潘春芳 竇英茹

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

急性病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性炎癥改變[1]，好發(fā)于青壯年群體，而重癥病毒性心肌炎其起病迅速，病程發(fā)展快，易出現(xiàn)泵衰竭，病死率高，嚴重威脅患者的生命安全[2]。甲狀腺功能亢進增加了心臟負擔(dān)，重癥病毒性心肌炎并發(fā)甲狀腺功能亢進癥臨床罕見，治療護理難度大。我科2014年2月7日收治1例因感冒引起重癥病毒性心肌炎并發(fā)甲狀腺功能亢進，進而出現(xiàn)多臟器功能衰竭的患者，經(jīng)積極對癥、支持治療及護理，患者32天康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，28歲，因發(fā)熱、頭痛兩天伴胸悶氣喘于2014年2月6日入院，心電圖示竇性心動過速，ST-T段抬高；肌酸激酶47 U/L,肌鈣蛋白1.6 ug/L，擬“病毒性心肌炎”收住我院心內(nèi)科。入院后予抗病毒、營養(yǎng)心肌、維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者既往有甲亢病史 (入院前仍在治療中)，2月7日因心率快、血壓降低以重癥病毒性心肌炎、心源性休克、甲狀腺功能亢進轉(zhuǎn)至ICU進一步治療。查體：T 38.1℃，HR 148次/分，R25 次/分，SPO294%；實驗室檢查：白細胞 20.2×109/mL；肌酸激酶372 U/L；肌酸激酶同工酶36ng/mL；谷草轉(zhuǎn)氨酶2 428 U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 936 U/L；N末端B型鈉尿胎原22 000 pg/mL；游離三碘甲腺原氨酸7.14 pmol/L；游離甲狀腺素44.90 pmol/L；促甲狀腺激素﹤0.005 mIU/L。轉(zhuǎn)入后患者病情進展迅速，經(jīng)強心升壓、主動脈球囊反搏機(IABP)機械輔助循環(huán)、脈波指示劑連續(xù)心排血量（PICCO）導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)、持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、呼吸機輔助呼吸，以及抗病毒、控制甲亢、營養(yǎng)心肌、保肝降酶和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等積極搶救治療，患者病情穩(wěn)定，2月13日拔出PICCO導(dǎo)管，2月14日停IABP輔助循環(huán)，2月16日停CRRT治療，2月21日成功脫離呼吸機拔除氣管插管，于2月24日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療，3月8日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 降低心肌耗氧量 患者并發(fā)甲狀腺功能亢進，機體處于高代謝狀態(tài)，因此采取以下措施：絕對臥床休息，幫助完成日常生活護理；充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，該患者心率140～150次/分，遵醫(yī)囑予右美托咪啶0.2 ug/kg.h聯(lián)合嗎啡2 mg/h靜脈泵入充分鎮(zhèn)靜，RASS評分-3～-2分,BIS值 52～80，控制心率在 100次/分左右，第8天患者心率下降至正常范圍；控制體溫，該患者轉(zhuǎn)入后體溫波動于38～39℃，予冰塊冷敷、溫水擦浴，以降低機體代謝，減少機體耗能，第6天體溫恢復(fù)正常；保持大便通暢，患者入院第3天大便困難，遵醫(yī)囑予開塞露3支灌腸，避免因用力排便加重心臟負擔(dān)。

2.2 保證氧供

2.2.1 呼吸支持，改善氧合 予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，SPO296%～98%；第 2天患者出現(xiàn)胸悶氣促，SPO291%，呼吸28次/分，動脈血氣分析示：PH7.38，PO256 mmHg，PCO262 mmHg，立即予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，SIMV模式，F(xiàn)IO245%，PS 12 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，SPO2維持在 96%～100%，第 10天患者氧合指數(shù)300，調(diào)整呼吸機模式為 CPAP，F(xiàn)IO245%，PS 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O。第15天經(jīng)自主呼吸試驗（SBT）后成功脫離呼吸機拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，呼吸平穩(wěn)。

2.2.2 保證重要臟器灌注 維持血壓保證灌注。遵醫(yī)囑予腎上腺素(劑量 0.02～0.06 ug/kg.min)、去甲腎上腺素(劑量 6～36 ug/min)持續(xù)靜脈泵入以強心、升壓維持循環(huán)。轉(zhuǎn)入第2天患者血壓難以維持，給予主動脈內(nèi)球囊反搏機（IABP）機械輔助循環(huán)。護理過程中嚴格無菌操作和手衛(wèi)生，妥善固定各種導(dǎo)管，嚴格交接導(dǎo)管刻度，觀察穿刺部位局部皮膚情況，定時更換敷料，有污染、滲液及時更換；嚴密觀察記錄PICCO監(jiān)測儀和IABP波形及各種壓力數(shù)值的情況，觀察反搏效果；保持置IABP導(dǎo)管側(cè)肢體伸直，防止導(dǎo)管彎曲而造成球囊充氣不足或放氣不全；每小時觀察雙下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動脈搏動情況；動態(tài)觀察尿量，第2天患者尿量＜30 mL/h，立即匯報醫(yī)生予床邊攝片，確認導(dǎo)管在位，排除導(dǎo)管異位因素。經(jīng)治療心功能改善，第4天動脈有創(chuàng)血壓（ART）92/62 mmHg，逐漸減少強心及升壓藥劑量，調(diào)整IABP反搏比例，第6天ART95/68 mmHg停用強心升壓藥，第7天反搏比為1:3，IABP機反搏血壓達101/67 mmHg，心排血量4.5 L/min，予第8日拔除IABP導(dǎo)管，循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血源感染。

