吳 鐸，彭 濤，張之旭，宣瑞斌，曾 勝

(貴州省貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550025)

1 資料與方法

對于腎結(jié)石的治療，目前選用較多的方式為腎切開取石，但是具有創(chuàng)傷大，出血多等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) (PCNL)來進(jìn)行治療，效果顯著。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) (MPCNL)更是一種安全有效治療腎結(jié)石的方法，比傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) (PCNL)明顯的優(yōu)勢是更微創(chuàng)，出血更少。從2011年7月～2014年7月對85例腎結(jié)石患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，其中男性52例，女性33例，結(jié)石大小2～4cm。術(shù)中選用局部麻醉或全身麻醉，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管檢查并插入F5導(dǎo)管，將F5導(dǎo)管固定好后改為俯臥位，在B超引導(dǎo)下行患側(cè)腎臟穿刺，穿刺點(diǎn)的選擇區(qū)域?yàn)?1肋和12肋之間，或12肋下腋后線至肩胛線之間，穿刺的目標(biāo)腎盞為上、中盞，經(jīng)此通道入鏡后輸尿管硬鏡擺動(dòng)范圍最大，能直接進(jìn)入穿刺的腎盞，通過此通道既可以上盞的腎結(jié)石也可以處理中下盞、腎盂、輸尿管上段結(jié)石，并且尋找輸尿管也比較容易，具體的穿刺方法是在B超引導(dǎo)下選擇30°～60°角進(jìn)針，有積水流出說明穿刺成功，將引導(dǎo)的導(dǎo)絲經(jīng)過穿刺針置入集合系統(tǒng)，用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，由F8起至F16，擴(kuò)張到F16后，用F16筋膜擴(kuò)張器將F16的Peel－away塑料薄鞘帶入集合系統(tǒng)，建立經(jīng)皮腎通道。放入F8/9.8的輸尿管鏡，尋找腎盂輸尿管開口，找到結(jié)石后將Peelaway管置于結(jié)石的上方，從輸尿管鏡的操作孔放入鈥激光光纖，在灌注泵灌注下行鈥激光碎石，碎石通過鞘沖出或輸尿管鏡下鉗取出，結(jié)石碎石完畢后，取出F5的輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下在輸尿管內(nèi)放置F5的雙J管，上端在腎盂內(nèi)下端在膀胱內(nèi)，集合系統(tǒng)放入F14腎造瘺管，手術(shù)后3d復(fù)查腹部平片，如沒有明顯結(jié)石殘留，于術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管，雙J管留置2～4w后，通過膀胱鏡拔出，結(jié)石較大碎石時(shí)間超過90min或多發(fā)結(jié)石術(shù)后有結(jié)石殘留的，留置腎造瘺管兩周后經(jīng)原通道行二期碎石，如果通過原通道處理結(jié)石困難，可以另建立一通道，行雙通道取石。

2 結(jié)果

85例病例中一期清除結(jié)石無明顯殘石的63例，二期清除殘石16例，其中有3例行雙通道碎石術(shù)，有6例殘余結(jié)石，其中一例術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)等多學(xué)科搶救治療后痊愈，無大出血及死亡病例。

3 結(jié)論

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) (MPCNL)是一種安全有效治療腎結(jié)石的方法，明顯的優(yōu)勢是微創(chuàng)，出血少;手術(shù)成功的關(guān)鍵是通道的建立，在B超引導(dǎo)下穿刺可以避免周圍臟器損傷，有效地提高穿刺的成功率，減少腎臟損傷和出血的可能性;術(shù)前如果有尿路感染要選用敏感抗菌素治療72h以上，以及縮短手術(shù)時(shí)間，掌握灌注壓力與手術(shù)視野清晰之間的平衡時(shí)有效防止術(shù)后尿膿毒血癥的重要因素。

4 討論

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) (MPCNL)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，擴(kuò)張的通道在F18以下，減少了出血、尿外滲等并發(fā)癥，本組中沒有損傷胸膜、腸道及內(nèi)臟器官的病例，當(dāng)然開展MPCNL的醫(yī)師應(yīng)了解腎臟的解剖及周圍組織超聲特點(diǎn)，是確保穿刺成功的關(guān)鍵，有學(xué)者認(rèn)為B超探頭加穿刺架可以提高穿刺的成功率和準(zhǔn)確性。復(fù)雜結(jié)石的穿刺入路的選擇非常重要，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、部位以及腎盂腎盞及腎盂輸尿管交界處解剖結(jié)構(gòu)來選擇穿刺部位，建立通道時(shí)要使碎石范圍盡可能涵蓋所有結(jié)石部位，并能到達(dá)腎下盞和腎盂輸尿管處，這樣可以提高結(jié)石清除率和放入雙J管，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (MPCNL)采用F8/9.8輸尿管鏡取代經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)中F30－F33的腎鏡，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，使手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高。合并感染的結(jié)石，在碎石過程中，可能使釋放出的細(xì)菌內(nèi)、外毒素進(jìn)入血液引起感染癥狀，嚴(yán)重的可能會(huì)出現(xiàn)尿膿毒血癥?？s短手術(shù)時(shí)間，掌握灌注壓力與手術(shù)視野清晰之間的平衡是安全進(jìn)行MPCNL的重要措施。

［1］王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥分析 ［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(9):949－952.

［2］魏武，葛京平，馬宏青，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的相關(guān)因素［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，22(4):264－269.