周敏

(無錫市人民醫(yī)院新生兒科，江蘇無錫214023)

1例色素失禁癥合并化膿性腦膜炎患兒的護理

周敏

(無錫市人民醫(yī)院新生兒科，江蘇無錫214023)

報告1例色素失禁癥合并化膿性腦膜炎患兒的護理體會，主要包括:密切觀察病情變化，做好高熱護理，控制驚厥，積極降低顱內(nèi)壓，給予保護性隔離，采取暴露療法促進創(chuàng)面愈合，經(jīng)過積極有效的治療和護理，患兒好轉(zhuǎn)出院。

新生兒;色素失禁癥;化膿性腦膜炎;護理

色素失禁癥(IP)又名Bloch—Sulzberger綜合征，是一種累及多系統(tǒng)，以皮膚損害為主，伴有眼、骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常改變的較為罕見的x染色體連鎖遺傳性疾病?；颊咂つw基底層的黑色素細胞中的黑色素異常轉(zhuǎn)移至真皮層。常于新生兒期發(fā)病，偶見延至幼兒期乃至成人期就診者［1］。新生兒化膿性腦膜炎(neonatal purulent meningitis)系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般新生兒敗血癥中25%會并發(fā)新生兒化膿性腦膜炎，病原菌在新生兒不同于其他年齡，臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，故早期診斷困難［2］。我科2014年3月4日收治了1例由外院轉(zhuǎn)入的色素失禁癥合并化膿性腦膜炎患兒，經(jīng)過積極、有效的治療和護理，患兒于3月21日病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，12天，生后即發(fā)現(xiàn)軀干及四肢有紅斑、水皰，診斷“新生兒皮膚感染”于當?shù)蒯t(yī)院住院，使用“頭孢他啶、阿莫西林鈉克拉維酸鉀”抗感染治療，住院期間患兒皮疹反復(fù)成批出現(xiàn)。近2天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，嗜睡，進奶差，軀干及四肢紅斑、水皰加重，于急診轉(zhuǎn)入我院NICU住院治療。入院查體:體溫:39．1℃(R)，心率:165次/分，呼吸:52次/分，反應(yīng)差，刺激后哭聲少，前囟稍飽滿，四肢肌張力高，有陣發(fā)性雙目凝視、眨眼、撅嘴動作，軀干部、四肢可見紅斑、丘疹及部分水皰，呈線狀排列，部分結(jié)痂，有色素沉著，外周血白細胞計數(shù)為22．0×109/L，中性粒細胞為0．65，嗜酸性粒細胞0．3，CRP56mg/dl。測血糖3．5mmol/L，腦脊液檢查外觀渾濁，白細胞:3600 ×106/L，以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖含量降低。請皮膚科會診行下肢皮疹處皮膚活檢結(jié)果回報示:表皮內(nèi)見多房性含大量嗜酸性粒細胞水皰，真皮層毛細血管周圍亦可見嗜酸性粒細胞及少量淋巴組織浸潤。該患兒母親剛出生時也存在與患兒相似癥狀，于出生2月后漸自愈，患兒診斷為“色素失禁癥合并化膿性腦膜炎”。入院后遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉止痙，3min后緩解，心電及血氧飽和度監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧，哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，甘露醇脫水降顱壓，地塞米松抑制炎癥因子、減輕腦水腫，人免疫球蛋白支持，補液維持水電解質(zhì)平衡。護理上采取暴露療法，保護了皮膚創(chuàng)面，鋅氧油、莫匹羅星軟膏混合外用皮疹處，創(chuàng)面采用無菌生理鹽水清潔后外用碘伏、阿米卡星噴劑。創(chuàng)面分泌物及血培養(yǎng):均為金黃色葡萄球菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果予萬古霉素抗感染治療?；純后w溫4d后恢復(fù)正常，反應(yīng)好，哭聲漸多，進奶好，軀干部、四肢原有皮疹一周后結(jié)痂，可見色素沉著，入院14d后新出現(xiàn)的皮疹未出現(xiàn)繼發(fā)感染，通過積極的治療和護理，患兒21d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化。該患兒入院時有抽搐癥狀，表現(xiàn)為雙眼凝視，有眨眼、撅嘴動作，立即予苯巴比妥鈉粉針加生理鹽水稀釋后35mg靜推，3min后癥狀緩解?；純涸谌朐旱?天又出現(xiàn)上述抽搐癥狀，按醫(yī)囑及時給予苯巴比妥鈉應(yīng)用后能緩解。護士在反復(fù)應(yīng)用苯巴比妥鈉的過程中應(yīng)注意計算其總量，避免過量。用藥后應(yīng)密切觀察，以驚厥停止、患兒安靜入睡、呼吸心率平穩(wěn)、掌指彎曲有一定張力為度，防止用藥過量抑制呼吸、循環(huán)。各項護理操作盡量集中在鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮作用時進行，并減少聲光刺激［3］。發(fā)生抽搐時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢、吸氧，及時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。病程中需密切觀察患兒意識、瞳孔的變化。有無腦性尖叫、進行性顱骨縫增寬等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。觀察有無抽搐以及肌張力變化。每日評估頭圍、前囟、骨縫及眼球活動，及早發(fā)現(xiàn)有無腦積水。保持患兒安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。若患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸不規(guī)則，血氧飽和度下降等，應(yīng)做好氣管插管準備。

