楊曉鵬,張志敏

(1.廣州醫(yī)科大學 研究生院，廣東 廣州 511400；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

?

中醫(yī)藥辨證治療支氣管擴張臨床研究進展

楊曉鵬1,張志敏2

(1.廣州醫(yī)科大學 研究生院，廣東 廣州 511400；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

支氣管擴張癥是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，屬中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇。通過整理最近5年關(guān)于治療支氣管擴張疾病的文獻，對病因病機、臨證分型、治法方藥及各家經(jīng)驗方等進行綜述，初步總結(jié)支氣管擴張分為急性發(fā)作期和緩解期(遷延期)，證型分為外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、寒痰阻肺證、肝火犯肺證、肺陰虛證、肺腎氣虛證、氣虛血瘀證七型及各證型治療基本方劑和各家經(jīng)驗方，為今后臨床用藥提供參考。

支氣管擴張；中醫(yī)藥療法；臨床研究；綜述

支氣管擴張癥是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，屬中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇。不同年齡的患者病因不同，幼兒及青少年以繼發(fā)肺部感染為主，中老年人則多見于結(jié)核后支氣管擴張及COPD繼發(fā)支氣管擴張。中醫(yī)治療本病具有較大優(yōu)勢，尤其能改善體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)。近 5年來很多中醫(yī)學者對支氣管擴張的病因病機、辨證治療及預(yù)防復(fù)發(fā)都做了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

目前國內(nèi)學者多認為支氣管擴張由于先天肺、脾、腎等臟腑不足為本，復(fù)因外感或情志、飲食所傷，致之痰、熱、風、火、瘀等實邪為標。疾病后期痰、熱、風、火、瘀等病理因素相互轉(zhuǎn)化，相互影響，相互錯雜，致使本病遷延難愈。

朱良春[1]認為支氣管擴張基本病機為肺脾腎三藏不足為本，兼有外感或內(nèi)傷所致之痰、熱、風、火、瘀等實邪為標。邵長榮[2]認為支氣管擴張病位在肺， 但涉及心、 肝、 脾、腎等臟， 其發(fā)病多與虛、 痰、 瘀有關(guān)， 為多種因素共同作用的結(jié)果。宋康[3]認為支氣管擴張患者多先天稟賦不足，邪之所湊，其氣必虛，因此患者往往易受外邪侵襲而發(fā)病。許建中[4]認為支氣管擴張主要由于痰瘀化熱，日久易傷及氣陰；基本病機為本虛標實， 以肺氣陰兩虛為本，痰、瘀、 熱為標。周平安[5]認為支氣管擴張多繼發(fā)于肺部感染之后，基本病機為平素痰濕內(nèi)阻，影響肺失宣降，故反復(fù)咳嗽、咯痰。

2 辨證分型

張惠勇[6]等通過文獻資料系統(tǒng)回顧和大樣本臨床流行病學的前瞻性調(diào)查研究；陳沁[7]對113例支氣管擴張患者的前瞻性病例進行聚類分析，初步認為支氣管擴張分為急性發(fā)作期和緩解期(遷延期)，證型分為外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、寒痰阻肺證、肝火犯肺證、肺陰虛證、氣虛血瘀證及肺腎氣虛證七型。各證型代表證候如下。

2.1 急性發(fā)作期

急性發(fā)作期癥狀表現(xiàn)如下：①外寒內(nèi)飲證：外感風寒之惡寒發(fā)熱，周身酸痛，口干不欲飲，咳嗽、咯痰 、痰色白質(zhì)稀， 苔白滑， 脈浮滑；②痰熱壅肺證：咳嗽，咯吐黃痰，咯鮮血，發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)；③寒痰阻肺證：咳嗽，咯白痰，口淡，胸悶，便溏，納差，舌淡，苔白膩，脈細滑；④ 肝火犯肺證：咳嗽，咯鮮血，心煩，口苦，脅痛，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

2.2 緩解期(遷延期)

緩解期癥狀表現(xiàn)如下：①肺陰虛證：咳嗽，少痰，口干咽燥，潮熱盜汗，舌紅，少苔，脈細數(shù)；②氣虛血瘀證：咳嗽，咯淡紅血或暗紅血夾血塊，氣短，胸悶，自汗，舌淡，苔白，脈細澀；③肺腎氣虛證：咳嗽咯痰無力，痰白清，伴有氣短，倚息不能平臥，張口抬肩，面色晦暗，形寒肢冷，小便清長或少尿，大便溏瀉，舌淡苔白潤，脈沉細無力。

3 辨證論治

3.1 各證型基本方及各家經(jīng)驗

外寒內(nèi)飲證給予小青龍湯加減治療；痰熱壅肺證方用葦莖湯或清金化痰湯加減；寒痰阻肺證可用二陳湯和理中丸加減。肝火犯肺證方用旋覆代赭石湯合黛蛤散加減；肺陰虛證可用百合固金湯加減；氣虛血瘀證方用補陽還五湯加減；肺腎氣虛證方用金匱腎氣丸和參蛤散加減。

