康 穎

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

創(chuàng)傷性窒息（traumatic asphyxia）是由于外力擠壓胸部、上腹部，在受擠壓瞬間，傷者聲門突然緊閉，氣道及肺內空氣不能外溢，胸內壓力驟升，沖擊腔靜脈，通過血流傳到顱內血管，引起頭面部、頸部及上胸部皮膚彌漫性出血的一種綜合征，又稱擠壓紫紺綜合征。該疾病在臨床上并不常見，約占胸部損傷的2%～8%[1]。成人創(chuàng)傷性窒息幾乎全部合并肋骨骨折、肺挫傷、顱腦損傷等合并傷，診斷及治療顯著復雜，早期治療如處理不當，病情往往很快加重，甚至死亡[2]。我科自2010年5月至2012年10月共收治6例創(chuàng)傷性窒息患者，現將觀察與護理體會總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例均為男性，年齡19～48歲。6例均因直接暴力擠壓胸部或胸腹部導致創(chuàng)傷性窒息，因墻體或其他重物倒塌3例，車禍所致2例，機械故障所致1例，被擠壓時間約為5～20 min。

1.2 臨床表現 6例均有面、頸、肩及上胸部廣泛的皮下出血瘀點和瘀斑，雙眼球結膜下水腫、出血，其中2例頭面、頸、胸部腫脹，皮膚紫紺，雙眼結膜呈紫紅色，口腔、鼻腔黏膜出血。6例均有不同程度的胸痛伴胸悶、憋氣及呼吸困難，2例伴有連枷胸。3例早期有低血壓，心率快等休克表現。4例傷后有短暫意識喪失，清醒后訴頭痛、頭暈，有煩躁、譫妄或嗜睡，2例伴嘔吐，3例早期有雙眼視物不清。

1.3 并發(fā)癥 6例均合并多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷，4例合并血氣胸，2例合并氣胸，1例合并胸骨骨折及心肌挫傷，3例合并雙側鎖骨骨折，2例合并雙側肩胛骨骨折，1例合并左側肱骨骨折。

1.4 轉歸 本組6例患者住院15～24天，均治愈出院。

2 觀察與護理

2.1 急救時的觀察與護理

2.1.1 觀察呼吸狀態(tài)、呼吸道是否通暢 立即清除口咽鼻部的灰塵、積血及嘔吐物、分泌物等，快速給氧，采用雙鼻導管、中等流量。盡快取血做血氣分析，根據化驗結果和缺氧程度調節(jié)給氧方式及流量。本組2例患者動脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓＞55 mmHg，呼吸頻率＞30 次/分，并有明顯的反常呼吸，遵醫(yī)囑做好氣管插管、機械通氣準備。清醒、無休克表現者給予半臥位，以促進靜脈回流。對大量血氣胸患者做好胸腔閉式引流的準備。

2.1.2 監(jiān)測生命體征 監(jiān)測血壓、心率同時觀察面色及末梢循環(huán)情況，本組3例患者出現血壓＜90/60 mmHg、心率＞120次/分，面色蒼白，四肢濕冷、脈搏無力等休克表現，立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉注射液等擴容治療。其中1例血壓持續(xù)降低，給予多巴胺靜脈泵入，做交叉配血試驗，做好輸血準備。協(xié)助醫(yī)師建立中心靜脈和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)，進行CVP及動脈血壓監(jiān)測，同時注意觀察腹部有無內臟破裂出血的體征。隨時監(jiān)測生化指標，調節(jié)水、電解質及酸堿平衡。

2.1.3 觀察意識及瞳孔 本組2例患者入院后處于嗜睡狀態(tài)并單側瞳孔縮小，給予去枕平臥，置口咽通氣道，防止舌后墜及誤吸。遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇脫水降低顱壓治療。

2.1.4 觀察骨折部位腫脹有無進行性加重 本組6例患者均合并不同部位的骨折，在接診搬運、變換體位及治療操作時動作柔和，避免增加患者疼痛，特別注意骨折斷端保護，防止血管、神經的繼發(fā)損傷。1例合并左側肱骨骨折患者及時給予夾板及三角巾懸吊固定。

2.2 心理護理 因患者均為突發(fā)外傷所致，缺乏心理準備，所有清醒患者均表現出極度緊張、恐懼和對傷情轉歸的焦慮。護士及時給予安慰，適時進行心理疏導。使患者增加安全感。每項治療和護理操作前注意做好溝通，尤其是做各種導管置入、穿刺等有創(chuàng)操作前要耐心解釋，取得患者的配合。