2.3 特殊藥物使用護理 該患者重癥病毒性心肌炎并發(fā)甲狀腺功能亢進，使用多種藥物，必須按時準確用藥，同時注意藥物配伍禁忌，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。①竇性心動過速，與甲亢未有效控制和病毒性心肌炎代償性心率快有關(guān)。綜合患者當(dāng)時的病情選用倍他樂克12.5 mg bid控制心率，注意觀察血壓、心率的變化，同時觀察有無頭痛頭昏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，該例患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。②控制甲亢，首選丙基硫氧嘧啶，但因其對肝功能影響較大，患者本身已存在肝功能障礙，因此選用對肝功能影響小的他巴唑10 mg tid控制甲亢，遵醫(yī)囑按時準確用藥，不可自行減量或停藥，同時使用保肝藥物，并每天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的情況。③血管活性藥從中心靜脈輸注，根據(jù)患者血壓和醫(yī)生的目標(biāo)值隨時調(diào)整輸注劑量，每小時觀察避免外滲。第1次更換去甲腎上腺素時，患者血壓出現(xiàn)短暫的波動，之后均采用雙泵替換，確保用藥連續(xù)性，避免了血壓心率的波動。

2.4 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 患者入院第2天尿量＜30 mL/h，肌酐685 umol/l，轉(zhuǎn)氨酶進行性上升，予CRRT腎臟替代治療清除炎性介質(zhì)及游離T3、T4，便于液體管理并保證水電解質(zhì)平衡；第6天患者腎功能恢復(fù)正常，停止CRRT治療；第8天患者血鈉 169 mmol/L，予溫水鼻飼50 mL/h，并再次行CRRT治療，控制血鈉下降的速度，置換液配方中適當(dāng)加入10%氯化鈉，防止發(fā)生低滲性腦水腫，第10天血鈉恢復(fù)正常，停CRRT治療，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.5 心理護理 該患者為神志清楚的年輕女性，職業(yè)記者，心思細膩敏感，開始對于病情的迅速發(fā)展缺少思想準備，同時面對ICU封閉的環(huán)境和床邊各種儀器，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出緊張的情緒。對此，護士及時與其交流，安撫情緒，講解疾病的相關(guān)知識和預(yù)后，每天將好轉(zhuǎn)的檢查結(jié)果告訴患者；將儀器的報警音量調(diào)至最低，消除其緊張情緒；氣管插管期間，使用自制溝通圖板進行非語言溝通，了解患者需求并及時滿足，增強患者的安全感與信任感。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練與健康教育 告訴患者臥床休息是減輕心臟負荷的最好方法，第16天患者已拔除所有導(dǎo)管、癥狀消失、血液生化指標(biāo)等恢復(fù)正常，給予被動運動3次/天，每次5 min，根據(jù)患者情況逐漸延長活動時間，第18天指導(dǎo)其床上活動四肢，以心率增加低于20%為限，循序漸進增加活動量。轉(zhuǎn)科時囑咐患者不要操之過急仍要注意休息，同時保持身心愉快，避免精神刺激和過度勞累；避免受涼，防止感冒，避免感染，防止甲狀腺危象的發(fā)生。向患者講解有關(guān)病毒性心肌炎和甲亢疾病的相關(guān)知識，告知患者他巴唑等藥物必須準確、按時服藥，在醫(yī)師指導(dǎo)下減量和停藥。

3 經(jīng)驗與教訓(xùn)

該患者在第1次更換去甲腎上腺素時，出現(xiàn)了血壓短暫的波動，之后改為雙泵替換避免了血壓的波動。在以后的工作中，使用血管活性藥更換藥物時，需用雙泵替換，保證藥物使用的連續(xù)性，避免引起患者血壓心率的變化，從而提高護理質(zhì)量。

綜上所述，重癥病毒性心肌炎并發(fā)甲狀腺功能亢進臨床罕見，其病情復(fù)雜多變，易致多臟器功能衰竭。護理應(yīng)遵循疾病病理生理特點，積極配合醫(yī)生采取各種有效措施降低機體氧耗，保證氧供，保障重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理應(yīng)用藥物；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染誘發(fā)甲狀腺危象，提高救治成功率。

〔1〕 劉穎.62例重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2013,30(12）:814-815.

〔2〕 劉貽平.急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35（3）：548.