劉　旭(綜述)，史冬泉，蔣　青(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病診治中心，南京210008)

關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

劉旭(綜述)，史冬泉，蔣青※(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病診治中心，南京210008)

摘要：靜脈血栓栓塞癥是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，它會顯著降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)的預(yù)期效果。目前預(yù)防方法主要有藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防。這兩者預(yù)防血栓的效果確切，已被許多研究所證實，且研究表明兩者聯(lián)合作用具有更好的預(yù)防效果。該文擬對靜脈血栓栓塞癥各種預(yù)防方法的進(jìn)展及各自的優(yōu)勢與缺陷進(jìn)行綜述，并試圖通過患者血栓危險因素的分層介紹如何選擇個體化、最優(yōu)化的血栓預(yù)防策略。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；關(guān)節(jié)置換；血栓預(yù)防

關(guān)節(jié)置換可以使患者的生存質(zhì)量得到極大的提高[1-2]。但是手術(shù)后的并發(fā)癥又使該手術(shù)不能完全達(dá)到其預(yù)期效果。其中較為嚴(yán)重的就是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)[3]，它包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)。DVT本身的風(fēng)險有限，但是一旦血液凝塊從靜脈壁上破碎、脫落，它就會隨著血流移動，有可能會停留在肺部，引起急性肺栓塞，它是擇期骨科手術(shù)術(shù)后首要的死亡原因[4]。有報道，如未經(jīng)有效的藥物預(yù)防，DVT和PTE在骨科大手術(shù)后的發(fā)生率分別高達(dá)41%～85%和1.5%～10%[5]。因此，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的形成進(jìn)行預(yù)防顯得格外重要?，F(xiàn)擬對目前血栓預(yù)防的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1藥物預(yù)防法

血栓的形成是多種因子共同參與的級聯(lián)反應(yīng)。目前藥物作用的位點(diǎn)主要集中在凝血酶、凝血因子Ⅹa、維生素K和血小板，通過干擾這些因子的作用從而抑制血栓的發(fā)生。

1.1預(yù)防藥物

1.1.1低分子肝素低分子肝素是20世紀(jì)80年代初期研究出的一種新型抗凝藥物，它是由普通肝素酶解或化學(xué)降解而成，常見的種類有依諾肝素鈉、那曲肝素鈣。它的作用機(jī)制是：①抑制凝血酶；②抑制凝血活性因子Ⅹa；③抑制血小板聚集，降低暫時性血小板凝塊轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯匝“謇w維蛋白凝塊的發(fā)生率；④改變血液流變性質(zhì)，降低血液黏度，維持血液正常流動。其常用于外科人工膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生。它的出血并發(fā)癥雖少[6]，但也要引起重視，曾經(jīng)就有接受伊諾肝素治療后出現(xiàn)延遲硬膜下血腫的病例。因此對于不同類型的患者要選擇最低最合適的劑量[7]，不能忽略繼發(fā)性出血的危險[8]。

1.1.2直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑是一組不需要輔助因子參與而直接抑制凝血活性的多肽，一般由數(shù)十個氨基酸組成，根據(jù)與凝血酶結(jié)合方式的不同可將直接凝血酶抑制劑分為二價和單價。它的優(yōu)勢在于：①對凝血功能的監(jiān)測要求不高；②直接凝血酶抑制劑不但滅活游離的凝血酶，還可滅活與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，抑制血栓生長的作用比肝素明顯；③它不與血小板因子4結(jié)合，在栓子附近仍然有良好的抗凝作用，不會引起血小板減少；④抗凝作用與維生素K無關(guān)，且不受食物的影響，藥物之間相互影響小。常用的藥物有水蛭素、比伐盧定、稀美加群、加比達(dá)群等。與伊諾肝素相比，加比達(dá)群在降低病死率、有癥狀肺栓塞發(fā)生率、有癥狀DVT發(fā)生率方面有相近的作用，而在大出血、肝功能損害、急性冠狀動脈綜合征方面兩者差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，加比達(dá)群所致的術(shù)后傷口滲出較多，在對加比達(dá)群的全面評估之前，伊諾肝素是預(yù)防VTE更好的選擇[9]。

