王玉芹白城市衛(wèi)生急救中心,吉林白城 137000

糖尿病低血糖和低血糖昏迷的臨床防治

王玉芹
白城市衛(wèi)生急救中心,吉林白城 137000

院前急救醫(yī)生應(yīng)明確糖尿病低血糖和低血糖昏迷的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和鑒別診斷，應(yīng)在堅(jiān)持飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用降糖藥物，預(yù)防低血糖和低血糖昏迷的發(fā)生。一旦出現(xiàn)低血糖和低血糖昏迷，輕者患者引用含糖飲料或食物即可緩解，重癥者應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充合理濃度的葡萄糖溶液，積極對(duì)癥治療其他并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。

糖尿??；低血糖；低血糖昏迷；臨床表現(xiàn)；臨床防治

血糖濃度在2.8 mmol/L以下時(shí)稱為低血糖[1]，是糖尿病患者應(yīng)用降糖藥物治療或其他原因所致的一種常見并發(fā)癥。低血糖昏迷是低血糖沒有得到及時(shí)控制后所致的一種急癥，它起病快，發(fā)病急，若能及時(shí)治療，預(yù)后較好。糖尿病已經(jīng)成為危害人群健康的公共衛(wèi)生問題，且需要終身治療，在治療過程中不可避免導(dǎo)致低血糖或低血糖昏迷的發(fā)生，院前急救者經(jīng)常遇到這樣的患者。這要求急救醫(yī)生必須明確糖尿病低血糖和低血糖昏迷的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治，注意了解急救患者是否具有糖尿病病史，以便使此類患者得到及時(shí)救治，并做好防治的健康教育工作，避免和降低低血糖和低血糖昏迷的發(fā)生機(jī)會(huì)。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

糖尿病患者藥物治療不當(dāng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓等，為低血糖最常見的致病因素。少見原因包括應(yīng)用刺激胰島素分泌藥物治療其它疾病，如乙醇以及雙香豆素和某些磺胺類藥等延長磺脲類藥物作用時(shí)間的藥物；水楊酸制劑、心得安等增加糖氧化或抑制糖異生的藥物等；老年糖尿病和合并肝腎損傷以及其它內(nèi)分泌疾病的患者，降低了糖原分解和糖異生作用，延長了口服降糖藥和胰島素半衰期等，亦可致低血糖的發(fā)生。

口服降糖藥所致低血糖和低血糖昏迷以老年患者最為多見。當(dāng)老年患者進(jìn)食量明顯減少或不進(jìn)食時(shí)，沒有合理控制降糖藥物的服用劑量；合并腎功不全者，體內(nèi)會(huì)蓄積降糖藥物，低血糖存在時(shí)間較長且難以控制；運(yùn)動(dòng)量增加者，飲食量為合理增加或降低降糖藥物用量，均可導(dǎo)致低血糖昏迷的發(fā)生。

皮下注射中效胰島素為應(yīng)用胰島素或聯(lián)合用藥所致低血糖和低血糖昏迷的主要致病因素，以夜間發(fā)作最為常見。應(yīng)用中效胰島素劑量過大，血糖未正規(guī)監(jiān)測，或正規(guī)檢測后未檢測值合理調(diào)整胰島素用量；未及時(shí)合理調(diào)整聯(lián)合應(yīng)用長效磺脲類藥物與胰島素中胰島素的用量；長期應(yīng)用胰島素以及其他合并癥帶來痛苦時(shí)，患者不能忍受，主觀原因應(yīng)用胰島素劑量過大；正規(guī)應(yīng)用胰島素后，進(jìn)餐時(shí)間不正確或進(jìn)食量過少，是引起低血糖昏迷發(fā)作的常見因素。

應(yīng)用胰島素治療同時(shí)空腹過量飲酒可致低血糖昏迷，其原因表現(xiàn)在兩個(gè)方面：①機(jī)體消耗細(xì)胞內(nèi)氧化型輔酶I的數(shù)量增加，糖原異生減少或受到抑制，低血糖時(shí)升糖激素的分泌能力降低或受到抑制；②酒精可以刺激胰島素分泌，消耗體內(nèi)的葡萄糖。

