李曉明楊瑩

1 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 2 云南省第二人民醫(yī)院

從第75屆ADA年會看糖尿病患者的心理問題

李曉明1.2楊瑩1.2

1 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 2 云南省第二人民醫(yī)院

Psychological Health of Diabetic Patients From the Perspective of 75thADA

糖尿病患者血糖控制不佳會導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥，然而，導(dǎo)致血糖控制不佳的根本原因之一是糖尿病患者的心理因素，那么糖尿病合并精神疾病的發(fā)病率如何？糖尿病與精神疾病的關(guān)系是什么？糖尿病合并精神疾病的病因是什么？糖尿病合并精神疾病干預(yù)措施有哪些？糖尿病合并精神疾病未來研究方向是什么？我們現(xiàn)就2015年美國糖尿病協(xié)會第75屆年會談到的糖尿病精神心理問題做一個回顧。

糖尿病合并精神疾病發(fā)病率

在糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)病率是普通人群的2倍，Geisinger衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)分泌學(xué)和心理學(xué)部門制定使用CRNP和CDE篩查糖尿病患者是否合并抑郁癥發(fā)現(xiàn)77例糖尿病患者中有18個患者合并抑郁癥（23%）[1]。此外，在一個橫斷面研究中，使用貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI) 評估2型糖尿病患者的抑郁癥狀，通過研究202例2型糖尿病患者（104例女性，98例男性，年齡在55.38±7.93歲之間）的抑郁癥狀發(fā)現(xiàn)，49.5%的患者被診斷臨床抑郁發(fā)作[2]。另外，2012年在NYS醫(yī)學(xué)人口年齡在18～75歲之間的219,912例糖尿病患者中，26%的患者有嚴(yán)重精神疾病合并糖尿病需要住院治療，46%有嚴(yán)重精神疾病[3]。

糖尿病與精神疾病的關(guān)系

從以上研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率很高，那么糖尿病與精神疾病的關(guān)系是什么？

①MCGILL等人對100例中國移民2型糖尿病患者和88例歐洲2型糖尿病患者進行患者健康問卷9（The Patient Health Questionnaire-9，PHQ9) 篩查抑郁癥，通過多元分析發(fā)現(xiàn)中國移民2型糖尿病患者的PHQ-9分?jǐn)?shù)與低血糖癥、糖尿病并發(fā)癥、獨處時間、英語能力有獨立相關(guān)性(P＜0.001)，從本研究結(jié)果表明抑郁癥對中國移民2型糖尿病并發(fā)癥有很大的影響[4]。

②在一個多樣的社區(qū)中，368例成人1型糖尿病患者（平均年齡43.1±15.1歲，56%為女性，平均病程26.0±13.8年，平均HbA1c7.59%±1.2%），使用結(jié)構(gòu)化臨床采訪DSM（The Structured Clinical Interview for the DSM，SCID) 診斷焦慮障礙和1型糖尿病疾病負(fù)擔(dān)量表（T1-Diabetes Distress Scale ,T1-DDS) 診斷糖尿病疾病負(fù)擔(dān)，研究結(jié)果提示女性1型糖尿病患者比男性1型糖尿病患者更易出現(xiàn)焦慮障礙，并且與低血糖癥發(fā)作頻率、長期并發(fā)癥數(shù)量相關(guān)

[5]。

③923例糖尿病患者完成流行病學(xué)研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies-Depression，CES-D）篩查軀體和情感癥狀，以HbA1c以獨立變量為主導(dǎo)的線性回歸分析，獨立變量相關(guān)的是軀體和情感分?jǐn)?shù)，這個研究結(jié)果表明抑郁癥狀與血糖控制相關(guān)[6]。