2.3 合并胸部損傷的觀察與護理

2.3.1 本組6例患者均合并肋骨骨折，其中2例有連枷胸，由于反常呼吸，縱膈擺動影響回心血量，使肺靜脈壓升高，誘發(fā)肺水腫導致低氧血癥。針對肋骨骨折給予胸帶包扎固定、胸板固定，2例連枷胸行肋骨內固定手術，以穩(wěn)定胸壁、控制反常呼吸。其中1例經干預低氧血癥不能改善，呼吸頻率達40次/分、SaO2＜80%、PaO255 mmHg、PaCO260 mmHg，行氣管插管、機械通氣，采用PSV+PEEP模式，4天呼吸功能恢復正常，遵醫(yī)囑停機、拔管。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經產生明顯疼痛，當患者深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇。疼痛使呼吸變淺、咳嗽無力，在明確無腹腔臟器損傷前提下酌情給予哌替啶等止痛藥物，保障了深呼吸和有力咳痰。

2.3.2 本組6例患者均合并肺挫傷，肺挫傷是鈍性胸外傷中最常見的肺實質損傷，24～48 h后常發(fā)生炎性滲出而加重肺部病理改變，甚至演變?yōu)锳RDS[3]。密切觀察病情，出現呼吸困難加重、肺部聽診水泡音、咳紅色泡沫痰等情況，減慢輸液速度，總量24 h不超過2 000 mL，遵醫(yī)囑給予呋塞米利尿及地塞米松治療。地塞米松能有效改善微循環(huán)，縮短炎癥反應時間，有效減輕肺水腫[4]。保持呼吸道通暢，保持有效半臥位，每2 h翻身、拍背，觀察體溫變化，遵醫(yī)囑給予抗菌素及霧化吸入治療，協(xié)助患者咳痰，防止繼發(fā)肺部感染。

2.3.3 本組1例合并胸骨骨折、心肌挫傷，患者訴心前區(qū)疼痛，脈搏持續(xù)＞120次/分、心電圖檢查示ST段下移，血生化檢測磷酸肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白均有異常升高。遵醫(yī)囑給予1,6-二磷酸果糖等促進心肌能量代謝、利尿等藥物治療，嚴格控制輸液速度40～50滴/分，以減輕心臟負荷，定時監(jiān)測CVP及尿量，準確記錄出入量。該患者未發(fā)生心律失常。

2.3.4 本組6例均合并血氣胸或氣胸行胸腔閉式引流，置管后妥善固定引流管防止打折及脫出，每30～60 min擠壓引流管保持其通暢，密切觀察引流液的顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況，并詳細記錄。保持半臥位，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔內液體、氣體排出。本組患者帶管24～72 h，經X線檢查肺膨脹良好后拔除導管。

2.4 神經系統(tǒng)的觀察與護理 由于受傷過程中高速血流沖擊、震蕩造成顱內輕微的點狀出血和腦水腫所產生的腦缺氧，患者有頭痛、頭脹、煩躁、譫妄等癥狀，密切觀察意識及瞳孔的變化、肌張力和腱反射是否正常、肢體活動的程度，判斷有無顱內血腫的表現。遵醫(yī)囑持續(xù)給予氧氣吸入、靜脈注射降顱壓及腦組織保護藥物，2例患者煩躁明顯給予丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，經治療在傷后3～7天意識及精神狀態(tài)恢復正常。

2.5 眼部出血的觀察與護理 觀察患者眼眶周圍腫脹及眼結膜出血范圍和程度，了解視力及有無眼球外凸等眼球深部組織出血表現。生理鹽水沖洗徹底清潔眼睛及眼瞼后涂紅霉素眼藥膏，傷后48 h開始局部熱敷，促進充血及水腫的吸收。本組患者眼眶水腫在傷后3 d開始逐漸消退、結膜出血在傷后6 d開始吸收，均未發(fā)生視力障礙。

2.6 皮膚、黏膜出血的觀察與護理 觀察頭、頸、胸等部位出血點及瘀斑的范圍，檢查口腔、鼻腔黏膜的出血情況，觀察外耳道有無出血。外傷所致患者周身污濁，用軟毛巾及溫水擦拭皮膚、生理鹽水棉簽清潔口鼻，注意動作輕柔，勿損傷黏膜加重出血。及時更換衣物，保持皮膚清潔干燥。本組患者皮膚出血傷后2周開始吸收消退，口鼻黏膜損傷恢復。

3 小結

近年來隨著交通運輸及建筑業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷日趨增多，本病有上升趨勢[5]，創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴重后果，其預后取決于并發(fā)傷的嚴重程度，早期診斷，采取積極的、全面的救治措施是成功的關鍵。護理人員應加強對該病的認識，掌握觀察要點，為醫(yī)生診斷提供可靠依據，積極配合治療，實施有效護理，使患者取得滿意的治療效果。

〔1〕 張永生.12例成人創(chuàng)傷性窒息患者的搶救體會[J].中國實用醫(yī)藥，2011，12（6）：43-44.

〔2〕 陳棟玉，朱時晨，劉楓，等.成人創(chuàng)傷性窒息24例救治分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010,31（13）：2074-2075.

〔3〕 楊美菊,朱紅軍.嚴重肺挫傷早期綜合治療的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8（20）：185-186.

〔4〕 叢樹亮.創(chuàng)傷性窒息45例診斷與治療[J].中國實用醫(yī)藥，2012,7（21）:33-34.