張海巖黑龍江省五大連池市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室,黑龍江五大連池 164100

糖尿病患者急診手術(shù)麻醉的處理

張海巖
黑龍江省五大連池市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室,黑龍江五大連池 164100

目的探討糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理過(guò)程及效果，提高糖尿病急診手術(shù)麻醉處理水平。方法選取2010 年1月—2015年1月在該院急診進(jìn)行手術(shù)的48例糖尿病患者作為研究對(duì)象。手術(shù)前及時(shí)控制血糖，在術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，按照糖尿病的類型、血糖的高低以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短采取不同的麻醉處理，手術(shù)開(kāi)始以5%葡萄糖+RI靜脈滴注，在手術(shù)過(guò)程中測(cè)定血糖。手術(shù)后根據(jù)尿糖測(cè)定結(jié)果，調(diào)整胰島素的用量。對(duì)患者在急診手術(shù)中的麻醉過(guò)程和效果進(jìn)行分析研究。結(jié)果采用腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉處理方法的效果率為97.22%。采用全麻處理處理方法的效果率為66.67%。兩組患者的麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.273，P<0.05）。耐樂(lè)平組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間以及藥物持續(xù)時(shí)間分別為（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優(yōu)于布比卡因組（3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3±12.5）min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在臨床醫(yī)學(xué)中，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，使用耐樂(lè)平麻醉藥物，手術(shù)前有效調(diào)整血糖，術(shù)后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量，這樣的麻醉處理安全可靠，值得在臨床上大力推廣。

糖尿病患者；急診手術(shù)；麻醉處理

隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病患者的數(shù)量逐年攀升，已經(jīng)成為及心腦血管疾病和腫瘤之后危害人類健康的三大疾病之一，在糖尿病患者中，8%左右的患者都需要進(jìn)行外科的急診手術(shù)，隨之而來(lái)的是醫(yī)院糖尿病急診手術(shù)的迅速增加。由于糖尿病患者容易存在心血管系統(tǒng)及血糖升高等并發(fā)癥，容易引起代謝紊亂，手術(shù)的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大，極大地增加了急診手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此，糖尿病患者急診手術(shù)麻醉的處理非常重要。該研究選取2010年1月—2015年1月在該院急診進(jìn)行手術(shù)的48例糖尿病患者作為研究對(duì)象，探討急診手術(shù)的麻醉處理過(guò)程及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院急診進(jìn)行手術(shù)的48例糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中男性患者36例，女性患者12例，年齡25～67歲，平均年齡（24.2±3.5）歲，所有的患者都有糖尿病史，其中I型糖尿病8例，II型糖尿病患者40例。其中初次發(fā)現(xiàn)28例。手術(shù)的部位情況為：闌尾炎切除18例，開(kāi)放性骨折內(nèi)固定14例，輸卵管切除4例，閉合性骨折內(nèi)固定4例，膽囊切除2例，輸尿管切開(kāi)取石2例，胃腸穿孔2例，脾臟切除2例。所有的患者在家自服降糖藥物或胰島素。手術(shù)前監(jiān)測(cè)患者血糖，7.8～ 8.3 mmol/L的4例，8.4～11.1 mmol/L的16例，大于11.1 mmol/L的 4例，尿糖 （+）～（++）4例，（+++）18例，（++++）2例，酮體均為陰性。

1.2 處理方法

所有糖尿病患者在進(jìn)行急診手術(shù)前12 h禁止進(jìn)食，6 h前禁止飲水，保證空腹血糖控制在8.5 mmol/L以下。在對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于1 h的患者，如果其血糖含量小于11.1 mmol/L，則必須要輸注復(fù)方氯化鈉注射液，禁止使用胰島素。對(duì)于手術(shù)時(shí)間大于1 h且血糖含量高于11.1 mmol/L的患者，必須要在接受復(fù)方氯化鈉注射液輸注的基礎(chǔ)上，加用葡萄糖、氯化鉀及胰島素的按照一定比例混合而成的溶液，進(jìn)行靜脈滴注，滴注速度保持穩(wěn)定。

對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于1 h的患者必須要在術(shù)中時(shí)，再次檢查患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮狀況。對(duì)于手術(shù)時(shí)間大于1 h的患者，必須要每隔1 h檢查1次患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮狀況。如果患者的血糖含量明顯上升，則適當(dāng)提高胰島素的用量，將血糖水平控制在10 mmol/L水平左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對(duì)比采取χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)比以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同麻醉方式的對(duì)比