1.1.3直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班是一種新型口服的直接Ⅹa因子抑制劑。與傳統(tǒng)抗凝藥相比,利伐沙班的優(yōu)勢非常明顯，它是一種療效確切、不需要連續(xù)監(jiān)測、耐受性良好[10]、使用方便、成本較低[11]的新型抗凝藥物。作用機(jī)制：利伐沙班是直接、高度選擇性和競爭性的Ⅹa因子抑制劑,而 Ⅹa因子參與凝血酶原到凝血酶的催化，所以Ⅹa 因子抑制劑可以抑制凝血酶的生成，繼而阻礙纖維蛋白的形成，從而在內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)干擾凝血級聯(lián)反應(yīng)，最終抑制血栓的形成和擴(kuò)大。利伐沙班與磺達(dá)肝素鈉(間接Ⅹa因子抑制劑)的本質(zhì)區(qū)別在于不需要抗凝血酶的參與,可直接拮抗游離和結(jié)合的Ⅹa因子。Russell和Huo[12]認(rèn)為，阿哌沙班和利伐沙班在預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)和全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)術(shù)后DVT形成方面的作用要強(qiáng)于伊諾肝素，且與伊諾肝素在PTE發(fā)生率、病死率、術(shù)后出血并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Jameson等[13]則認(rèn)為，相比于低分子肝素鈣，利伐沙班在預(yù)防VTE方面，可以更有效地降低靜脈血栓的形成，但是有更高的出血并發(fā)癥發(fā)生率。Neumann等[14]認(rèn)為，高劑量的Ⅹa抑制劑才會導(dǎo)致更多的出血并發(fā)癥，但是如果采用低劑量，則不但可以有效地降低靜脈血栓發(fā)生率，還不會增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率。對于身體虛弱的老年人，低分子肝素鈣相比利伐沙班更安全[15]。

1.1.4間接Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝素是一個化學(xué)合成的全新戊聚糖化合物。其作用機(jī)制為：選擇性與抗凝血酶Ⅲ上的戊聚糖結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，使抗凝血酶Ⅲ的構(gòu)象發(fā)生不可逆改變，增強(qiáng)了對Ⅹa因子的滅活，從而在內(nèi)源性和外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)處干擾凝血級聯(lián)反應(yīng)。Ⅹa因子抑制劑阻礙了凝血酶的形成，繼而阻礙了纖維蛋白的形成以及Ⅴ、Ⅷ因子和蛋白C的激活，最終抑制血栓的形成。Hosaka等[16]認(rèn)為，磺達(dá)肝素和伊諾肝素在降低日本人TKA術(shù)后VTE的發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是磺達(dá)肝素造成的出血并發(fā)癥發(fā)生率高于伊諾肝素，而伊諾肝素相對于磺達(dá)肝素則更容易造成丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高。Li等[17]認(rèn)為磺達(dá)肝素相比于伊諾肝素，可以降低術(shù)后VTE的發(fā)生率，會增加出血的風(fēng)險，而兩者對于骨科大手術(shù)后的病死率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且尚未觀察到磺達(dá)肝素導(dǎo)致的大出血的發(fā)生[18]。Hannon和Lamont[19]報道了一個77歲的女性患者，行THA術(shù)后3周發(fā)生患側(cè)下肢巨大血腫，進(jìn)而發(fā)生骨筋膜室綜合征。相關(guān)文獻(xiàn)肯定了磺達(dá)肝素的作用，但同時也一致認(rèn)為，磺達(dá)肝素較伊諾肝素而言，增加了出血并發(fā)癥，但是否會發(fā)生大出血進(jìn)而影響術(shù)后病死率尚需進(jìn)一步探討。

