張潞帆，崔艷蘭，劉納文（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；.天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津3009）

《傷寒論》痞證探析

張潞帆1，崔艷蘭1，劉納文2
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津300192）

研讀、分析《傷寒論》中與痞證相關(guān)條文，厘清痞證的病因病機(jī)、類證鑒別及辨證治療，并進(jìn)一步探究張仲景遣方用藥特點，以裨益臨床。

痞證；中焦；心下痞；心下痞類似證

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.07.09

《傷寒論》［1］原文中有關(guān)痞證的條文共計17條，其內(nèi)容涉及痞證的概念、病因病機(jī)、類證鑒別及辨證治療等。通過對這些條文的研讀、分析，筆者對痞證有了比較全面、深刻的認(rèn)識，為臨床辨證施治奠定了基礎(chǔ)。本文依據(jù)《傷寒論》原文將痞證的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)，不妥之處請指正。

1　何謂痞證

痞證是以患者自覺心下（胃脘部）滿悶不舒，堵塞脹滿，按之濡軟而不痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。因其病變部位主要在心下，故又稱心下痞，《傷寒論》多將其描述為“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而滿”。心下為脾胃所居地，故心下痞常兼見惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、納差、腸鳴、大便溏瀉等脾胃失和的癥狀。

2　痞證的病因病機(jī)

《傷寒論》第151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”闡釋了痞證的成因是傷寒誤下導(dǎo)致邪入中焦，氣機(jī)不利，壅滯于心下。文中所論“但氣痞耳”，強(qiáng)調(diào)了痞證的病機(jī)要點為中焦氣機(jī)痞塞不通；而原文158條“復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”進(jìn)一步明確指出了痞證不是有形實邪的結(jié)聚，即“非結(jié)熱”，而是無形氣機(jī)的壅滯，正如成無己《注解傷寒論》［2］所云：“氣澀不通，壅而為滿?！?/p>

痞通于“否”，首見于《周易·否卦》［3］，否卦為坤下乾上，陰陽相背而不相交，呈閉塞不通之象?！吨芤住ゅ鑲鳌吩唬骸胺裰巳?，不利君子貞，大往小來。則是天地不交而萬物不通也，上下不交而天下無邦也。”陰陽平秘則泰，陰陽相背則否，這是自然的規(guī)律，也是人體的規(guī)律。可見，痞乃上下不通，陰陽不交，閉塞不通之狀。眾所周知，中焦脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾升胃降，納化相因，燥濕相濟(jì)，則陰陽、水火、氣血正常輸布，當(dāng)中焦之氣虛弱或受邪氣干擾［4］，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，乃成痞塞不通之證。

3　痞證的鑒別診斷

3.1痞證和結(jié)胸證痞證和結(jié)胸證發(fā)病部位相近，癥狀上又多有脹滿不舒的表現(xiàn)，故應(yīng)詳加鑒別。原文149條指出：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藯l指出了痞證和結(jié)胸證區(qū)別，結(jié)胸證乃內(nèi)陷之邪和痰飲互結(jié)在胸腹所致，故表現(xiàn)為心下滿而硬痛；痞證是無形之邪內(nèi)陷心下，氣機(jī)痞塞而成，故表現(xiàn)為心下滿而不痛［5］。在治療方面：以大結(jié)胸湯為代表治療結(jié)胸證的方藥，多用大黃、芒硝等瀉下祛邪，藥力峻猛之品，以祛邪為首務(wù)；痞證則用半夏瀉心湯等方，祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施，意在恢復(fù)中焦氣化功能。另外，結(jié)胸證多病情危重，病勢較急，治療不當(dāng)預(yù)后較差；痞證相對病情較輕，病勢比較和緩，預(yù)后較好。

3.2痞證和心下痞類似證痞證和心下痞類似證都有心下痞的癥狀，但兩者致痞的病機(jī)不同，臨證亦應(yīng)詳加鑒別，具體內(nèi)容見本文心下痞類似證部分。

4　痞證辨治

痞證乃中焦氣機(jī)乖逆所致，多以脾虛為本，部分患者可兼有寒熱之邪或兼有痰濁。由于病邪性質(zhì)不一，脾胃虛弱程度不同及患者體質(zhì)存在差異，所以患者的臨床表現(xiàn)也不盡相同，臨證務(wù)必悉心鑒別，用藥才能準(zhǔn)確有效。

