王若梅

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

精神疾病病人由于各種原因?qū)е碌牡?墜床在護理不良事件中占較大比率。病人跌倒/墜床所造成的傷害也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一。PDCA循環(huán)法是促進護理安全管理的有效方法[1]。我科運用PDCA管理方法預(yù)防住院病人跌倒/墜床的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2014年1月至12月我科收治住院病人95例，采用 《跌倒/墜床風險評估—護理措施指導》進行風險評估，評定內(nèi)容包括：年齡、意識狀態(tài)、活動情況、營養(yǎng)狀況、視力、藥物因素，跌倒史共7項。具體評分標準分為1～4分，總分28分。其中≤7～10分為高風險，11～13分為中度風險，14～20分為低風險。病人入院當日首評，以后每周評1次，連續(xù)2次20分以上可不再評。經(jīng)評估存在跌倒/墜床風險的病人共32例，其中高風險病人 1例（10分），中度風險 8例（11～12分），低風險 23例（14～18 分），年齡 60～78（68.5±5.6）歲，均為女性，根據(jù)中國精神疾病分類及診斷標準CCMD-3，診斷分別為精神分裂癥22例，情感性精神障礙7例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙2例，中度精神發(fā)育遲滯1例，其中使用抗精神病藥物治療的占93%。

2 計劃階段（Plan）

2.1 因素分析

2.1.1 病人及家屬因素 32例病人中65歲以上老人28例，由于老年人視力下降，動作緩慢，反應(yīng)遲鈍，走路不便，易出現(xiàn)跌倒/墜床。精神病人大多長期住院，部分為孤老病人，長期缺乏家屬探視，鞋子穿著破舊，鞋底打滑，極易發(fā)生跌倒。

2.1.2 治療及藥物因素 抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)有急性肌張力障礙、藥源性帕金森綜合征、直立性低血壓、藥源性癲癇等。藥物反應(yīng)所導致低血壓，肌肉震顫，坐立不安，走路不穩(wěn)的病人5例，因長期服用精神科藥物所引起的錐體外系反應(yīng)。發(fā)生這些常見的藥物不良反應(yīng)時，病人可能因為頭暈、肌肉痙攣動作不協(xié)調(diào)而跌倒。行無痙攣電休克治療（MECT）病人1例，治療后病人處于意識模糊狀態(tài)，常出現(xiàn)惡心，躁動不安，動作無意識，易發(fā)生墜床。

2.1.3 疾病及癥狀因素 精神病癥狀尤其是陽性癥狀常表現(xiàn)出無法控制的行為紊亂，如爬高、奔跑、躁動，與其他病人易產(chǎn)生沖突，這些行為容易發(fā)生意外，也是導致跌倒易發(fā)的因素[2]。雙相情感障礙躁狂發(fā)作病人2例，由于情緒激動，易激惹，容易與其他病友發(fā)生爭執(zhí)而導致跌倒；腦血管疾病病人2例由于行動遲緩，走路不穩(wěn)易引起跌傷；中度精神發(fā)育遲滯伴有癲癇史跌倒史1例，行為異常走路不穩(wěn)或癲癇發(fā)作時易出現(xiàn)跌倒/墜床。

2.1.4 護理人員因素 由于護理工作繁忙，病人數(shù)量較多，部分護理人員對防止跌倒/墜床事件缺乏足夠重視，健康宣教不到位。巡視制度未能落實或不到位，尤其是夜間巡視。許多精神病人會出現(xiàn)日落綜合征，特征為白天煩躁，夜間失眠，定向障礙，精神混亂，共濟失調(diào)或意外摔傷[3]。

2.2 進行評估，制定計劃及防范措施 采用風險評估表，對病人進行跌倒/墜床的風險評估，以《跌倒/墜床風險評估-護理措施指導》為評估工具，≤7～10分為高風險，高風險評分結(jié)果可以為臨床護理提供參考依據(jù)。加強宣教，如有病情變化及時評估并作出指導；做好重點病人的護理；密切觀察病情及時反饋處理藥物副作用；加強病房安全管理等。

