農(nóng)蘭依，黃曉媚，陳 剛，黃 標(biāo)，彭丹丹，黃偉文，管小明，謝林碧，王 敏（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東省佛山528000）

臂叢神經(jīng)阻滯致心律失常1例分析體會(huì)

農(nóng)蘭依，黃曉媚，陳 剛，黃 標(biāo)，彭丹丹，黃偉文，管小明，謝林碧，王 敏（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東省佛山528000）

目的：分析本例患者臂叢肌間溝阻滯導(dǎo)致心律失常風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：回顧本例患者4次麻醉記錄。依據(jù)解剖及操作因素，分析病歷資料記錄中相關(guān)并發(fā)癥情況及術(shù)中處理。結(jié)果：傳統(tǒng)盲探尋找異感臂叢穿刺法，風(fēng)險(xiǎn)較大，易致神經(jīng)血管損傷及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：本例患者典型的神經(jīng)損傷癥狀。輔以新的無(wú)創(chuàng)定位技術(shù)行外周神經(jīng)阻滯，能有效降低神經(jīng)損傷。

臂叢肌間溝阻滯；神經(jīng)損傷；心律失常

1 資料與方法

1.1 一般資料：病患者男，李XX，80kg。因?yàn)樽笊媳?、前臂蒸汽燙傷行第4次手術(shù)治療。用傳統(tǒng)解剖定位法行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，行去痂植皮手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～3 h。盲探法肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯；入室心率92次／min，因左臂蒸汽燙傷術(shù)后多次植皮術(shù)行左側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，均采用普通的7號(hào)注射針頭穿刺，穿刺點(diǎn)均為前、中斜角肌肌間溝間隙與肩胛舌骨肌肌腱相交點(diǎn)上緣，向內(nèi)下方向進(jìn)針；穿刺針進(jìn)入肌間溝，繼續(xù)進(jìn)針引出異感并放射至肘關(guān)節(jié)以下為定位標(biāo)準(zhǔn)。穿刺順利，回抽無(wú)血液、空氣等，出現(xiàn)明顯異感后注入0.5%的羅哌卡因10mL，2%利多卡因10mL，麻醉阻滯完善后測(cè)平面，伴聲嘶、霍納氏綜合征?；颊咝穆噬?01次／分。手術(shù)開(kāi)始10min后，患者心率逐漸升至180次／分。

1.2 麻醉方法：術(shù)前30 min均常規(guī)肌肉注射咪唑安定0.1mg／kg，入手術(shù)室后首先建立靜脈通道。無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電（ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、呼吸（RR）、面罩吸氧。經(jīng)充分固定后均用0.375%羅哌卡因和1%利多卡因的混合液，回抽無(wú)血后注入首次量25 mL。4次穿刺由不同麻醉科醫(yī)師完成，均在臂叢肌間溝阻滯下行手術(shù)治療，選擇前、中斜角肌間行穿刺術(shù)，穿刺針為7號(hào)針頭，穿刺順利，明顯異感后 （患者有強(qiáng)烈過(guò)電感覺(jué)）反復(fù)回吸，無(wú)回血。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜，分別持續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者BP、HR、RR、SPO2，并觀察其變化。記錄血管、神經(jīng)損傷、寒戰(zhàn)、驚厥等局麻藥中毒反應(yīng)及血腫，止血帶反應(yīng)、呼吸困難等。

1.4 麻醉處理：第4次臂叢麻醉下植皮治療術(shù)中，術(shù)前心率101次／min，突發(fā)心律失常：竇性心率180次／min，BP130／95mmHg；予以靜注美托洛爾對(duì)癥處理后，術(shù)程平穩(wěn)，維持HR104～120次／分，BP100～90／65～55mmHg。術(shù)畢科室討論，患者前3次臂叢麻醉后，心率均有升高，可能伴有神經(jīng)損傷。結(jié)合心內(nèi)科會(huì)診：患者為竇性心動(dòng)過(guò)速，口服倍他洛克75～50mg／d，HR110次／min。神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療：靜滴或服用維生素C及B族、激素藥物，以促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)。麻醉后應(yīng)服用1～2周加強(qiáng)療效。麻醉后其穿刺部位進(jìn)行局部熱敷與理療，以便減輕水腫，促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咝穆史€(wěn)定至90～105次／min一周后出院。