2.2 皮膚護理。

(1)保護性隔離。嚴格執(zhí)行探視制度，進入病房工作人員須戴口罩、帽子，穿隔離衣。進行各項操作前均需洗手，戴無菌手套，嚴格無菌操作。將患兒置于單間病室內(nèi)，病室溫度控制在24～26℃，濕度55%～65%，病室每日用循環(huán)風紫外線消毒機消毒三次，每次1h。病室桌面、地面每日使用含氯消毒劑擦拭2次。接觸患兒的各項物品均需進行嚴格的消毒滅菌，患兒使用的物品需做到專人專用，如聽診器、血壓計、體溫表等。暖箱每日使用含氯消毒液擦拭，水箱每日浸泡消毒一次。患兒所用的布類物品均應(yīng)經(jīng)過嚴格消毒滅菌后方可使用。

(2)該患兒入院時存在Ⅰ期皮損，全身大面積皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，部分皮膚出現(xiàn)水皰，為防止皮膚與床單粘連而致皮膚撕脫及增加感染機會，采取暴露療法，暴露期間將患兒置于暖箱中，體溫正常后調(diào)節(jié)箱溫至30℃。使用消毒布類巾單墊于患兒床墊上，如有污染及時更換。

(3)該疾病出生時即有皮膚改變，少數(shù)在出生后一周左右起病，皮膚損害分3期，Ⅰ期為紅斑水皰期，可見紅斑、丘疹和水皰，可見呈線狀排列的清澈大皰，見于四肢，成批出現(xiàn)，每批持續(xù)數(shù)天或數(shù)月，隨后演變成為疣狀皮疹。Ⅱ期為疣狀增生期，可見疣狀皮疹呈線性排列于手和足背，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，隨后出現(xiàn)色素沉著。Ⅲ期為色素沉著期，可見藍灰色或大理石色素沉著，呈線條狀或漩渦狀分布，不沿皮紋或神經(jīng)分布，消退后不留瘢痕，或僅有淡脫色斑［4］。3期皮損表現(xiàn)可交替出現(xiàn)［4］。在護理中要密切觀察皮疹分期，隨時通知醫(yī)生，根據(jù)不同的皮疹特點及時準確地調(diào)整藥物。該患兒入院時軀干部、四肢可見紅斑、丘疹及部分水皰，呈線狀排列，部分結(jié)痂，有色素沉著，正常皮膚處每日使用一次性消毒濕紙巾擦拭二次，保持皮膚皺褶處的清潔。皮疹處外涂鋅氧油混合莫匹羅星軟膏，每6h一次，無破損的皰疹先使用0．5%碘伏外涂，待干30s后再外涂莫匹羅星軟膏，厚度約1mm，范圍超過皮損處1cm，每天3～4次。護理時盡量保持皰疹的完整性，避免破損增加感染機會。對于破損的皰疹，用藥前應(yīng)先清潔皮膚:用無菌生理鹽水將皮損上的痂皮和以前涂用的藥物清除，以促進新藥物的吸收。沖洗后用無菌紗布吸干，動作要輕柔，避免損傷皮膚［5］。清潔后外涂0．5%碘伏，30s待干后再外噴阿米卡星噴劑，每6h一次。皮疹結(jié)痂時注意保護痂面，各種操作輕柔，避免人為因素造成痂皮撕脫引起皮膚損傷。經(jīng)過上述的皮膚護理后，該患兒1周后大部分原有水皰結(jié)痂，皮疹大部分消退，入院14d后又有新的皮疹出現(xiàn)，出院時新出現(xiàn)的皮疹未發(fā)生繼發(fā)感染。