低血糖主要影響機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)功能，以中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)的損害較為嚴(yán)重[2]，嚴(yán)重者可致昏迷。低血糖刺激交感神經(jīng)后，兒茶酚胺分泌數(shù)量增加，刺激胰升糖素過多分泌，血糖水平提高后可作用于腎上腺能受體，興奮交感神經(jīng)，機(jī)體出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，患者可出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、大汗淋漓、血壓升高和心動(dòng)過速等臨床表現(xiàn)。中樞神經(jīng)尤其是大腦的主要能量來源于血液中的葡萄糖，但腦細(xì)胞具有較低的儲(chǔ)存葡萄糖能力，所產(chǎn)生的能量僅能維持腦部活動(dòng)數(shù)分鐘。所以，當(dāng)?shù)脱谴嬖跁r(shí)間較長且程度較為嚴(yán)重時(shí)，對(duì)腦組織的損害較為嚴(yán)重。早期腦組織缺糖患者可出現(xiàn)充血，多發(fā)出血性瘀斑；之后機(jī)體腦細(xì)胞膜Na+/K+泵受到損害，Na+大量進(jìn)入腦細(xì)胞，此時(shí)患者可出現(xiàn)腦水腫和腦組織點(diǎn)狀壞死的表現(xiàn)。晚期神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)壞死甚或消失之病理改變，腦組織逐漸軟化。在神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部位中，大腦皮質(zhì)、小腦、海馬、尾狀核和蒼白球?qū)Φ脱亲顬槊舾?，腦神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干次之，敏感度最低的是脊髓。大腦低血糖與腦部缺血所致?lián)p害基本相似，但又有不同點(diǎn)。值得注意的是，腦組織重度低血糖常降低氧攝取率，而腦耐受缺氧能力較差，低血糖對(duì)腦部損害更為加重。

2 臨床表現(xiàn)和危害

可分為交感神經(jīng)過度興奮癥狀和腦功能障礙兩類。面色蒼白、饑餓、出汗、緊張、心慌、顫抖、軟弱無力等為交感神經(jīng)過度興奮癥狀；精神不振、頭痛、頭暈、精神失常、幻覺、視物不清、狂躁、易怒、行為異常等為腦功能障礙癥狀如，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)驚厥、昏迷，甚或?qū)е滤劳龅陌l(fā)生。

藥物不同所致低血糖的臨床表現(xiàn)也不相同?；请孱愃碌脱前l(fā)病相對(duì)較為緩慢，逐漸出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)；胰島素所致低血糖發(fā)病往往較為急驟，出現(xiàn)明顯而嚴(yán)重的癥狀。

低血糖對(duì)人體尤其是老年人的危害較重。低血糖的主要危害包括三個(gè)方面：①低血糖可提高機(jī)體升糖激素（腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等）的分泌數(shù)量，出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖（蘇木杰效應(yīng)），血糖處于動(dòng)態(tài)變化中，加重患者的病情。②低血糖長期反復(fù)發(fā)作且較為嚴(yán)重時(shí)可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，且不可逆轉(zhuǎn)，患者可出現(xiàn)精神失常、癡呆等性格異常變化。③低血糖能影響心血管系統(tǒng)正常功能，造成心律失常、心肌梗死和腦卒中等疾病的發(fā)生。

3 診斷和鑒別診斷

糖尿病患者進(jìn)食量過少、過量使用降糖藥或降糖藥尤其是胰島素后進(jìn)食不及時(shí)可發(fā)生低血糖昏迷。糖尿病患者低血糖昏迷是常見的內(nèi)科急癥，要使患者迅速康復(fù)必須準(zhǔn)確作出臨床診斷并積極進(jìn)行治療，反之誘發(fā)的并發(fā)癥可能危及患者的生命安全。要確診低血糖昏迷，應(yīng)根據(jù)患者的糖尿病病史、臨床典型表現(xiàn)和血糖檢測值來完成，血糖低于2.8 mmol/L是最重要的診斷依據(jù)，單純靠臨床表現(xiàn)應(yīng)做好鑒別診斷。