4.1大黃黃連瀉心湯證原文第164條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！标P(guān)脈以候中焦，浮脈通常主陽熱或主表證，今無表證而陽熱之脈見于關(guān)上，說明本證是無形邪熱壅聚中焦，影響中焦脾胃氣機(jī)而成痞。遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”之旨，方用大黃、黃芩、黃連以瀉中焦之熱。因本證為無形邪熱壅于中焦，未與有形之物相結(jié)而成實，故以麻沸湯漬大黃、黃芩、黃連，絞汁即飲［6-7］，意在取三黃寒涼之氣以清中焦無形之熱，如此巧妙用法，既清了中焦之郁熱，使邪祛正安，中焦氣機(jī)通暢，痞證得消，又不會因為三黃苦寒直下，損傷脾胃之陽氣。

4.2附子瀉心湯證原文第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！贝藯l心下痞證的突出特點是伴有惡寒汗出。以方測證，這里的惡寒汗出并非表證，而是腎陽虛，表陽不固，陽不攝陰，溫煦失司所致［8］。本條方證的病機(jī)為胃熱氣郁，衛(wèi)陽不固。治以附子瀉心湯瀉熱消痞，扶陽固表。方用大黃、黃連、黃芩清中焦無形之熱以消痞，附子辛溫，溫經(jīng)扶陽以固表，亦防三黃苦寒折中，本方三黃的煎法和大黃黃連瀉心湯相同，附子另煎取汁和三黃同用［7］，寒熱異氣，生熟異性，藥雖同行，但各司其職，瀉熱而不傷陽，溫陽而不助熱，補(bǔ)瀉兼施，使熱邪祛，表陽復(fù)，氣機(jī)得暢。

4.3半夏瀉心湯證原文第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！苯Y(jié)合《金匱要略》［9］“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，可知，半夏瀉心湯證的病機(jī)實質(zhì)為少陽誤下，損傷脾胃之氣，濕濁內(nèi)停，中焦?jié)駶崤c內(nèi)陷邪熱相互結(jié)聚，壅滯中焦，導(dǎo)致脾胃升降失常，胃氣不降，而見惡心、嘔逆；脾不升清，則見下利、腸鳴。半夏瀉心湯作為治療痞證的主方，其配伍亦別具特色，方中重用半夏旨在辛開散結(jié)，苦燥除濕，加干姜辛溫通達(dá)氣機(jī)，助半夏散結(jié)除痞，以降逆止嘔；黃芩、黃連苦寒沉降，以清中焦之熱，與干姜、半夏配伍，使其雖苦寒清熱，但無傷陽涼遏滯氣之弊；干姜之辛熱，半夏之溫燥，得黃芩、黃連之制，無助熱之患；人參、大棗、甘草補(bǔ)中焦之虛，亦防黃芩、黃連損傷中陽［10］。七味藥合用，相反相成，辛開苦降以順升降，寒溫同用以和陰陽，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)虛實，從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降功能，消痞除滿之效。

4.4生姜瀉心湯證原文第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！北咀C“心下痞硬”的同時兼見“干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”，其病機(jī)是脾胃虛弱運化無力，又受水邪的干擾，以致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利而為痞，胃熱氣逆則見“干噯食臭”，脾虛氣陷則見“雷鳴下利”。治以生姜瀉心湯，其方由半夏瀉心湯減少干姜用量，另加生姜四兩所組成。其組方原則和用意與半夏瀉心湯相似，但因本證脾虛食滯，兼有水飲內(nèi)停，故重用生姜以健胃降逆而消痞滿，且生姜配半夏可和胃降逆，宣散水飲［11］。

4.5甘草瀉心湯證《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！北咀C因反復(fù)誤下，損傷脾胃之氣，其脾胃氣虛的程度較半夏瀉心湯、生姜瀉心湯更為顯著，因此，心下痞滿的癥狀也更為明顯，并以下利日數(shù)十行，谷不化為突出表現(xiàn)［12］。治以甘草瀉心湯，該方由半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，方以炙甘草為君，甘溫補(bǔ)中，健脾和胃；人參、大棗助甘草溫補(bǔ)脾胃之力，意在調(diào)中益氣；半夏、干姜溫中散結(jié)消痞；黃芩、黃連清熱而堅下，合而使中州得復(fù)，結(jié)散邪去，則痞、利、干嘔諸癥可除。