④LYNCH等人使用Morisky 8項量表評估211例低收入的非洲美國人沒有控制的2型糖尿病患者（70%為女性患者，平均年齡55±10歲，平均教育時間13±2年，診斷糖尿病的平均年齡44±12歲，46%使用胰島素，39%HbA1c大于9%）的抑郁癥狀，分析抑郁癥狀與足部護理依從性、飲食指導(dǎo)依從性的關(guān)系發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀是阻止非洲美國2型糖尿病成人患者自我管理成功的障礙[7]。

糖尿病患者合并精神疾病病因

既然糖尿病患者合并精神疾病的發(fā)病率很高，他們之間也有密切關(guān)系，那么糖尿病患者合并精神疾病的病因是什么？

①SINGH等人隨機招募均住在拉賈斯坦邦西北部的年齡在60～75歲之間的100例2型糖尿病患者，抽取受試者的空腹靜脈血用來檢測血漿皮質(zhì)醇，認(rèn)知能力是通過一組心理測試評估，包括簡易自能量表（Mini-Mental State Examination,MMSE），執(zhí)行功能-言語流暢性測驗（Executive function-Verbal Fluency Test,VFT），心理彈性連線測試（Mental flexibility-Trail Making Test,TMT），研究發(fā)現(xiàn)年齡增加、血糖控制不佳、腰臀比增加、血脂增加對認(rèn)知能力有負(fù)面影響[8]。

②有研究者評估了190例連續(xù)25年體檢的兒童期發(fā)病的參加糖尿病并發(fā)癥相關(guān)的前瞻性流行病學(xué)研究（平均基線年齡28歲，糖尿病病程20年）的1型糖尿病患者睡眠障礙情況、白天瞌睡狀況、睡眠質(zhì)量（柏林調(diào)查問卷檢測睡眠障礙因素，Epworth嗜睡量表檢測白天瞌睡狀況，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估受試者睡眠質(zhì)量），此研究顯示睡眠障礙可能是1型糖尿病患者抑郁癥狀不利影響的主要部分[9]。

③JOHNSON等人采用患者健康問卷用來評估抑郁癥狀，其總分≥15預(yù)示著有抑郁癥狀；糖尿病領(lǐng)域的5項問題用來評估糖尿病相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)，其總分≥10預(yù)示著存在糖尿病相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)；將參加者分為無抑郁癥狀和糖尿病疾病負(fù)擔(dān)組、僅抑郁癥狀組、僅糖尿病相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)組、有抑郁癥狀和糖尿病疾病負(fù)擔(dān)組。使用戈丁的閑暇時間體力活動問卷評估患者的自我報告運動情況，參加者平均年齡64.0±10.6歲，45%為女性，62.5%的患者糖尿病病程≥10年，研究表明糖尿病相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)、抑郁癥狀與不良生活習(xí)慣相關(guān)[10]。

④有研究者使用多倫多述情障礙量表（the Toronto Alexithymia Scale-20,TAS-20)、狀態(tài)-特質(zhì)憤怒表達量表（the State-Trait Anger Expression Inventory,STAXI)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（the State-Trait Anxiety Inventory,STAI) 和漢密爾頓抑郁評定量表（the Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD) 分析75 例患者 (平均年齡41.0±11.4歲, 糖尿病病程19.9±11.9年, 49.3%為男性,30.7%使用 CSII治療)的述情障礙與臨床、心理、焦慮特征相關(guān)性發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者的述情障礙與臨床和心理的特征強烈相關(guān)，特別是與焦慮特征相關(guān)[11]。

⑤TSAI等人對319名臺灣絕經(jīng)受試者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病、獨居、缺乏鍛煉是抑郁癥的獨立危險因子[12]。

⑥CLEAL等人在研究抑郁發(fā)生率時觀察到，糖尿病患者發(fā)生抑郁與社會經(jīng)濟地位有關(guān)，高的社會經(jīng)濟地位有較低的抑郁發(fā)生率[13]。

⑦研究人員在1,830名韓國2型糖尿病患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并抑郁與較小的年齡、糖尿病病程長、高的糖化血紅蛋白、已有糖尿病腎病和神經(jīng)病變等并發(fā)癥有明顯相關(guān)性[14]。