低血糖昏迷以老年人多見，這與機(jī)體代謝和器官功能特點(diǎn)有關(guān)。老年患者生理原因可降低機(jī)體調(diào)糖激素的調(diào)節(jié)功能，胰島素拮抗激素不能及時(shí)分泌，提高了低血糖的發(fā)生機(jī)會(huì)；老年人各系統(tǒng)器官老化和退行性變，降解、廓清降糖藥物和胰島素的能力降低，體內(nèi)積蓄相應(yīng)降糖藥物；同時(shí)，老年糖尿病患者大多合并心腦血管疾病，在應(yīng)用降糖藥物同時(shí)常合并服用心腦血管疾病治療藥物，這可能加重低血糖的嚴(yán)重程度，血糖恢復(fù)正常水平的時(shí)間延長；老年患者多為2型糖尿病，治療時(shí)多以飲食控制后/和口服降糖藥物為主，如果糖類的攝入量過分限制，在活動(dòng)量增加或空腹時(shí)會(huì)顯著降低血糖水平，沒有及時(shí)處理會(huì)提高低血糖昏迷的出現(xiàn)機(jī)會(huì)。

老年糖尿病低血糖患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)不甚典型，交感神經(jīng)興奮癥狀往往較輕，類似急性腦血管病，初期患者可出現(xiàn)誤診。因此，急診早期診斷低血糖應(yīng)以可靠的糖尿病病史、患者發(fā)作時(shí)的典型臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)和血糖測定為主要依據(jù)。但應(yīng)與與非酮癥高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、體位性低血壓、腦血管意外、暈厥、癲癇、癔癥等疾病相鑒別。

微血管病變是老年糖尿病患者共有病變，可致微循環(huán)障礙，腦動(dòng)脈硬化或早期老年癡呆。每發(fā)作一次低血糖昏迷，腦細(xì)胞都會(huì)出現(xiàn)不可逆損害，促進(jìn)老年性癡呆的發(fā)生或加重病變程度。因此，懷疑糖尿病患者為低血糖昏迷時(shí)，在等待血糖檢測結(jié)果的同時(shí)就應(yīng)立即靜注40～60 mL50%葡萄糖溶液，這既有利于患者的緊急救治，又有利于作出早期診斷。值得注意的是，對(duì)于半衰期較長的降糖藥物，具有緩慢的代謝速率和較高代謝產(chǎn)物生物活性，靜注單一劑量50%葡萄糖溶液有時(shí)不能糾正低血糖狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)維持靜滴5%～10%葡萄糖溶液，連續(xù)48 h以上監(jiān)測血糖，維持血糖在適宜的范圍內(nèi)。

依靠臨床癥狀和血糖低于2.8 mmol/L診斷低血糖較容易。但有些糖尿病患者低血糖癥狀較為典型，而血糖水平不符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生與血糖下降的幅度有關(guān)，此時(shí)應(yīng)稱其為“低血糖反應(yīng)”[3]。在臨床工作中，因?yàn)獒t(yī)生不能正確認(rèn)識(shí)低血糖和糖尿病知識(shí)、采集病史不夠、血糖檢測誤差、伴發(fā)疾病影響等因素，可能出現(xiàn)誤診之現(xiàn)象。根據(jù)其表現(xiàn)，應(yīng)與糖尿病高滲性昏迷和酮癥酸中毒、肝昏迷、腦血管病、冠心病、感染性疾病、癲癇、眩暈癥和精神病等疾病相鑒別。