武維屏[8]在臨床上提出 “清”“化”“通”“調(diào)”四法治療支氣管擴張。所謂“清”,即清熱，常用桑白皮、黃芩、魚腥草、金蕎麥等清肺熱；青黛、牡丹皮、梔子等清肝熱；生地黃、牡丹皮、黃連、石膏、大黃等清胃熱；清虛熱則用百合、麥冬、南北沙參；滋肺陰用生地黃、熟地黃、女貞子、鱉甲；滋腎陰用當歸、白芍等。所謂“化”即化痰和化瘀，化痰又分為化濕痰、化熱痰、化燥痰。化濕痰多用法半夏、陳皮、白芥子等；化熱痰多用瓜蔞、浙貝母、海浮石、膽南星等；化燥痰多用川貝母、百合、天花粉、麥冬等?；鏊幱锰胰省?紅花、 茜草、 牡丹皮、當歸、赤芍、仙鶴草、丹參等,伴有咯血者則加用三七粉、花蕊石等活血止血藥。所謂“通”是指通肺氣、通肺絡(luò)、通肺腑，藥用麻黃、細辛、荊芥、紫蘇葉、桑葉等宣肺氣；藥用紫蘇子、旋覆花、桑白皮、枇杷葉、瓜蔞、葶藶子等降肺氣；藥用絲瓜絡(luò)等通肺腑?！罢{(diào)”即調(diào)和表里、調(diào)和氣血、調(diào)和臟腑，因支氣管擴張病機牽涉氣血和五臟,所以要氣血、表里、臟腑通調(diào),常合用小柴胡湯、四逆散等方劑使氣血通暢、表里平衡、臟腑協(xié)調(diào)。

洪廣祥[9]臨床發(fā)現(xiàn)許多支擴患者同時伴有鼻部疾患，且多先有鼻竇炎，后再發(fā)支氣管擴張癥，治療上重視治鼻、肺鼻同治，鼻多用麻黃、白芷、辛夷花、皂角刺、蒼耳子、川芎等藥。治肺通過四診合參，辨證施治，可采取宣肺、瀉肺、清肺、溫肺、補肺。宣肺用麻黃、杏仁、桔梗等；瀉肺用桑白皮、地骨皮、葶藶子等；清肺用黃芩、石膏、浙貝母等；溫肺用附子、牙皂、肉桂等；補肺用黃芪、黨參、白術(shù)等。并提出“治肺不遠溫”的觀點，對痰熱證癥候不明顯者，可減少病情反復(fù)，改善癥狀，療效較好。

宋康[3]治療支擴始終顧護脾胃，因為脾胃為生化之源，生化之源受損．釀濕生痰，上注于肺，導(dǎo)致咳嗽咳痰。如用清肺藥時選取桑白皮、蘆根、云霧草、佛耳草等甘寒之品，少用或不用山梔子、大青葉、山豆根等苦寒之品；常選用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顧護脾胃，如炒前胡、炒蘇子、炙桑白皮等；加用焦山楂、焦六曲、炒麥芽、炒谷芽、炒雞金等健胃消食之品以增強脾胃運化功能；在緩解期選用炒扁豆、炒白術(shù)、懷山藥之類顧護脾胃，肺脾同補。

3.2 支擴咯血的辨證治療

支氣管擴張咯血，是支氣管擴張癥的主要癥狀之一，有時咯血量大，可導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命。中醫(yī)藥治療支氣管咯血不僅安全、有效而且還能改善咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。易桂生[10]對經(jīng)過西藥規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)的30例支氣管擴張咯血患者采用中醫(yī)療法辨證施治，治療痰熱壅肺型咯血方用清氣化痰丸方加減，陰虛火旺型咯血方用百合固金湯加減，肝火犯肺型咯血方用瀉白散合黛蛤散加減，結(jié)果治愈18例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率為90．0%。朱良春[1]常用三百湯，含百合、百部、白及、參三七、花蕊石、茜草、黛蛤散等， 曾以此方治療支氣管擴張癥大咯血而見效。王偉[11]治療支擴咯血采取雙側(cè)孔最穴穴位注射方法 ，咯血停止后改用單側(cè)孔最穴穴位注射，如此可鞏固療效 ，減輕患者痛苦,且針藥結(jié)合可治療頑固性支氣管擴張咯血。朱楓[12]運用下法治療支氣管擴張咯血效果顯著，肺胃熱盛、肝火犯肺多選用苦寒攻下之大黃、芒硝，或大黃、番瀉葉沖水代茶，或用成方大小承氣湯、大黃牡丹皮湯等。陰虛火旺則多選用郁李仁、麻仁、當歸、生首烏、西洋參等味甘性平、潤腸通便的藥物，或用麻子丸、五仁丸、濟川煎等成方。封英杰[13]單用云南白藥膠囊治療支氣管咯血總有效率為 66.7%。另外張志敏[14]根據(jù)個人體質(zhì)運用溫陽化氣行水、引血歸經(jīng)方法治療一例支擴咯血患者取得良好效果。