由此可見，血糖控制不佳、腰臀比增加、血脂增加、睡眠障礙、不良生活習(xí)慣、述情障礙、獨居、缺乏鍛煉、社會經(jīng)濟地位、糖尿病病程長、糖尿病并發(fā)癥等均是糖尿病合并精神疾病的病因，但是對于是糖尿病導(dǎo)致精神疾病還是精神疾病導(dǎo)致糖尿病或者說糖尿病和精神疾病相互影響？這些問題目前仍未完全明確，需要進一步的研究。

糖尿病合并精神疾病的診斷

診斷重性抑郁障礙（M a j o r D e p r e s s i v e Disorder,MDD) 的金標(biāo)準(zhǔn)：DSM結(jié)構(gòu)化臨床訪談Structured Clinical Interview for the DSM-SCID)[15]；采用在糖尿病方面問題量表（Problem Area In Diabetes scale，PAID5)評估東南亞2型糖尿病患者的抑郁是可靠、確定的工具[16]。

糖尿病合并精神疾病的干預(yù)措施的研究情況

①GHOLSON等人探索4,329例不同種族的1型糖尿病成人患者（平均年齡37±15.33歲，60%為女性，90%為非西班牙裔美國白種人，4%為非西班牙裔美國黑種人，6%為西班牙裔，參加者平均每天檢測血糖4.95±2.34次,平均HbA1c8.07%±1.56%，平均BMI 26.94±5.29kg/m2）過去1年經(jīng)歷應(yīng)激事件的數(shù)量與HbA1c、BMI、種族的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)評估所有成人1型糖尿病患者應(yīng)激性事件是解決成人1型糖尿病患者之間糖化血紅蛋白和體重指數(shù)健康差距的必要手段[17]。

②有研究者將186例肥胖老年患者按照是否有輕度抑郁癥狀分為有輕度抑郁癥狀（CES-D量表＞11)的老年肥胖患者組和無輕度抑郁癥狀（CES-D量表＜11)的老年肥胖患者組，比較兩組患者經(jīng)歷12周生活方式干預(yù)后在體重、健康情況、心情變化等方面的差異，發(fā)現(xiàn)改善生活方式可預(yù)防弱勢老年肥胖患者抑郁癥和改善糖尿病控制[18]。

③EGGLEFIELD等人觀察2012年NYS醫(yī)學(xué)補助計劃219,912例糖尿病患者（年齡18～75歲），發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重精神疾病的糖尿病患者比無精神疾病的糖尿病患者住院率更高(OR 1.25， 95%CI 1.17～1.33)；依從抗精神疾病藥物治療能減少糖尿病合并精神疾病患者的住院率(OR 0.64，95%CI 0.52～0.79)[3]。

④有研究人員使用明尼蘇達多相人格調(diào)查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,

MMPI）評估心理功能，67%的參加者完成MMPI和知識工具（年齡16.5±1.7歲，糖尿病病程6.03±4.60年，46%為男性，78%為白種人），48%母親和39%父親完成知識工具，具有大學(xué)學(xué)歷。校正人員變量（性別、年齡、糖尿病病程、胰島素使用方法、保險類型、種族）后發(fā)現(xiàn)，在1型糖尿病年輕患者中父母親的分?jǐn)?shù)越高，HbA1c越低，可見，改善父母親糖尿病知識和減輕1型糖尿病青年患者抑郁和焦慮可以改善血糖控制

[19]。

⑤SCHMITT等人根據(jù)隨診12月后CES-D 分?jǐn)?shù)＜16將182例有亞臨床抑郁癥狀（CES-D分?jǐn)?shù)≥16，CES-D平均分?jǐn)?shù)23±8）糖尿病患者（年齡46±13歲，56%為女性，62%為1型糖尿病患者，病程15±10年，95%使用胰島素，HbA1c 8.7%±1.7%）分為恢復(fù)組和未恢復(fù)組，比較兩組的自我護理、血糖控制、糖尿病疾病負(fù)擔(dān)、健康相關(guān)的生活質(zhì)量（身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量、精神健康相關(guān)的生活質(zhì)量）差異，本研究結(jié)果表明抑郁的康復(fù)對糖尿病控制、糖尿病疾病負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量有很好的影響[20]。