在36例糖尿病患者的急診手術(shù)麻醉處理中，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)前有效調(diào)整血糖，該研究中的48例糖尿病患者手術(shù)全部成功，術(shù)中的血糖水平維持在10 mmol/L左右，經(jīng)檢查患者的尿酮體全部顯示為陰性，手術(shù)后，1例患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒現(xiàn)象，未發(fā)生高滲性非酮癥性高血糖昏迷，沒(méi)有出現(xiàn)低糖癥。術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒的1例，經(jīng)搶救治療后，順利出院。其麻醉處理方法的效果率為97.22%。

12例糖尿病患者的急診手術(shù)麻醉處理中，使用全麻處理，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，1例死亡，1例生存；1例患者出現(xiàn)高滲性非酮癥性高血糖昏迷，最終死亡；1例出現(xiàn)低糖癥，最終生存；麻醉處理方法的效果率為66.67%。兩組患者的麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.273，P＜0.05）。

2.2 不同麻醉藥物的對(duì)比

36例接受腰-硬聯(lián)合麻醉的糖尿病患者中，有24例使用濃度為0.5%的耐樂(lè)平作為麻醉藥物，有12例使用布比卡因作為麻醉藥物。耐樂(lè)平組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間以及藥物持續(xù)時(shí)間分別為（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優(yōu)于布比卡因組 （3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3± 12.5）min,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 糖尿病對(duì)麻醉的要求

糖尿病疾病是患者體內(nèi)胰島素含量不足，引發(fā)糖代謝出現(xiàn)紊亂的疾病。當(dāng)患者體內(nèi)的胰島素相對(duì)或者絕對(duì)分泌不足時(shí)，會(huì)引發(fā)患者血糖的增高，最終導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，同時(shí)伴隨有蛋白質(zhì)及水電解質(zhì)代謝異常等情況。糖尿病患者的手術(shù)過(guò)程中一般不會(huì)有很大的危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)性主要來(lái)自器官的病變[1]。糖尿病患者容易出現(xiàn)合并性的系統(tǒng)疾病，例如心血管疾病、青光眼、感染疾病、高血壓等多種疾病，這對(duì)手術(shù)的麻醉提出了高要求。麻醉方式的選擇不當(dāng)會(huì)引發(fā)患者系統(tǒng)紊亂，甚至出現(xiàn)死亡。因此，糖尿病患者的手術(shù)中，必須要保證麻醉的安全有效，必須要保持麻醉的穩(wěn)定。

3.2 糖尿病手術(shù)過(guò)程中的危險(xiǎn)因素

糖尿病患者在急診手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生酮癥酸中毒、高血糖昏迷以及低血糖癥。

3.2.1 酮癥酸中毒 酮癥酸中毒主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)胰島素含量水平不足，影響到患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、酸堿、糖以及脂肪等的平衡，最終引發(fā)的一種表現(xiàn)為高血糖、高血酮以及酸中毒的綜合征[2]。該類患者的血糖含量水平顯著升高，經(jīng)檢查其尿酮表現(xiàn)為陽(yáng)性，分析其原因，在于患者應(yīng)激反應(yīng)的提高，促進(jìn)了兒茶酚胺等激素的分泌，最終引發(fā)血糖含量升高。糖尿病酮癥酸中毒患者必須要在接受麻醉時(shí)，提高胰島素的用量，達(dá)到控制血糖的目的，最終表現(xiàn)出緩解應(yīng)激反應(yīng)的效果。

3.2.2 高滲性非酮癥性高血糖昏迷 高滲性非酮癥性高血糖昏迷是一種由過(guò)量輸入葡萄糖溶液，造成胰島素含量不足而引發(fā)的短暫性昏迷[3]。該類患者在麻醉中的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)影響到患者體內(nèi)的血糖含量，最終造成昏迷。該疾病患者的手術(shù)過(guò)程中，必須要加強(qiáng)對(duì)血糖濃度的監(jiān)測(cè)。

3.2.3 低血糖癥 低血糖癥是因?yàn)榛颊咭葝u素用量過(guò)度或者葡萄糖用量不足引發(fā)的。在手術(shù)前血糖水平在8.4～11.1 mmol/L，同時(shí)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h，或者血糖水平大于11.1 mmol/L的患者，其手術(shù)過(guò)程中，必須要在輸注復(fù)發(fā)氯化鈉溶液的同時(shí)，輸注一定濃度的葡萄糖、胰島素以及氯化鉀的混合溶液[5]，能夠在補(bǔ)充患者所需熱量的同時(shí)，降低低血糖癥的發(fā)生可能性，避免血糖含量過(guò)高。