1.1.5華法林其作用機(jī)制是抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。對血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也需有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時間亦較長。作為最早應(yīng)用的抗血栓藥，華法林的效用是公認(rèn)的。但它也有一些缺點(diǎn)：①患者每日均需服藥；②必須每日監(jiān)測以獲得目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，從而確定最合適的劑量；③和幾種藥物都會產(chǎn)生相互作用；④對于飲食的改變非常敏感[20]。

1.1.6阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物，主要用于防治動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，對VTE有無預(yù)防作用一直存在著爭議。最新版及既往各版美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南均不推薦單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防VTE，這是基于動靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制和主要成分之間的差異：①動靜脈血栓形成機(jī)制之間的差異。動脈血栓的主要啟動因素是動脈血管壁結(jié)構(gòu)損傷；而靜脈血栓形成的始發(fā)因素以血液中某些因子變化為主，即血液呈高凝狀態(tài)。②動靜脈血栓成分之間的差異。靜脈血栓主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞組成，呈現(xiàn)出紅色血栓的特征，動脈血栓主要由血小板構(gòu)成，伴極少量纖維蛋白或紅細(xì)胞，呈現(xiàn)出白色血栓特征。但在TKA中，如果以PTE作為血栓事件觀察的終點(diǎn)，那么血小板的效用和其他抗凝藥并無區(qū)別[21]。

1.2預(yù)防時間國際標(biāo)準(zhǔn)的血栓預(yù)防時間為35 d，但是在抗凝的同時會產(chǎn)生出血等并發(fā)癥。因此，近年來對于這一時限所產(chǎn)生的爭議越來越多。原因在于，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)膝髖置換術(shù)圍術(shù)期的處理發(fā)生了很多質(zhì)的變化。以前患者術(shù)后臥床3 d，然后拄拐進(jìn)行適量的運(yùn)動，而現(xiàn)在，患者術(shù)后數(shù)小時即可運(yùn)動，日?；顒又袥]有特殊的限制，且住院時間僅有2～4 d，這些都得益于多模式的鎮(zhèn)痛技術(shù)和術(shù)前術(shù)后患者的宣教。Jφrgensen[22]觀察了行快速康復(fù)THA和TKA手術(shù)的患者，他們的住院時間≤5 d，血栓預(yù)防僅在住院期間進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者靜脈血栓形成和有癥狀血栓形成的發(fā)生率很低。新加坡研究者[23]認(rèn)為對于低危的亞洲人群來說，TKA術(shù)后進(jìn)行化學(xué)預(yù)防的時間不需要超過7 d即可發(fā)揮有效作用。而且亞洲人THA術(shù)后DVT和PTE的發(fā)生率并不高[24]，因此對于快速康復(fù)關(guān)節(jié)置換患者[25]是否需要藥物進(jìn)行血栓預(yù)防，需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

2機(jī)械預(yù)防法

關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患者需臥床一段時間，肌肉泵的工作達(dá)不到正常的水平，下肢的血流脈動性將受到影響。瓣膜處的瘀滯血液得不到及時更新，內(nèi)膜細(xì)胞缺氧，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)膜細(xì)胞及血細(xì)胞死亡，當(dāng)血流的脈動性重新建立起來時，具有活性的白細(xì)胞、血小板經(jīng)過瓣膜處就會促進(jìn)血栓的發(fā)生[26]。而機(jī)械預(yù)防法是通過機(jī)械壓力或電刺激激發(fā)肌肉使其運(yùn)動，從而顯著提高患者血流動力學(xué)的狀態(tài)，代替肌肉泵的作用，維持血流脈動性，從而降低血栓的發(fā)生率。觀察術(shù)后早期運(yùn)動的患者，發(fā)現(xiàn)他們的血漿D-二聚體一直處在較低水平[27-28]。支持者認(rèn)為藥物預(yù)防有出血和血腫形成的風(fēng)險，而且與感染關(guān)系密切，而機(jī)械裝置出現(xiàn)這些風(fēng)險的概率則較低，且目前的機(jī)械裝置便攜輕巧，使用簡單，依從性好，主要有移動加壓裝置、足底泵、肌肉電刺激裝置等。移動加壓裝置在降低VTE方面和低分子肝素鈣差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是它能夠顯著降低大出血的發(fā)生率[29-31]。肌肉電刺激可顯著提高患者的靜脈峰值流速、平均靜脈流速、靜脈血流量等指標(biāo)，降低血栓的發(fā)生率[32]。