3 執(zhí)行階段（Do）

3.1 加強病情評估，設(shè)立明顯標識 病人入院時，即對病人進行評估，根據(jù)量表評分，高風險病人住重點病房，二級護理病人，安排住在離衛(wèi)生間較近的病房，方便病人出入廁所。每日檢查病人所穿鞋子是否合腳防滑，發(fā)現(xiàn)問題，及時更換。在床頭設(shè)立明顯標識，提醒護理人員注意。

3.2 加強病房環(huán)境安全管理 每個病室固定床位數(shù)，一級病室床位10張，二級病室床位5張，床間距固定距離1.5 m，以免空間狹窄，給病人行動帶來不便。每日值班護士檢查病房內(nèi)設(shè)施完善情況，尤其是洗漱間，衛(wèi)生間水管等處，有滲水漏水問題及時報修，保證設(shè)施完好。病房走廊，沐浴間衛(wèi)生間兩側(cè)設(shè)置安全扶手。保潔員清潔地面時，要放置醒目的防滑提示牌。

3.3 特殊時間段安全管理 開飯時段，由護士組織病人在大廳統(tǒng)一進餐，待病人落座后，護士推車按順序發(fā)飯，避免擁擠。沐浴時間，護士組織病人分批洗浴，年齡較大，行動不便的病人，由護士親自陪同洗浴，避免病人擁擠推搡，發(fā)生爭執(zhí)導致跌倒。對2例雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者，情緒激動，易與他人發(fā)生爭執(zhí)，隔離于發(fā)泄室或重點病房，出入病房必須有護士陪同，洗漱時間與其他病友分開，避免出現(xiàn)意外。在早、晚餐等特殊時間段，護士長合理安排工作人員，彈性排班，增加護士人數(shù)，方便管理，有效降低了因擁擠爭執(zhí)而發(fā)生跌倒的可能性。

3.4 加強宣教 在病房宣傳欄內(nèi)張貼通俗易懂的宣教畫報，每周五在探視時間對所有患者及家屬開展教育講座30 min，讓病人及家屬了解可能會造成跌倒/墜床的因素，如何及時自我發(fā)現(xiàn)用藥反應(yīng)，出現(xiàn)跌倒/墜床時如何處理。平時更換體位時要注意動作放緩慢，若有跌倒前兆，如頭昏眼花，應(yīng)及時坐下或蹲下，盡量減少可能從高處跌倒所導致的傷害。對于部分有陪護人員的病人，入院時要對陪護人員進行防跌倒/墜床教育講座。利用探視和健康教育講座時間對高風險病人及家屬反復宣教，取得家屬和病人的理解合作。護士長對病人及陪護、家屬不定時進行回顧性詢問，考察宣教效果。

3.5 落實巡視制度，及時處理藥物副作用 一級護理病人住重點病房，24 h監(jiān)護。二級護理病人2 h巡視1次，夜間半小時巡視1次。長期服用精神科藥物，易出現(xiàn)藥物反應(yīng)而導致跌倒/墜床。部分病人加用降壓藥，降糖藥很可能會造成低血壓，從而出現(xiàn)跌倒/墜床。對5例發(fā)生明顯藥物反應(yīng)的病人轉(zhuǎn)入重點病室，密切觀察病情變化，耐心聆聽病人主訴，及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑減少藥量或停藥、給予拮抗藥物。其中2例腦血管疾病病人，告之陪護人員出入病室一定要有人攙扶跟隨。1例行無痙攣電休克病人，術(shù)后2 h，病人意識模糊，遵醫(yī)囑給予保護性約束，以防出現(xiàn)無意識的跌倒/墜床。

