動(dòng)作，對(duì)腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的具體實(shí)施中具有指導(dǎo)意義。按照這些手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)來(lái)進(jìn)行手術(shù)可以避免由于手術(shù)操作不當(dāng)而造成的疝修補(bǔ)后再?gòu)?fù)發(fā)的情況。手術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)分別是：(1)手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作來(lái)進(jìn)行。避免在手術(shù)過(guò)程中造成補(bǔ)片的人為污染。(2)在手術(shù)過(guò)程中，各個(gè)步驟動(dòng)作要恰當(dāng)，由于手術(shù)中疝囊內(nèi)容物多為腸道，因此在回納的過(guò)程中要輕柔、避免粗暴操作造成腸壞死或者腸套疊。手術(shù)過(guò)程中止血要徹底，避免術(shù)后患者出現(xiàn)皮下積液。(3)手術(shù)中最重要的是分離出足夠面積的腹膜前間隙，腹膜和腹橫筋膜之間的間隙稱為腹膜前間隙，腹橫筋膜分為前、后兩層，在手術(shù)過(guò)程中為了成功分離腹膜前間隙，需要打開(kāi)腹橫筋膜，正確的打開(kāi)腹橫筋膜后可以鈍性分離腹膜和其之間的脂肪層，從而得到足夠的間隙。這是該修補(bǔ)術(shù)中最重要的操作。

使用赫美平底短塞(T2)型補(bǔ)片進(jìn)行腹白線無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：該補(bǔ)片網(wǎng)塞帽部分不容易移位，其圓形基底的三維平頂塞子，網(wǎng)塞附加帽檐樣底座，使網(wǎng)塞能夠完美的緊嵌，同時(shí)還能夠填充疝環(huán)。手術(shù)根據(jù)疝環(huán)大小選擇合適的赫美平底短塞(T2)型補(bǔ)片，將網(wǎng)塞完全放入疝環(huán)內(nèi),疝環(huán)周圍組織與補(bǔ)片進(jìn)行兩次縫合，第一圈縫合為疝環(huán)周圍與網(wǎng)塞帽的基底部縫合,第二圈縫合為疝環(huán)的外緣與周圍組織的肌筋膜進(jìn)行縫合。這種縫合不僅修補(bǔ)了內(nèi)環(huán)口，還加強(qiáng)疝環(huán)周圍的薄弱區(qū)域，再將平片平鋪在以疝環(huán)口為中心的位置，雙層縫合后，保證了疝環(huán)的內(nèi)圈和外圈同樣堅(jiān)固，補(bǔ)片能夠完全固定，從而不存在局部張力過(guò)大的情況。

腹膜前間隙處采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹白線疝，臨床效果好、手術(shù)創(chuàng)傷比較小還結(jié)合了該類疾病的基本病理生理結(jié)構(gòu)、在術(shù)后患者恢復(fù)迅速、術(shù)后的并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率都比較低、患者的接受程度比較好，這說(shuō)明了該方法值得進(jìn)行臨床推廣以及應(yīng)用。本文顯示，腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療白線疝效果良好，但是由于隨訪時(shí)間較短，仍需延長(zhǎng)隨訪進(jìn)一步做長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)。

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(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-10-25