3.3 其他療法

支氣管擴張患者在住院期間配合情志疏導(dǎo)、穴位貼敷、飲食調(diào)護等中醫(yī)特有的治療、護理，可有效控制咯血的發(fā)展，降低死亡率、提高治愈率。

3.4 日常預(yù)防保健

宋康認為支氣管擴張患者需強調(diào)戒煙，不食油炸火烤或煙熏成鲞之品，戒食冰凍冷飲之品，因為吸煙會使肺泡上皮細胞受損；而油炸火烤、煙熏咸鲞之品屬美味發(fā)食，易引發(fā)內(nèi)邪，致病遷延難愈；而冰凍冷飲之品則傷肺氣，注意肩頸部保暖可減少支擴復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

支氣管擴張主要是由于反復(fù)氣道感染和炎癥導(dǎo)致支氣管和細支氣管管腔的異常擴張，目前國內(nèi)對于支氣管擴張的流行病學沒有詳細資料記載。據(jù)香港 1990 年的統(tǒng)計顯示， 支氣管擴張的住院率約為16.4/10 萬。以往認為結(jié)核、 百日咳及麻疹是支氣管擴張的首要病因，但是隨著社會進步，廣譜抗生素的應(yīng)用、 有效治療肺結(jié)核、 普及兒童免疫接種， 反復(fù)氣道感染和炎癥造成支氣管擴張的發(fā)病率逐漸減少， 但是支氣管擴張的總發(fā)病率沒有降低，免疫缺陷、結(jié)締組織病、炎癥性腸病、艾滋病、 肺和骨髓移植術(shù)后等成為人們認識支氣管擴張的“新”病因。中醫(yī)治療支氣管擴張具有獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)的辨證個體化治療不僅可以減輕癥狀，還能改善體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)，有巨大的潛在治療價值。從國內(nèi)近年中醫(yī)藥研究文獻看，各地專家學者對支氣管擴張的病因病機及分期認識比較一致，大致認為支擴病機肺脾腎等臟腑虛損為本，痰瘀熱為標，治療上強調(diào)不同階段不同證型的不同療法，急性發(fā)作期祛邪為主，緩解期以補益肺脾腎為要；選方用藥上皆經(jīng)方與經(jīng)驗方相結(jié)合，既強調(diào)個體化論治，又提出了共性證治規(guī)律，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。但目前研究多局限于臨床療效報道或各家經(jīng)驗，缺乏隨機、對照的臨床試驗結(jié)果，使中醫(yī)中藥治療支氣管擴張難以準確地評價療效，不能為臨床用藥提供科學依據(jù)。這需要我們廣大的中醫(yī)工作者不斷總結(jié)研究，使中醫(yī)更好地推廣應(yīng)用。

[1] 吳堅,蔣熙.國醫(yī)大師朱良春支氣管擴張癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥，2014,46(3):1-2.

[2] 鄭敏宇.邵長榮運用補腎活血法治療慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(12):1-2.

[3] 胡敬獻,王璐,陳芳.宋康教授治療支氣管擴張?zhí)禑崽N肺證的經(jīng)驗舉要[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2014,38(5):561-563.

[4] 閆家麗,苗青.許建中治療支氣管擴張經(jīng)驗[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012(4):143-144.

[5] 楊效華,崔啟東,焦揚.周平安教授辨證治療支氣管擴張的經(jīng)驗[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011,4(4):299-300.

[6] 張惠勇,李欣,倪偉，等.支氣管擴張證中醫(yī)辨證分型規(guī)律的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2005,39(1):16-18.

[7] 陳沁.支氣管擴張中醫(yī)證型的聚類分析探討[J].中國中醫(yī)急癥，2010,19(9):1537-1539.

[8] 于維霞.武維屏診治支氣管擴張經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(8):88-89.

[9] 王麗華.洪廣祥治療支氣管擴張癥經(jīng)驗介紹[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007,22(1)：50-51.

[10] 易桂生．辨證施治治療支氣管擴張咯血30例[J].陜西中醫(yī)，2008，29(8)：955-956．

[11] 張狄,王偉.治療支氣管擴張咯血經(jīng)驗[J].江西中醫(yī)學院學報，2013,25(5):13-14.

[12] 朱楓.“下法"在支氣管擴張咯血治療中的運用[J].中醫(yī)研究，2009,22(6):5-6.

[13] 封英杰,郭玉霞.云南白藥聯(lián)合山莨菪堿治療支氣管擴張咯血 29 例療效觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013(6)：92-93.

[14] ZHI-MIN ZHANG，PEI-HUA REN，ZHI-JUAN WU，et al．Personalized alternative therapyof intractable bronchiechiectasis-induced hemoptysis in a patient:syndrsome differentiation and treatment according to individual physique category[J]．Journal of Thoracic，2013,5(3):115-118.

(責任編輯：余 婷)

2015-02-04

楊曉鵬(1988-)，男，廣州醫(yī)科大學碩士研究生，研究方向為呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療。

張志敏,女,博士,廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師,研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃、呼吸疾病。E-mail:zhangzhimin51666@163.com

R246.4

A

1673-2197(2015)13-0058-02

10.11954/ytctyy.201513023