⑥PURI等人比較采用家庭心理咨詢干預(yù)的35例1型糖尿病患者（18例女性，平均年齡15.4歲，范圍在3.5～40歲，平均發(fā)病年齡7.1歲，范圍在1～31歲）在干預(yù)前（2012年）和干預(yù)后（2014年）的平均HbA1c變化，發(fā)現(xiàn)家庭心理醫(yī)生干預(yù)可以有效改善血糖控制，尤其是年輕兒童和青春前期1型糖尿病患者，可見，心理醫(yī)生參與1型糖尿病護理可能對改善1型糖尿病患者的血糖控制有效[21]。

⑦有研究表明，沒有參加團隊治療的患者可能有較多的家庭爭議事件或抑郁癥狀，而進一步的研究將證實參加團隊治療能否改善1型糖尿病的家庭爭議事件以及抑郁癥狀[22]。

糖尿病合并精神疾病未來的研究方向

①JAPIASS?等人使用簡易精神狀態(tài)檢查（the Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、成人功能性健康素養(yǎng)測試短版(the short version of the Test of Functional Health Literacy in Adults, s-TOFHLA) 、里約熱內(nèi)盧神經(jīng)認(rèn)知檢查(the Rio de Janeiro Neurocognitive Examination, ENCORJ)評估104例糖尿病患者（55例1型糖尿病，其中28例男性，平均年齡40±12.4歲，糖尿病平均病程20.8±10.9年；49例2型糖尿病患者，其中21例男性，平均年齡58±11.0歲，糖尿病平均病程16.7±9.3年）的注意力、記憶力、可能會影響治療依從性的行政職能，發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者神經(jīng)性能特別是關(guān)于健康的識字和算術(shù)技能優(yōu)于T2D患者，然而其具體機制不詳[23]。

②有研究人員在日常隨訪77例1型糖尿病患者（55%為女性，平均年齡15.1歲,平均糖尿病病病程6.9年）的過程中完成流行病學(xué)研究中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale, CES-D)、高危害的行為問題，平均使用4.8分鐘，研究結(jié)果提示如果注意調(diào)查問卷的長度和家庭愿意參加的前提，抑郁篩查在臨床上是可以接受的，但是抑郁篩查和隨訪的最佳時間仍需進一步的研究確定[24]。

③在一個橫斷面研究中，WOJTYNA等人使用貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI)評估2型糖尿病患者的抑郁癥狀，通過研究202例2型糖尿病患者（104例女性，98例男性，年齡55.38±7.93歲）的抑郁癥狀、疾病認(rèn)知、依從性與HbA1c的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的臨床項目應(yīng)該被描繪有關(guān)減少抑郁癥狀和增強患者有關(guān)個人對疾病和治療效果影響的意見[2]。

綜上所述，糖尿病合并精神心理疾病的發(fā)病率很高，糖尿病與精神心理疾病具有很大的相關(guān)性，糖尿病與精神疾病存在相互影響，通過干預(yù)可以提高糖尿病合并精神疾病患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后，但是仍有很多問題需進一步的研究去解決，希望我們在日后的臨床工作中多關(guān)注糖尿病患者的心理問題，以及在日后的課題中不斷完善糖尿病與精神心理疾病相關(guān)性研究。

1 Johnson MA, Campel L, Kennedy JW, et al. Implications of a Depression Screening Tool in a Rural Health Care Adult Diabetes Specialty Clinic. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A212.

2 Wojtyna E, Witkowsk A, Grzeszczak W, et al. Depression, Illness Perception, Compliance, and HbA1c Level in Patients with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A634.