3聯(lián)合預(yù)防法

相關(guān)文獻(xiàn)都有對機(jī)械預(yù)防法和藥物預(yù)防法的研究，分別論證了它們各自在預(yù)防血栓方面的積極作用。一部分人質(zhì)疑藥物預(yù)防的出血并發(fā)癥[33]，一部分質(zhì)疑機(jī)械預(yù)防的效果和依從性[34]。那么如果兩種方法聯(lián)合起來，是否更有利于血栓的預(yù)防。Cao等[35]認(rèn)為，動靜脈搏動系統(tǒng)和低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用可以更有效地預(yù)防血栓。關(guān)于機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防方面的研究目前仍然較少，研究者應(yīng)予以關(guān)注。

4多模式綜合預(yù)防法

在關(guān)節(jié)置換過程中，血栓形成的危險因素很多，如D-二聚體增高、高危的基因變異、靜脈疾病、手術(shù)用時、術(shù)中失血量等。每例患者有各自的危險因素綜合而成的危險度。如果不同危險度的患者全部采用單一的預(yù)防措施，勢必造成有的低?；颊哳A(yù)防過度，產(chǎn)生不必要的不良反應(yīng)。因此,不能對于關(guān)節(jié)置換的患者都施行單一的血栓預(yù)防，要進(jìn)行個體化預(yù)防。Kulshrestha和Kumar[36]通過年齡、吸煙史、血栓病史、血栓家族史、近期有無大出血、臥床時間、近期運(yùn)動量、其他基礎(chǔ)疾病等賦予患者對應(yīng)的分值，從而確定他們的血栓發(fā)生危險度評分，進(jìn)而根據(jù)評分選擇最匹配的血栓預(yù)防方法。美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會也意識到了分層的重要意義，它采用PTE風(fēng)險和出血風(fēng)險這兩個觀察終點(diǎn)進(jìn)行組合分層，一共分為4個層次，各自都有對應(yīng)的預(yù)防措施。因此把患者分為不同危險度的區(qū)組，分別給予特定的預(yù)防方法[37]，使血栓預(yù)防的效果顯著提高。Vulcano等[38]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出多模式綜合預(yù)防的概念，從圍術(shù)期的各個方面進(jìn)行有利于血栓預(yù)防的操作：術(shù)前血栓形成危險度分層，采用自體輸血，應(yīng)用局部麻醉，術(shù)后早期鍛煉，機(jī)械裝置和藥物的聯(lián)合應(yīng)用，低危患者使用阿司匹林等。綜合預(yù)防法顯著降低了患者血栓的發(fā)生率，且避免了過度預(yù)防，將是今后血栓預(yù)防的主要趨勢。

5小結(jié)

關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血栓預(yù)防的方法是多元化的。不同的方法各自有其利弊，藥物預(yù)防回避不了它與出血相關(guān)的風(fēng)險，機(jī)械預(yù)防法有效性的證據(jù)還不是非常充分，兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果仍需進(jìn)一步探討。然而有一點(diǎn)是肯定的，那就是患者是多樣化的個體組成的，相互之間的區(qū)別是客觀存在的，選擇方法不能“一刀切”，應(yīng)根據(jù)患者自身的身體狀況、病史、家族史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)難易程度、失血量等綜合考慮，兼顧到圍術(shù)期的各個方面，制訂相對個體化的預(yù)防方案，才會使預(yù)防VTE的效果最優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)

[1]Carr AJ,Robertsson O,Graves S,etal.Knee replacement[J].Lancet,2012,379(9823):1331-1340.