4 防治措施

糖尿病患者確診后，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，不得濫用降糖藥。血糖應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測，根據(jù)血糖檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整降糖藥劑量。如為老年尤其是合并腎功能不全的糖尿病患者，更應(yīng)密切血糖監(jiān)測，做到降糖藥物的合理選擇和合理應(yīng)用。合并腦血管疾病的老年糖尿病患者，昏迷、偏癱、抽搐等突然出現(xiàn)時(shí)酷似腦血管疾病的臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)緊急檢測血糖，防止誤診誤治的發(fā)生。為預(yù)防低血糖及其昏迷的發(fā)生，應(yīng)用降糖藥患者均應(yīng)隨身攜帶餅干、糖果等零食，以備急用。對(duì)于進(jìn)食減少或不進(jìn)食的患者，應(yīng)降低降糖藥物的使用劑量甚或停用。糖尿病患者不得空腹大量飲酒，最好忌酒。做好糖尿病知識(shí)健康教育工作，教育的內(nèi)容包括降糖藥副作用、低血糖早期表現(xiàn)和識(shí)別、可能造成的危害等，做到低血糖及其昏迷的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

若要避免糖尿病患者發(fā)生低血糖及其低血糖昏迷，應(yīng)做到：①初始治療，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用降糖藥，不宜過大調(diào)整胰島素劑量，血糖降低速率不宜過快，直至降至正常水平；②當(dāng)血糖調(diào)至正常值下限時(shí)，用藥劑量要及時(shí)調(diào)整；③胰島素皮下注射后要按時(shí)進(jìn)食；④患者應(yīng)掌握低血糖癥狀及其早期識(shí)別、自我處理低血糖的方法和基本技能；⑤外出時(shí)隨身佩戴病情卡，一旦出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí)能及時(shí)得到對(duì)癥治療；⑥糖尿病患者及其家屬要正確使用降糖藥，應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，避免錯(cuò)誤使用；⑦老年患者不宜過嚴(yán)控制血糖，一般以空腹血糖在7.8 mmol/L以下，餐后血糖在11.1 mmol/L以下即可[4]。

低血糖的治療：輕癥患者進(jìn)食含淀粉或蔗糖水、水果糖等食物后即可痊愈，一般不必采取其他對(duì)癥治療措施。嚴(yán)重低血糖患者，應(yīng)靜脈注射或者點(diǎn)滴葡萄糖：靜脈注射60～100 mL50%葡萄糖溶液，然后立即應(yīng)用3～7 d 5%～10%葡萄糖溶液，血糖維持在5.6～11.1 mmol/L之間即可避免低血糖的再次發(fā)生。患者應(yīng)臥床休息，胃寒者吸氧，同時(shí)加強(qiáng)血壓、心率等生命體征的密切監(jiān)測，一旦發(fā)生異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并給予及時(shí)的對(duì)癥治療。當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷、腦水腫時(shí)，要用冰枕做好腦組織保護(hù)工作，給予5～10 mg地塞米松或125～250 mL 25%甘露醇脫水，同時(shí)給予維持水電解質(zhì)平衡、積極對(duì)癥治療繼發(fā)性感染等基本措施。要保證持續(xù)昏迷患者呼吸道通暢，血糖要定時(shí)不定時(shí)進(jìn)行檢測，以指導(dǎo)臨床治療。因降糖藥物半衰期不同，可能導(dǎo)致患者低血糖再次出現(xiàn)，因此對(duì)于已經(jīng)清醒的患者也應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血糖，特別是對(duì)于服用優(yōu)降糖的患者，其所致低血糖昏迷可能持續(xù)3～4 d[5]。對(duì)有情緒改變的患者，應(yīng)注意保護(hù)，防止其受傷。