3.3 糖尿病急診麻醉處理

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 尿病患者的麻醉措施必須要做好術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)前準(zhǔn)備是提高患者手術(shù)耐受力的一個(gè)重要基礎(chǔ)。麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備工作主要集中在對(duì)麻醉手術(shù)的術(shù)前評(píng)估以及對(duì)糖尿病治療的了解上。糖尿病的術(shù)前評(píng)估主要集中在患者的三種因素上：（1）生理因素：女性在不同生理時(shí)期性激素會(huì)發(fā)生不同的變化，會(huì)引發(fā)患者胰島素敏感度的變化，不同的生理階段患者對(duì)胰島素的感受性會(huì)發(fā)生不同的變化，例如絕經(jīng)期女性在接收激素補(bǔ)充治療后，可以顯著提高其對(duì)胰島素的感受性；（2）年齡因素：老年糖尿病患者自身的免疫功能以及應(yīng)激功能減退，器官衰退，增加了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如冠心病、高血壓、糖尿病腎病等[6] ，這些并發(fā)癥在手術(shù)中會(huì)有比較嚴(yán)重的影響，甚至可能會(huì)引發(fā)患者死亡；（3）病程因素：在手術(shù)前必須要了解患者的糖尿病病程以及器官發(fā)生的病變情況，掌握患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，了解其器官的受損情況。

同時(shí)，還必須要利用化驗(yàn)室對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行檢驗(yàn)，行心電圖檢測(cè)，了解患者的具體身體狀況水平，選擇患者身體健康狀態(tài)最佳時(shí)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備還包括對(duì)患者糖原貯量的提升，將患者手術(shù)前全部調(diào)整為正規(guī)胰島素藥物治療。術(shù)前準(zhǔn)備還必須要選擇好麻醉方法，應(yīng)該避免使用全麻手術(shù)，選擇的麻醉方法應(yīng)該能夠降低對(duì)患者代謝的影響。

3.3.2 術(shù)中處理 （1）麻醉方式的選擇：必須要選擇正確的麻醉方式。在手術(shù)中所選擇麻醉方式的不同，會(huì)對(duì)血糖造成不同的影響。其中，全身麻醉方式是對(duì)血糖水平影響最大的一種麻醉方式，而硬膜外麻醉對(duì)血糖的影響比較小，局部麻醉則對(duì)血糖幾乎無(wú)影響。術(shù)中使要求必須要補(bǔ)充平衡液，將血糖的水平維持在 （11.0±2.8）mmol/L為最佳，因此，應(yīng)該選擇對(duì)血糖影響比較小的麻醉方式。該研究結(jié)果表明，使用腰硬聯(lián)合麻醉方法，可以保持患者生命體征的穩(wěn)定，可以降低對(duì)患者生理代謝的干擾，具有優(yōu)秀的肌松作用，可以有效提高患者的麻醉效果，同時(shí)提高患者的麻醉滿意度。麻醉過(guò)程中，必須要加強(qiáng)對(duì)操作無(wú)菌性要求，可以降低感染的發(fā)生率。硬膜外麻醉可以有效阻斷外周傷害性信號(hào)的傳入,降低了交感神經(jīng)的興奮程度,減少了血流中兒茶酚胺濃度,使全身應(yīng)激反應(yīng)下降,降低患者的血糖水平。因此，糖尿病急診手術(shù)可以使用硬膜外阻滯麻醉處理方法，能夠通過(guò)對(duì)患者腎上腺髓質(zhì)的支配者——交感神經(jīng)產(chǎn)生直接的作用，能夠有效阻止腎上腺的茶酚胺釋放，同時(shí)能夠有效降低患者體內(nèi)茶酚胺的含量，令患者的副交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用，最終釋放拮抗兒茶酚胺，有效抑制胰島素的分泌[7]。

（2）麻醉藥物的選擇：小劑量0.5%耐樂(lè)平連續(xù)腰麻用于糖尿病患者下肢手術(shù)具有麻醉效果確切,在臨床上安全可行，適宜血糖水平麻醉效果好。另外，麻醉用藥中，應(yīng)該避免使用升糖藥物。該次的研究結(jié)果表明，耐樂(lè)平組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間以及藥物持續(xù)時(shí)間分別為 （4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優(yōu)于布比卡因組（3.2±1.2）min、(72.3±2.4)min、(182.3±12.5)min,差異均具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明耐樂(lè)平在糖尿病急診中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠減輕對(duì)心臟的抑制，具有更高的安全性。