[2]Pivec R,Johnson AJ,Mears SC,etal.Hip arthroplasty[J].Lancet,2012,380(9855):1768-1777.

[3]Fender D,Harper WM,Thompson JR,etal.Mortality and fatal pulmonary embolism after primary total hip replacement.Results from a regional hip register[J].J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):896-899.

[4]No authors listed.NIH Consensus Statement on total knee replacement[J].NIH Consens State Sci Statements,2003,20(1):1-34.

[5]Falck-Ytter Y,Francis CW,Johanson NA,etal.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e278-325S.

[6]Zou Y,Tian S,Wang Y,etal.Administering aspirin,rivaroxa-ban and low-molecular-weight heparin to prevent deep venous thrombosis after total knee arthroplasty[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(7):660-664.

[7]Sain M,Kovacic V,Radic J,etal.What are the lowest doses of low molecular weight heparin for effective and safe hemo-dialysis in different subgroups of patients?[J].Ther Apher Dial,2014,18(2):208-209.

[8]Willard RN,Muniz AE,Chuidian F.Delayed subdural hematoma after receiving enoxaparin for prevention of thromboembolic events from high-risk surgery[J].Am J Emerg Med,2012,30(6):1017.e1015-1018.

[9]No authors listed.Dabigatran:new drug.Continue to use heparin,a better-known option[J].Prescrire Int,2009,18(101):97-99.

[10]Fuji T,Nakamura M,Takeuchi M.Darexaban for the prevention of venous thromboembolism in Asian patients undergoing orthopedic surgery:results from 2 randomized,placebo-controlled,double-blind studies[J].Clin Appl Thromb Hemost,2014,20(2):199-

211.

[11]Kwong LM.Cost-effectiveness of rivaroxaban after total hip or total knee arthroplasty[J].Am J Manag Care,2011,17(1 Suppl):S22-26.

[12]Russell RD,Huo MH.Apixaban and rivaroxaban decrease deep venous thrombosis but not other complications after total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1477-1481.

[13]Jameson SS,Rymaszewska M,Hui AC,etal.Wound com- plications following rivaroxaban administration:a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thrombo-prophylaxis in lower limb arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(17):1554-1558.

[14]Neumann I,Rada G,Claro JC,etal.Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Intern Med,2012,156(10):710-719.

[15]No authors listed.Rivaroxaban:new drug.After hip or knee replacement surgery:LMWH is safer[J].Prescrire Int,2009,18(102):151-153.

[16]Hosaka K,Saito S,Ishii T,etal.Safety of fondaparinux versus enoxaparin after TKA in Japanese patients[J].Orthopedics,2013,36(4):e428-433.

[17]李虎，王健，肖軍，等.比較磺達(dá)癸鈉與依諾肝索預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈栓塞癥療效與安全性的Meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,33(3):370-375.

[18]Altintas F,Ulucay C,Ugutmen E,etal.Long-term use of fondaparinux in major orthopedic surgery[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2012,23(3):168-172.

[19]Hannon MG,Lamont JG.Compartment syndrome due to massive leg hematoma after primary total hip arthroplasty:a previously unreported complication of fondaparinux[J].J Arthroplasty,2012,27(7):1414.e1419-1414.e1411.

[20]Mueller JA,Patel T,Halawa A,etal.Warfarin dosing and body mass index[J].Ann Pharmacother,2014,48(5):584-588.

[21]Sheth NP,Lieberman JR,Della Valle CJ.DVT prophylaxis in total joint reconstruction[J].Orthop Clin North Am,2010,41(2):273-280.

[22]Jφrgensen CC,Jacobsen MK,Soeballe K,etal.Thromboprophylaxis only during hospitalisation in fast-track hip and knee arthroplasty,a prospective cohort study[J].BMJ Open,2013,3(12):e003965.

