趙軍，高寶柱，霍小君，華偉

病例報告

氣管隆突巨大腫瘤冷凍切除術麻醉處理一例

趙軍，高寶柱Δ，霍小君，華偉

氣管腫瘤；支氣管鏡檢查；麻醉，靜脈；氣管隆突巨大腫瘤；冷凍切除術；全憑靜脈麻醉

1 病例報告

患者 男，71歲。主因間斷咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重半個月，于2014年4月4日入院?；颊?0余年前無明顯誘因間斷反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，伴或不伴發(fā)熱，入院前半個月再發(fā)咳嗽、咳痰，呈黃色，黏稠不易咳出，咳嗽后喘息癥狀加重，休息后稍緩解。結核病史38年，已治愈。查體：體溫36.4℃，血壓160/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率74次/min；氣管居中，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，可聞及明顯干鳴音，腹軟，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。血氧分壓［p（O2）］67.9 mmHg。部分活化凝血活酶時間24.5 s。細胞角蛋白片段4.69 μg/L，C反應蛋白19.10 mg/L，余未見異常。胸部X線示慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺散在炎性病變及雙側胸腔少量積液。胸部強化CT示氣管隆突腫物，約3.2 cm×2.2 cm，左主支氣管阻塞約95%，右主支氣管阻塞約80%，見圖1，建議氣管鏡活檢。診斷為氣管隆突腫物、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、陳舊性肺結核。入院后哮喘發(fā)作4～5 次/d，因缺氧繼發(fā)暈厥1～2次，對癥處理后緩解。麻醉處理：術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，面罩吸氧6 L/min入室，心電監(jiān)護示血氧飽和度（SpO2）0.94，血壓174/105 mmHg，心率83次/min，呼吸22次/min。靜脈滴注咪達唑侖1 mg鎮(zhèn)靜、甲潑尼松龍200 mg，氨茶堿250 mg預防氣道應激反應。間斷給予1%丁卡因咽喉表面麻醉。插管前經(jīng)靜脈分次給予舒芬太尼40 g，瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h）、丙泊酚0.7～2 mg/（kg·h）泵注。術者試行經(jīng)鼻纖支鏡檢查，結果與CT相同，病理回報為氣管鱗癌，行腫瘤冷凍切除術。置入內(nèi)徑8 mm的螺紋氣管導管，行同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸氣時間1.4 s，5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）壓力支持，此時氣道峰壓（Pmax）達35 cmH2O，插管過程順利，循環(huán)穩(wěn)定。術者應用冰凍探針將右主支氣管內(nèi)的腫瘤組織完全切除，氣道峰壓降至22 cmH2O。后行左主支氣管腫瘤切除。術中冷凍針需反復進出呼吸回路，漏氣明顯，需及時充氣并嚴密監(jiān)測SpO2及呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］。手術切除前后雙側主支氣管及隆突的氣管鏡情況，見圖2。術畢生命體征穩(wěn)定，p（CO2）38 cmH2O，Pmax降至22 cmH2O。血氣分析各項指標正常，患者術后即刻清醒，自主呼吸良好，氣管導管耐受良好，可進行溝通，轉入麻醉后監(jiān)測治療室。術后30 min時氣管內(nèi)有血性分泌物，即刻吸出，由于SpO2降至0.88，逐行纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管創(chuàng)面滲血。在監(jiān)護下麻醉管理，行創(chuàng)面止血術。過程順利，術畢轉入ICU觀察治療。鑒于術中切除腫瘤范圍較大，易滲血，術后持續(xù)給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，抑制嗆咳誘發(fā)的出血。術后第2天拔除氣管導管，轉入普通病房。隨診無麻醉相關并發(fā)癥，1周后出院。

2 討論

氣管內(nèi)腫瘤阻塞呼吸道后可伴嚴重呼吸困難，確保足夠通氣量是麻醉處理關鍵。目前對氣管內(nèi)腫瘤多采用表面麻醉或全身麻醉下控制呼吸，對嚴重梗阻患者可采用體外循環(huán)下實施手術，但創(chuàng)傷大，醫(yī)療費用高［1］。本例隆突腫瘤位于氣管主干與雙側主支氣管交界，左、右主支氣管分別阻塞95% 與80%，在誘導插管過程中易發(fā)生劇烈嗆咳、哮喘與窒息，因近端雙側主干嚴重梗阻，氣管插管不能解決通氣不足；同時，一旦術中大量出血，無法用雙腔支氣管插管進行遠端的肺保護，造成嚴重誤吸，處理不當可構成生命威脅。本病例中，腫瘤切除前維持患者術前最佳體位即平臥、頭高30°，鎮(zhèn)痛完善、適度鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸，插管前行局麻藥霧化吸入，纖支鏡下少量多次注入1%丁卡因表面麻醉并輔以小量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。在建立有效人工氣道后，保留適度意識狀態(tài)十分必要，一旦出現(xiàn)氣道痙攣、塌陷或出血，患者尚具備一定自主呼吸調(diào)控及配合能力，為搶救治療贏得時間。術中采用SIMV對本例患者為適宜通氣模式［2］?？紤]術前主要以右肺維持通氣，梗阻相對較輕，手術難度相對較小，因此提議先行解除右側阻塞。本病例麻醉順利，右側氣道梗阻解除后氣道壓即降至22 cmH2O。對于氣管隆突部位腫瘤導致嚴重氣道阻塞患者，完善的鎮(zhèn)痛與適度鎮(zhèn)靜行清醒氣管插管、保留自主呼吸、SIMV通氣模式是一較為安全的麻醉方法，顯著降低醫(yī)療費用，值得推薦。

（圖1～2見插頁）

［1］Torre W，Tamura A，Rabago G，et al.Can the opportunity of cardiopulmonary bypass be useful in complex general thoracic surgery problems？A report of nine cases［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2012，53（3）:381-386.

［2］Han L，Wang Y，Gan Y，et al.Effects of adaptive support ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation on peripheral circulation and blood gas markers of COPD patients with respiratory failure［J］.Cell Biochem Biophys，2014，70（1）:481-484.

（2014-07-31收稿 2014-08-29修回）

（本文編輯 李國琪）

R614.24

D DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.033

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科、天津市人工細胞重點實驗室（郵編300170）

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