(4)每2h為患兒更換體位一次，防止局部皮膚及組織受壓過久，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。皮膚破損嚴重處應(yīng)用消毒紗布墊高，防止局部受壓，保持血運良好［6］。靜脈穿刺時避開皮損部位，盡量減小膠布固定范圍，使用低敏膠布降低對皮膚的刺激。為患兒修剪指甲，戴嬰兒手套，避免患兒抓破水皰或正常皮膚，增加感染的幾率。

2.3 高熱的護理。該患兒入院時體溫達到39．1℃(R)，予頭部冷敷，暫時關(guān)閉暖箱，打開箱門散熱，每30min監(jiān)測體溫一次，1h后患兒體溫下降至38．3℃(R)，予打開暖箱，調(diào)節(jié)箱溫至28．0℃，2h后體溫恢復(fù)正常。入院第二天患兒體溫又上升至38．6℃，予調(diào)節(jié)箱溫后恢復(fù)正常。經(jīng)過積極的抗感染治療及物理降溫，3d后患兒體溫恢復(fù)正常，箱溫維持在30℃。體溫恢復(fù)至正常后每4 h給患兒測體溫1次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并做好記錄。

2.4 營養(yǎng)支持。由于疾病原因患兒進奶差，采取鼻胃管喂養(yǎng)，3h鼻飼牛奶一次，每次60mL，每次鼻飼奶前確認胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼奶后向胃管內(nèi)注入適量溫開水，鼻飼后床頭抬高15°～30°，減少胃食管反流。5d后經(jīng)口試喂奶順利，拔除胃管，由口進食。遵醫(yī)囑予靜脈輸入丙種球蛋白、補液等支持治療，保證水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)供給。

2.5 心理護理。護士應(yīng)耐心地向家長進行心理疏導(dǎo)，講解本病的相關(guān)知識及護理措施和預(yù)后等，家屬在患兒住院期間如提出任何的疑問，護士應(yīng)耐心地解答，及時將積極的信息反饋給家屬，并適時地指導(dǎo)出院后的家庭護理，減輕家屬的心理負擔，有利于患兒出院后能得到延續(xù)的全面護理。

2.6 出院指導(dǎo)。該病預(yù)后取決于是否并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部異常、指甲發(fā)育不良、脫發(fā)等，因此患兒出院后的隨訪工作尤為重要，要讓家屬明白、重視［7］。出院時應(yīng)向家屬做好詳細的疾病相關(guān)知識以及出院后的家庭護理的宣教，著重向家屬介紹皮膚護理的相關(guān)注意事項，喂養(yǎng)方面等，并予現(xiàn)場示范講解。向家屬交待定期門診隨訪眼睛及進行神經(jīng)行為評分等，詳細講解藥物的作用和副作用、不良反應(yīng)，詳細告訴家長此病需要一個長期的過程。

3 小結(jié)

新生兒色素失禁癥需做好長期隨訪，由于患兒皮疹反復(fù)出現(xiàn)，需加強皮膚護理，防止繼發(fā)感染。新生兒化膿性腦膜炎病死率高，臨床表現(xiàn)多不典型，經(jīng)過一系列的治療和護理，患兒恢復(fù)良好，住院期間未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。出院后仍應(yīng)注意觀察患兒有無發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥，及早發(fā)現(xiàn)有無智能障礙等，以便及時進行干預(yù)。

［1］胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2320．

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學(xué)［M］．4版．北京:人民出版社，2011:347．

［3］樊小燕，程曉英，朱海虹．42例新生兒化膿性腦膜炎的護理［J］．醫(yī)藥前沿，2013，(11):282．

［4］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學(xué)［M］4版．北京:人民出版社，2011:871．

［5］馬蕾．1例早期新生兒色素失禁癥的護理［J］．護理研究，2012，10(2):575．

［6］胡靜，湯超美．循證護理在新生兒色素失禁癥伴感染中的應(yīng)用［J］．海南醫(yī)學(xué)，2011，22(3):156．

［7］駱媚芬，王亞珍，謝玉才．1例新生兒色素失禁癥的護理［J］．護理研究，2010，7(24):1784．

R473．72

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1002-2376(2015)01-0137-03

2014-10-16