4.6旋復(fù)代赭湯證《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噯氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之?！北咀C除心下痞硬外，另一突出癥狀為噯氣。究其病機(jī)為：傷寒經(jīng)發(fā)汗，或吐或下后，表證雖解，但脾胃之氣已傷，運化失司，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，而見心下痞硬；土虛而木乘，肝胃氣逆，而“噯氣不除”。治以旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。旋覆花質(zhì)輕辛散而上行，味咸又能下降，可以宣氣、降逆、化痰，是為君藥；代赭石質(zhì)重，有鎮(zhèn)肝降逆之能；生姜、半夏燥濕化痰，和胃降逆；人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣，扶正祛邪［13］。諸藥共奏鎮(zhèn)肝降逆，和胃化痰，調(diào)補(bǔ)脾胃之功，可使痞硬消，噯氣除。

5　心下痞類似證

人體是一個有機(jī)的整體，五臟六腑相互作用，緊密聯(lián)系。脾胃位居中焦，貫通上下，為人體氣機(jī)升降的樞紐，其正常升降有助于其他臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，而其他臟腑之氣的運行對脾胃的氣機(jī)亦有重要的影響［14］。因此，臨床中可以見另一類心下痞滿的病癥，其病機(jī)實質(zhì)是其他臟腑的病變影響了脾胃氣機(jī)，筆者將此歸屬為心下痞類似證，《傷寒論》中涉及的心下痞類似證，主要如下。

五苓散證［15］病機(jī)為膀胱氣化不利，水蓄下焦，水氣上逆，阻滯了中焦氣機(jī)，治以行氣化水法。

十棗湯證［16］病機(jī)是水飲停聚胸脅，使肺氣不暢，影響了胃氣和降，故有痞滿不舒的癥狀，需攻逐胸脅之水飲。

桂枝人參湯證［17］病機(jī)為表里同病，在里為脾陽虛，氣化失司，寒濕凝滯中焦而為痞，清陽不升而下利；在表為風(fēng)寒襲表，正邪相爭而發(fā)熱惡寒，宜溫中解表。

大柴胡湯證［18］病機(jī)為少陽實熱邪氣郁結(jié)膽腑，進(jìn)而導(dǎo)致心下氣機(jī)壅遏，而見痞滿之癥，須和解少陽，通下里實。

6　結(jié)語

《傷寒論》中有關(guān)痞證的原文雖然只有17條，但對痞證的病因病機(jī)、鑒別診斷、辨證治療等均有比較全面、精辟的論述，為后世的辨證論治提供了圭臬。中焦脾胃作為人體氣機(jī)升降之樞紐，其功能失調(diào)在痞證的形成中至關(guān)重要。深刻領(lǐng)悟張仲景遣方用藥的規(guī)律［19-20］，依據(jù)人體虛實寒熱的不同，忖度藥物寒熱溫涼，升降補(bǔ)瀉之差異，才能使人體上下貫通，陰陽調(diào)和，否極泰來。

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（本文編輯：張震之，滕曉東）

Analysisof epigastric fu llnesssyndrome from Treatiseon Febrile Diseases

ZHANG Lu-fan1，CUIYan-lan1，LIU Na-wen2
（1．Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China；2.TraditionalChineseMedicine Department，Tianjin First CenterHospital，Tianjin 300192，China）

Study，analysis of the article aboutepigastric fullness syndrome in Treatise on Febrile Diseases，to clarify the etiology and pathogenesis，similar syndrome differentiation and treatment，and to further explore the prescription characteristics of ZHANG Zhongjing，in order tobenefitclinicalapplication.

epigastric fullness syndrome；m iddle-jiao；epigastric oppression；epigastric fullnesssimilar syndrome

R222.2

A

1672-1519（2015）07-0417-03

張潞帆（1991-），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)研究工作。

劉納文，E-mail:nn1747@sina.com。

（2015-02-20）