糖尿病患者需要持續(xù)應(yīng)用降糖藥物來控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥，如其對(duì)服藥注意事項(xiàng)了解不夠或者心存僥幸，很可能導(dǎo)致其出現(xiàn)低血糖或低血糖昏迷的發(fā)生。所以，應(yīng)對(duì)患者及其家屬做好即可教育工作：①囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并定期檢測血糖，如有變化應(yīng)及時(shí)就診，不能自行改變藥物種類和劑量，如發(fā)現(xiàn)血糖低于2.8 mmol/L無論是否有癥狀均應(yīng)馬上就診。②如有原因影響飲食，因咨詢醫(yī)師后相應(yīng)調(diào)整藥物劑量，如持續(xù)飲食減少，應(yīng)及時(shí)就診，對(duì)癥治療。③運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)合理、適度，盡量避免晨起空腹鍛煉，以防機(jī)體過度利用葡糖糖而導(dǎo)致低血糖發(fā)生?？蛇x擇在餐后1～2 h內(nèi)進(jìn)行有氧鍛煉，根據(jù)患者個(gè)體情況，制定運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。④減少或禁止飲酒，以避免乙醇過度抑制糖原異生而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。⑤告知其各種相關(guān)危險(xiǎn)性，提高重視程度。⑥應(yīng)隨身攜帶糖塊或高糖食物，一旦出現(xiàn)大汗、乏力等情況立即口服，避免病情進(jìn)展。

如果患者以前有糖尿病史，但平時(shí)很正常，偶爾會(huì)突然昏迷，但卻找不出其他病因，這時(shí)首先應(yīng)懷疑是糖尿病低血糖引起的昏迷，要按昏迷的急救原則進(jìn)行應(yīng)對(duì)：首先把患者的身體放平，頭偏向一側(cè)，使其保持呼吸通暢，同時(shí)清除嘔吐物，防止二次吸入引起窒息；然后繼續(xù)觀察患者的血糖變化和病情發(fā)展，如果出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，就應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，并且迅速撥打急救電話，將患者送入附近的醫(yī)院進(jìn)行搶救。建議糖尿病患者最好學(xué)習(xí)一些自我應(yīng)對(duì)低血糖的處理方法，以緩解此癥狀的發(fā)生，避免因處理不及時(shí)而導(dǎo)致腦損傷。應(yīng)隨身攜帶血糖儀，如果血糖低于3.8 mmol/L，要補(bǔ)充含碳水化合物的食物。進(jìn)食10～15 min后，如癥狀得到緩解，且離下頓進(jìn)餐時(shí)間還有1 h，可加1份主食；如果癥狀未減輕，可再吃一些食物。如果患者出現(xiàn)神志不清的癥狀，則應(yīng)該立即送往醫(yī)院。糖尿病治療中合并低血糖及低血糖昏迷患者，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷，有效治療，可提高患者生存率。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M] .8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M] .14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[3] 張?jiān)屏?，郭淑?糖尿病防控之路[M] .北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[M] .北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014.

[5] 甄桂蘭.糖尿病低血糖昏迷的預(yù)防及護(hù)理[J] .河北醫(yī)藥, 2004,26(7):596.

Prevention and Treatment of Diabetic Hypoglycemia and Hypoglycemic Coma

WANG Yu-qin
Health Emergency Center of Baicheng,Baicheng,Jinlin Province,137000 China

Pre-hospital emergency physician should clearly hypoglycemia and hypoglycemia in diabetic coma etiology and pathogenesis,clinical manifestations,diagnosis and differential diagnosis.We should adhere to the diet therapy and exercise therapy,based on the rational use of hypoglycemic drugs,prevention of hypoglycemia and hypoglycemic coma occurred. Once hypoglycemia and hypoglycemic coma,patient reference light sugary drinks or food to relieve severe it should be supplemented by intravenous glucose concentration reasonable solution,actively symptomatic treatment of other complications and promote early recovery of patients.

Diabetes;Low blood sugar;Hypoglycemic coma;Clinical manifestations;Prevention and treatment

R587.1

A

1672-4062（2015）10（a）－0106-03

2015-07-18）

王玉芹（1963-），女，吉林鎮(zhèn)賚人，本科，高級(jí)講師，主要從事院前急救和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作。