3.6 加強高風險病人的護理 1例中度精神發(fā)育遲滯病人，伴癲癇史1年，跌傷史半年。病人曾因跌倒導致右股骨粗隆骨折，治療后畸形愈合，無法正常行走。病人住重點病房，床頭有防跌倒/墜床明顯標識，并加裝床檔。護理人員24 h看護，入睡時，利用床檔避免病人出現(xiàn)墜床，將便椅放置于床邊，護士協(xié)助病人使用便椅。每日護士教導其正確下床姿勢，在病室內(nèi)協(xié)助行走，進行功能鍛煉，強化下肢訓練。及時與家屬溝通，為病人加營養(yǎng)餐，增加蛋白質(zhì)攝入，強化體質(zhì)，增加肌肉韌性與骨質(zhì)硬度。病人活動于護士視線范圍之內(nèi)，確保病人按時服用抗癲癇藥物，及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆，如突然失神，尖叫，倒地。發(fā)作時注意保護病人，緩解期病人意識模糊，遵醫(yī)囑予以保護性約束，防止墜床。通過以上護理措施的落實，該病人在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床不良事件。

3.7 加強護理人員培訓 以護士長為主，每月對護理人員進行培訓，通過理論學習與實際演練，掌握跌倒/墜床防范預(yù)案，出現(xiàn)跌倒/墜床后的應(yīng)急措施，急救流程。正確掌握與病人、家屬溝通的技巧。建立不良事件討論本，對于已經(jīng)發(fā)生的跌倒/墜床事件及時處理，并主動上報，總結(jié)發(fā)生不良事件的原因，制定改進措施。加深護理人員對發(fā)生跌倒/墜床所致不良后果的認識，從而提高其警惕性。

4 檢查階段（Check）

護士長每月進行考核，護理人員對于跌倒/墜床因素，危害后果的相關(guān)知識的掌握。不定時抽查，護理人員對預(yù)防跌倒/墜床措施的落實情況，通過與病人及家屬交談，了解其對該措施的認知和接受程度。隨時檢查病房環(huán)境是否存在危險因素，及時處理并解決。

5 處理階段（Action）

充分發(fā)揮三級質(zhì)控管理作用，落實三級質(zhì)量控制檢查，及時進行效果評價，對跌倒/墜床相關(guān)護理措施未執(zhí)行到位的原因加以分析，護士長每月對檢查結(jié)果進行匯總，將成功的護理實例，如對高風險評分病人的護理，在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床，作為推動下一個循環(huán)的動力。對存在的問題，部分護士對跌倒/墜床相關(guān)知識掌握情況不合格分析原因，如培訓方式是否得當，一次培訓內(nèi)容是否過多等，針對原因，加以整改，再次培訓，加強考核，與績效掛鉤，提出持續(xù)改進措施，進入下一個循環(huán)完善，使得PDCA管理持續(xù)運轉(zhuǎn)，不斷提高護理質(zhì)量。

6 效果

通過統(tǒng)計2013年1月至12月我科住院病人有跌倒/墜床風險的病人共30例，不慎被推倒，撞倒3例，占10%。2014年1月至12月我科通過實行PDCA循環(huán)管理方法，對存在跌倒/墜床風險的病人進行預(yù)防該不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進，32例有跌倒/墜床風險的病人中僅出現(xiàn)1例滑倒，占3.1%，未造成不良后果。

7 小結(jié)

跌倒/墜床是精神科住院病人容易出現(xiàn)的意外，不僅給病人自身帶來生理上的不良后果，也是造成醫(yī)患矛盾原因之一。將PDCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒/墜床的管理工作，通過評估，篩選出高危人群，分析高危因素，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，完善跌倒/墜床的防范預(yù)案及應(yīng)對措施。通過對護理人員的培訓，對患者及家屬的健康教育，使全體人員認識到跌倒/墜床帶來的不良后果，早期干預(yù)防范，落實措施，最終降低跌倒/墜床的發(fā)生率，從而促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

〔1〕 朱麗莉.PDCA循環(huán)法在護理風險管理中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥，2011,24（1）：159-160.

〔2〕 吳秋鳴.住院精神病患者跌傷原因分析與護理對策[J].中國民康醫(yī)學，2014,26（18）：122-123.

〔3〕 孫倩.淺談老年精神障礙患者防摔傷的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013,34（20）：3074.