[23]Low MH,Yeo SJ,Chin PL,etal.A Singapore perspective on the use of a short course of chemothromboprophylaxis in patients who underwent total knee arthroplasty[J].Singapore Med J,2013,54(10):560-563.

[24]Kang BJ,Lee YK,Kim HJ,etal.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are uncommon in East Asian patients after total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(12):3423-3428.

[25]Kehlet H,Thienpont E.Fast-track knee arthroplasty--status and future challenges[J].Knee,2013,20 Suppl 1:S29-33.

[26]Malone PC,Agutter PS.The aetiology of deep venous thrombosis[J].QJM,2006,99(9):581-593.

[27]Chandrasekaran S,Ariaretnam SK,Tsung J,etal.Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis[J].ANZ J Surg,2009,79(7/8):526-529.

[28]Nakao S,Takata S,Uemura H,etal.Early ambulation after total knee arthroplasty prevents patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis from developing postoperative higher levels of D-dimer[J].J Med Invest,2010,57(1/2):146-151.

[29]Hardwick ME,Pulido PA,Colwell CW,Jr.A mobile compression device compared with low-molecular-weight heparin for prevention of venous thromboembolism in total hip arthroplasty[J].Orthop Nurs,2011,30(5):312-316.

[30]Ben-Galim P,Steinberg EL,Rosenblatt Y,etal.A miniature and mobile intermittent pneumatic compression device for the prevention of deep-vein thrombosis after joint replacement[J].Acta Orthop Scand,2004,75(5):584-587.

[31]Colwell CW Jr,Froimson MI,Mont MA,etal.Thrombosis prevention after total hip arthroplasty:a prospective,randomized trial comparing a mobile compression device with low-molecular-weight heparin[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(3):527-535.

[32]Broderick BJ,Breathnach O,Condon F,etal.Haemodynamic performance of neuromuscular electrical stimulation(NMES) during recovery from total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res,2013,8:3.

[33]Zywiel MG,Johnson AJ,Mont MA.DVT prophylaxis:better living through chemistry:opposes[J].Orthopedics,2010,33(9):643.

[34]Pellegrini VD.DVT prophylaxis:better living through chemistry:affirms[J].Orthopedics,2010,33(9):642.

[35]曹娟，王金玲，張環(huán)，等.動靜脈脈沖系統(tǒng)與低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2010,24(5):538-540.

[36]Kulshrestha V,Kumar S.DVT prophylaxis after TKA:routine anticoagulation vs risk screening approach-a randomized study[J].J Arthroplasty,2013,28(10):1868-1873.

[37]Lachiewicz PF.Comparison of ACCP and AAOS guidelines for VTE prophylaxis after total hip and total knee arthroplasty[J].Orthopedics,2009,32(12 Suppl):74-78.

[38]Vulcano E,Gesell M,Esposito A,etal.Aspirin for elective hip and knee arthroplasty:a multimodal thromboprophylaxis protocol[J].Int Orthop,2012,36(10):1995-2002.

Prophylaxis of Thromboembolism after ArthroplastyLIUXu,SHIDong-quan,JIANGQing.(BoneandJointDiseaseCenter,DrumTowerClinicalMedicineCollegeAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008,China)

Abstract:Thromboembolism,a common complication after arthroplasty,can markedly weaken the efficacy of arthroplasty.At present,the preventive methods consist mainly of chemoprophylaxis and mechanical devices,which are demonstrated by many studies to have exact thromboembolism prophylaxis effect and the effect of the combination of the two methods is greater than a single application.Here is to make a review of the advantages,disadvantages and progress of all the preventive methods and to introduce how to select individualized and optimized prevention?strategy by risk stratification.

Key words:Venous thromboembolism; Arthroplasty; Thromboprophylaxis

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-01-17編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.035

中圖分類號：R619.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3166-03