（3）術(shù)中麻醉維持：糖尿病患者的手術(shù)麻醉維持應(yīng)該保證深度的適宜，降低對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)的影響，必須要加強(qiáng)對(duì)患者的呼吸管理，減少體內(nèi)CO2的沉積，造成缺氧。有研究報(bào)道，在麻醉開(kāi)始前30 min靜脈滴注愛(ài)維治1.6 g,同時(shí)在術(shù)后第2天起給予1.2 g/d；靜脈滴注1周；患者的早期血栓指標(biāo)較術(shù)前會(huì)明顯降低。

（4）血糖監(jiān)測(cè)：在麻醉過(guò)程中，必須要對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控，記錄下全程的血糖數(shù)據(jù)，對(duì)患者的圍術(shù)期護(hù)理具有重要的指導(dǎo)意義。另外，在手術(shù)過(guò)程中，必須要對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征、血壓水平以及水電解質(zhì)平衡狀況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，必須要采取適宜的對(duì)應(yīng)措施，保證患者的吸氧，控制患者病房的室內(nèi)溫度。在手術(shù)后，需要對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高術(shù)后的管理水平，護(hù)理人員應(yīng)該在變動(dòng)患者體位時(shí)，盡量輕柔，防止引發(fā)體位性低血壓等狀況。

3.4 術(shù)后處理

3.4.1 控制血糖 患者在接受手術(shù)后，必須要保證每天的攝入熱量在6276～7531 kJ之間，補(bǔ)充的碳水化合物必須要大于200 g。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該注意糖尿病患者體內(nèi)的水平衡以及電平衡，應(yīng)該適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)等有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保持患者營(yíng)養(yǎng)充足。對(duì)患者的血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的血糖變化，對(duì)胰島素以及葡萄糖的比例進(jìn)行調(diào)整。對(duì)患者的血糖、尿酮體以及尿糖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的心電圖加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?？刂苹颊叩目崭寡橇繛?.7～8.3 mmol/L，將餐后的血糖量維持在小于11.1mmol/L范圍?；颊邆谟虾?，應(yīng)該通過(guò)口服降糖藥物來(lái)控制血糖水平。

3.4.2 加強(qiáng)感染的預(yù)防 糖尿病患者極易發(fā)生感染。有研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的血糖高度與感染頻度存在正相關(guān)的關(guān)系。糖尿病患者容易受到細(xì)菌、霉菌等的感染，糖尿病患者一旦感染，控制上比較困難。因此，為了有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)該針對(duì)誘發(fā)感染的因素，采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

綜上所述，糖尿病患者在接受急診手術(shù)中的麻醉，必須要始終堅(jiān)持降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)患者代謝的影響。必須要正確使用胰島素，同時(shí)采取合理的補(bǔ)液措施，避免發(fā)生低血糖或者酮癥等并發(fā)癥，對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行穩(wěn)定。腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)處理糖尿病患者，擁有更高的安全性及有效性，能夠提高患者的手術(shù)效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 謝蓬.糖尿病患者急診手術(shù)麻醉的處理[J] .中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(7):51.

[2] 李新平.老年2型糖尿病患者急診手術(shù)管理的臨床研究[J] .中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(27):68-69.

[3] 張立巖.糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理探討[J] .中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2014,4(6下旬刊):3141-3142.

[4] 于愛(ài)紅,宮振霞,郭文星,等.糖尿病的圍手術(shù)期處理[J] .中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(34):79.

[5] 王洪宇.糖尿病患者急診手術(shù)麻醉的處理策略分析[J] .糖尿病新世界,2015,35(8):114.

[6] 范麗梅,張青春.糖尿病患者76例婦科手術(shù)圍麻醉期處理[J] .中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(6):161-162.

[7] 吳曉娟.食管癌賁門(mén)癌合并糖尿病患者圍術(shù)期的麻醉處理[J] .基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(17):490-491.

[8] 趙立明,吳麗霞,都興光.糖尿病患者的術(shù)前評(píng)估及麻醉選擇[J] .中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(10):441-442.

R61

A

1672-4062（2015）10（a）－0068-03

2015-07-01）

張海巖(1976-)，男，黑龍江五大連池人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)。