3 Egglefield KL, Bove G, Coan LW, et al. Serious Mental Illness and Diabetes-related Hospitalizations among People with Diabetes in the NYS Medicaid Population. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A219.

4 Mcgill M, Meng Z, Molyneaux L, et al. A Greater Impact of Diabetes Complications on Depression in Immigrant Australian Chinese: A Hidden Comorbidity. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A634.

5 Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, et al. Anxiety Disorders in Adults with Type 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A217.

6 Hermanns N, Schmitt A, Haak T, et al. Different Associations of Depressive Subtypes with Glycemic Control. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A218.

7 Lynch EB, Karavalos K, Avery E, et al. Depressive Symptoms Decrease Medication Adherence and General Diet Adherence in African-American Adults with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A220.

8 Singh S, Sharma JK, Agrawal RP, et al. Morning Cortisol Level and Cognitive Abilities in People with Type 2 Diabetes Mellitus. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A630.

9 Denic H, Costacou T, Orchard TJ, et al. Depressive Symptoms Are Independently Associated with Sleep Disturbances in Adults with Long-Standing Type 1 Diabetes (T1D). American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A221.

10 Johnson ST, Sayah F, Mathe N, et al. Depressive Symptoms and Diabetes Distress Associated with Physical Inactivity and Poorer Dietary Practices in Adults with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A222.

11 Bruno A, Muscatello MR, Vieste GD, et al. Correlates of Alexithymia in Type 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A230.

12 Tsai KW, Koo M. Association between Diabetes and Depressive Symptoms in Postmenopausal Women: Findings from the 2009 Taiwan National Health Interview Survey. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A443.

13 Nielsen UH, Willaing I, Holt RIG. The Temporal Relationship between Diagnosis with Diabetes and Development of Depression: A Registry-based Analysis of the Working-Age Population in Denmark 1996-2010. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A431.

14 Kim SH, Han JY, Hong SB, et al. Diabetes-related Distress in Korean Patients with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A233.

15 Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, et al. The Surprisingly Low Prevalence of Depression in Adults with Type 1 Diabetes: A Problem of Misdiagnosis?. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A214.

16 Tay YKD, Khoo J. Utility of PAID5, BDI-II, and PHQ-9 for Measuring Depression in Patients with Type 2 Diabetes in a South East Asian Population. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A229.

17 Gholson G, Whittemore R, Grey M. Racial and Ethnic Differences in Stress and Health Outcomes in Adults withType 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A214.

18 Venditti EM, Marcus MD, Miller RG, et al. Weight and Well-Being Improves in Older Obese Adults with Mild Depressive Symptoms: Two-for-One Benefit of Group Lifestyle Intervention. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A219.

19 Muhamedagic CA, Zhang Y, Dvorak JD, et al. Impact of Type 1 Diabetes Knowledge, Depression, and Anxiety on Hemoglobin A1c in Young Adults. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A220.

20 Schmitt AJ, Reimer A, Kulzer B, et al. Recovery from Depressive Symptoms Is Associated with Improvements in Diabetes Self-Care, Glycaemic Control, Diabetes Distress, and Quality of Life: A Prospective Study. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A221.

21 Puri S, Virmani A. Counselling by In-House Psychologist Can Significantly Improve Glycemic Control: Crucial for the Resource Constrained?. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A229.

22 Majidi S, Shea JJ, Klingensmith GJ, et al. Differences in Depressive Symptoms and Family Conflict in Type 1 Diabetes Families Who Choose Shared Medical Appointment Visits vs. Standard Diabetes Care Visits. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A234-A235.

23 Japiassu LM, Brito GNO, Castro SH, et al. A Comparison of the Neurobehavioral Profile of Type 1 and Type 2 Diabetes Patients. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A231.

24 Majidi S, Klingensmith GJ, Raymond JK. A Model for Depression Screening in Type 1 Diabetes Clinic. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A233.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.07.010