1.5 臂叢解剖：臂叢由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的一部分組成。臂叢神經(jīng)從椎間孔穿出，組成上、中、下三個(gè)干。每個(gè)干在鎖骨中點(diǎn)上方，各分為前、后2股。上干和中干的前股合并成外側(cè)束；下干的前股自成內(nèi)側(cè)束；三個(gè)干的后股合成后束。這三個(gè)束分別位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方 （椎前筋膜向外下延展，包裹臂叢和血管，形成腋鞘）。五個(gè)神經(jīng)分支均走在前、中斜角肌間隙內(nèi)，并形成三干。三干從斜角肌間隙走出然后跨過(guò)第一肋。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙［1］，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平，約在鎖骨中點(diǎn)上方2cm處比較集中，位置也較淺。此處為臂叢神經(jīng)阻滯最佳應(yīng)激點(diǎn)［2］。但應(yīng)注意臂叢內(nèi)側(cè)有胸膜頂，內(nèi)下方有鎖骨下動(dòng)脈，切勿損傷。

2 討論

傳統(tǒng)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯以盲探尋找異感穿刺法，觸及神經(jīng)時(shí)所產(chǎn)生的放電感為主要標(biāo)志。傳統(tǒng)方法習(xí)慣于在操作過(guò)程中，反復(fù)穿刺尋找最強(qiáng)的異感，以求獲得最佳麻醉效果。穿刺異感越強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)干損傷越重，加之藥液注入后對(duì)神經(jīng)有壓迫作用，其后遺癥明顯。盲探式操作較易誤穿血管，可引起局麻藥的中毒反應(yīng)，并極有可能造成神經(jīng)內(nèi)給藥和神經(jīng)損傷［3］。本例患者神經(jīng)損傷的病史、癥狀、體征非常典型，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速伴霍納氏綜合征。

頸區(qū)毗鄰臂叢的神經(jīng)還有交感干，由于支配頭部的交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元在頸上神經(jīng)節(jié)頸交感干任何部位的阻斷，均可引起同側(cè)面部無(wú)汗、眼裂變窄、眼球內(nèi)陷和瞳孔縮小等征象，稱霍納氏綜合征（Horner＇ssyndrome）。心上神經(jīng)常與交感干其他心神經(jīng)或迷走神經(jīng)心支連結(jié)，或合并在一起下行［1］。迷走神經(jīng)損傷時(shí)，可以產(chǎn)生吞咽困難、聲音嘶啞、說(shuō)話不清、有鼻音等癥狀，還可以有心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn)。

盲探穿刺對(duì)操作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要求高，且患者個(gè)體之間存在差異；臂叢神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的各分支被結(jié)締組織所包繞形成分隔，這種結(jié)構(gòu)阻礙了藥物的擴(kuò)散。在臨床運(yùn)用中往往會(huì)出現(xiàn)阻滯不完善，止血帶耐受能力差，需加用靜脈輔助藥或加用其他方式神經(jīng)阻滯才能達(dá)到滿意的麻醉效果。普通7號(hào)針頭，斜面鋒利，快速刺向神經(jīng)時(shí)容易對(duì)神經(jīng)束形成切割損傷，當(dāng)異感出現(xiàn)時(shí)，患者的肌肉快速收束，牽拉神經(jīng)，加重?fù)p傷。遇到突破感后，減輕穿刺過(guò)程對(duì)神經(jīng)的損傷，不要再盲目進(jìn)針與反復(fù)穿刺，避免穿刺針損傷神經(jīng)與誤傷血管后血腫對(duì)神經(jīng)的壓迫。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法仍然采用盲探尋找異感穿刺法，異感穿刺法存在安全隱患，改進(jìn)穿刺工具和方法迫在眉睫。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的介入超聲技術(shù)，作為超聲應(yīng)用的新領(lǐng)域正逐漸被臨床所重視［4］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院采用神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯穿刺定位，有效地降低了損傷神經(jīng)的可能性，值得推廣。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］康華.臂叢神經(jīng)最佳應(yīng)激點(diǎn)－肌間溝入路臂叢神經(jīng)穿刺點(diǎn)定位［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，4（1）；37.

［3］薛富善.麻醉科特色診療技術(shù)［M］.M北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：53－61.

［4］曹文，郭瑞軍，張影迪，等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯 ［J］.中華超聲影像雜志，2006，15（12）：946－947.

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